Alkohol und Methotrexat – Was raten Sie? Speichern

Was sind Ihre Regeln für Methotrexat und Alkoholkonsum? Wie wäre es mit gelegentlichem, sozialem oder gelegentlichem Alkoholkonsum? Wenn ein alkoholisches Getränk in Ordnung ist, was ist mit 2, 3 oder sechs während der Einnahme von MTX? Viele Rheumatologen haben Alkohol- und Methotrexatrichtlinien ausgearbeitet, um Patienten zu schützen und das mit der gleichzeitigen Verabreichung dieser potenziellen Hepatotoxine verbundene Risiko zu verringern.

Ich habe viele Rheumatologen auf mehreren Kontinenten zu ihren „Richtlinien“ und Anweisungen an Patienten in Bezug auf MTX und Alkohol befragt. Die Antworten werden nur durch ihre Gewissheit und Tapferkeit vereint. Die Anweisungen sind jedoch vielfältig und reichen von der Mäßigkeit „Lippen, die Alkohol berühren, dürfen niemals Methotrexat berühren“ über „nur 4 Getränke pro Jahr (und nicht am selben Tag)“ bis hin zu „nur nicht am selben Tag“ und „Keine Sorge, solange Sie kein Alkoholiker sind … Sie haben nicht Recht“? Dennoch, Die Warnung vor Alkoholvermeidung ist weit verbreitet, enthält jedoch leider keine Beweise, um das Diktum zu stützen.

Was mich verwirrt hat, ist, dass die meisten meiner Kollegen in den USA abolitionistische Regeln gegen Alkohol haben, aber nicht so für meine Kollegen in Frankreich, Großbritannien und Kanada. Wissen sie etwas, was ich nicht weiß? Ist Bier, Wein und Scotch in diesen Regionen sicherer oder milder? Sicherlich gibt es keine Hinweise darauf, dass MTX in den USA besser verträglich oder außerhalb der USA gefährlicher ist. Dreißig Jahre Üben, Beobachten und Forschen haben mich dazu gebracht, meine eigenen Ansichten zu entspannen. Die Beweise sind unten zusammengestellt.

Die kardiovaskulären Vorteile von Alkohol (und Rotwein) sind seit langem anerkannt. Außerdem hat die Forschung in den letzten fünf Jahren gezeigt, dass Alkohol entzündungshemmend ist und bei Tieren und Menschen das Risiko für rheumatoide Arthritis verringert oder die Krankheitsaktivität verringert (Zitationsquelle http://buff.ly/1OQqhw9). Lu und Kollegen vom Brigham and Women’s Hospital BRASS Registry untersuchten 662 RA-Patienten mit Fragebögen zu Rauchen und Alkoholkonsum (Zitierquelle http://buff.ly/1O2NAS6). Nach vierjähriger Nachbeobachtung war das Rauchen mit mehr Aktivität verbunden, insbesondere bei seropositiven Patienten. Alkoholkonsum von 5,1-10,0 g / Tag war mit einer signifikanten Abnahme des MHAQ (p = 0,02) verbunden, insbesondere bei HLA-SE-positiver RA als bei HLA-SE-negativer RA. In einer früheren Zusammenfassung zum gleichen Thema zeigte das BRASS-Register, dass 38% der Patienten mehr Alkohol konsumierten als von ACR empfohlen (> 2 Getränke / Monat; der mittlere Konsum betrug 8 Getränke / Monat) und dass es keinen Unterschied zwischen Trinkern und Abstinenzlern bei erhöhten LFTs oder angepassten ALT-, AST-Spiegeln gab und schließlich Alkoholtrinker weniger Schmerzen und bessere HAQ-Werte hatten.

Formale Richtlinien zu diesem häufigen Problem sind nicht leicht zu identifizieren. Viele verweisen auf das Originalpapier von Kremer, Alarcon et al. zu den empfohlenen Richtlinien für die Verwendung von MTX. Doch nur wenige können sich an die Einzelheiten erinnern. (Zitat Quelle http://buff.ly/1kDuk2g)

Um Ihr Gedächtnis aufzufrischen, wurde dieses Papier in einer Zeit geschrieben, in der wir noch das Ausmaß der Hepatotoxizität und den potenziellen Bedarf an Leberbiopsien bei Patienten definierten, die chronisches, orales, niedrig dosiertes MTX erhielten. Was damals bekannt war, war, dass Patienten mit MTX-bedingter klinisch schwerer Lebererkrankung (CSLD) oder Zirrhose meist bei Psoriasis-Patienten (mehr als RA) und bei Patienten mit signifikanter vorbestehender Lebererkrankung (insbesondere alkoholischer Lebererkrankung) beobachtet wurden. Leichte bis mittelschwere Erhöhungen der Leberenzyme waren ein häufiges Ärgernis, für das Überwachungsrichtlinien vorgeschlagen wurden. Eine solche Transaminitis war jedoch nicht mit seltenem oder sozialem Alkoholkonsum verbunden. Einige der relevanten Zitate der Autoren dieses Papiers, die Ihre Ansichten beeinflussen können, umfassen:

• Eine Leberbiopsie vor der Behandlung sollte nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen in der Vergangenheit übermäßiger Alkoholkonsum, anhaltend abnormale AST-Ausgangswerte oder chronische Hepatitis B- oder C-Infektion aufgetreten sind
• Patienten, die mit der Behandlung mit MTX beginnen, müssen zustimmen, auf Alkoholkonsum zu verzichten. Ausnahmen können gelegentlich gemacht werden, aber regelmäßiger Alkoholkonsum darf nicht auftreten, da es keine Daten über die Menge an Alkohol gibt, die mit MTX sicher konsumiert werden kann, und wir glauben daher, dass ein sehr konservativer Ansatz angemessen ist.
• Patienten sollten über die möglichen Risikofaktoren für klinisch schwere Lebererkrankungen, einschließlich Alkoholkonsum, kumulative Dosis und Alter, sowie die projizierte Häufigkeit von Lebererkrankungen auf der Grundlage der aktuellen Literatur beraten werden.

Der Packungsbeilage (PI) für Methotrexat (Rheumatrex) fehlt ebenfalls die Spezifität zu diesem Thema. Es gibt klare Kontraindikationen für die Anwendung von MTX mit einer signifikanten vorbestehenden Lebererkrankung. Aber Alkoholkonsum ist nur ein Problem mit einer Geschichte von Alkoholüberschuss. Beachten Sie, dass der PI keine Beweise dafür liefert, dass gelegentlicher oder intermittierender Alkoholkonsum mit einem höheren Risiko für Hepatotoxizität bei der Einnahme von MTX verbunden ist. Unter dem Abschnitt „Kontraindikationen“ heißt es:

• Patienten mit Psoriasis oder rheumatoider Arthritis mit Alkoholismus, alkoholischer Lebererkrankung oder anderer chronischer Lebererkrankung sollten kein Methotrexat erhalten.
• In Studien an Psoriasis-Patienten schien die Hepatotoxizität eine Funktion der kumulativen Gesamtdosis zu sein und schien durch Alkoholismus, Fettleibigkeit, Diabetes und fortgeschrittenes Alter verstärkt zu werden. Eine genaue Inzidenzrate wurde nicht bestimmt; Die Progressionsrate und Reversibilität von Läsionen ist nicht bekannt. Bei bereits bestehenden Leberschäden oder eingeschränkter Leberfunktion ist besondere Vorsicht geboten.
• Das Potenzial für eine erhöhte Hepatotoxizität bei gleichzeitiger Anwendung von Methotrexat mit anderen hepatotoxischen Wirkstoffen wurde nicht untersucht. In solchen Fällen wurde jedoch über Hepatotoxizität berichtet. Daher sollten Patienten, die gleichzeitig mit Methotrexat und anderen potentiellen Hepatotoxinen (z., Azathioprin, Retinoide, Sulfasalazin) sollte engmaschig auf ein mögliches erhöhtes Risiko für Hepatotoxizität überwacht werden.

Der Abschnitt „Patientenanweisungen“ des Produktetiketts unterscheidet sich dadurch, dass er expliziter über Alkohol und sagt:

• Nehmen Sie MTX nicht ein, wenn Sie Alkohol trinken oder Leberprobleme durch Alkoholmissbrauch haben oder wenn Sie eine chronische Lebererkrankung haben.
• Trinken Sie keinen Alkohol. Alkoholische Getränke, einschließlich Bier und Wein, können einige der Nebenwirkungen von Methotrexat (RHEUMATREX®) verstärken, einschließlich der Möglichkeit von Leberschäden.

Es gab mehrere Umfragen, die zeigten, dass die Mehrheit der (RA–) Patienten auf einige Risiken im Zusammenhang mit Alkoholkonsum während der MTX-Behandlung aufmerksam gemacht wurde – einigen wurde gesagt, dass Alkohol begrenzt und anderen gesagt werden sollte, dass er vermieden werden sollte.

Die British Society of Rheumatology hat Richtlinien für die Verwendung von DMARD (veröffentlicht in Rheumatology 2008), die besagen, dass „jeder Patient, der im Verdacht steht, Alkohol zu missbrauchen, normalerweise für eine Methotrexattherapie ungeeignet ist“. Dermatologen können Patienten, die Methotrexat erhalten, erlauben, weiterhin kleine Mengen Alkohol (4-6 Einheiten / Woche) einzunehmen. Rheumatologen sollten den Patienten, die Methotrexat erhalten, raten, ihren Alkoholkonsum innerhalb der nationalen Empfehlungen (definiert als innerhalb von 4-8 Einheiten / Woche) zu begrenzen. (Zitat Quelle: http://buff.ly/1kxPBKZ)

Gleichzeitig mit der Veröffentlichung der BSR-Richtlinien ergab eine Umfrage unter 200 britischen Patienten zu MTX, dass sich fast 70% der Patienten daran erinnerten, Alkoholratschläge von ihrem Arzt erhalten zu haben. Während 39% vor der Einnahme von Methotrexat-Patienten keinen Alkohol tranken, tranken 64,3% der mit Methotrexat behandelten Patienten während der DMARD weiterhin Alkohol. Trotz der Verwendung Alkohol während der Behandlung mit MTX (oder Leflunomid) ergaben sich keine Muster, die darauf hindeuteten, dass der Alkoholkonsum die ALT-Spiegel beeinflusste. (Zitat Quelle: http://buff.ly/1SBPbxn)

Daher empfehlen die aktuellen BSR-Richtlinien, dass Patienten ihren Alkoholkonsum auf die nationalen Empfehlungen des Vereinigten Königreichs beschränken sollten, die nicht mehr als zwei bis drei Einheiten Alkohol pro Tag für Frauen und drei bis vier Einheiten für Männer mit mindestens zwei oder drei alkoholfreie Tage pro Woche (1 Einheit = 8 g Alkohol).

Die Europäische Liga gegen Rheuma hat empfohlen, Methotrexat bei Patienten mit Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte zu vermeiden, legt jedoch keine Einschränkungen des Alkoholkonsums bei Patienten fest, die Methotrexat erhalten.

Das American College of Rheumatology hat Richtlinien zur Überwachung von DMARDs veröffentlicht und erwähnt, dass Alkohol bei Methotrexat vermieden werden sollte. Die aktuellen Informationen der ACR-Website zu MTX besagen: „Methotrexat sollte nicht eingenommen werden, wenn die Nieren- oder Leberfunktion nicht normal ist. Alkohol erhöht das Risiko für Leberschäden während der Einnahme von Methotrexat erheblich, daher sollte Alkohol während der Einnahme dieses Medikaments vermieden werden „.

Einige Patienten ignorieren möglicherweise strenge Ratschläge zur Begrenzung oder Vermeidung von Alkohol oder versuchen, Medikamente zu meiden, die ihren Alkoholkonsum einschränken könnten, was ihnen wiederum den Zugang zu wirksamen Medikamenten verweigern könnte (1). Ein ausgewogener Managementansatz muss auf jeden Patienten zugeschnitten sein.

Price und Kollegen überprüften MTX und Alkohol in 2010 und gaben die folgenden Empfehlungen ab (Zitierquelle http://buff.ly/1QLfgvI ):

1. Der Beginn von Methotrexat erfordert eine gute Anamnese, in der nach früheren oder bestehenden Leberproblemen gefragt wird;
2. Bei Patienten, die mit Methotrexat beginnen, sollte ihnen mitgeteilt werden, dass die Beweise für den Alkoholkonsum begrenzt sind. In Ermangelung einer vorbestehenden Lebererkrankung sollten die Patienten darüber informiert werden, dass eine 3% ige Chance auf eine schwere Lebererkrankung besteht, wenn sie mehr als 100 g Alkohol pro Woche trinken (ungefähr 10-12 Gläser / Woche); auch dass die Einnahme von Alkohol die sicherste Option ist;
3. Alle Patienten sollten während der Behandlung mit Methotrexat; und
4. Verwenden Sie die niedrigste Dosis Methotrexat, um die Krankheitsaktivität zu kontrollieren.

Ich stimme diesen Empfehlungen zu und verwende sie in der täglichen Praxis, aber diese definieren auch nur die Extreme, wann man keinen Alkohol konsumiert. Es ist ein Kinderspiel, Alkohol, MTX, Leflunomid und eine Vielzahl anderer Hepatotoxine bei Patienten mit bekannter Lebererkrankung, CSLD oder Zirrhose zu verbieten. Was ist schwer und debattierbar sind die drakonischen vs liberalen Praktiken auf gelegentlichen Alkoholkonsum, wenn MTX nehmen. Also, für was es sich lohnt:

Meine Richtlinien zu Methotrexat & Alkohol (basierend auf Daten, Beobachtungen und dem, was ich den Patienten tatsächlich gesagt habe)

• Kein Alkohol ist erlaubt, wenn Sie Psoriasis, Psoriasis-Arthritis oder klinisch inaktive Hepatitis C oder Hepatitis B haben (ich würde wahrscheinlich MTX in den letzten 2 Beispielen nicht verwenden);
• RA-Patienten: Seltener oder sozialer Alkoholkonsum ist erlaubt, solange Alkohol nicht jeden Tag der Woche konsumiert wird – was bedeutet „Alkohol sollte nicht Teil Ihrer täglichen Routine sein, während Sie auf MTX sind“;
• Alle Patienten werden daran erinnert, dass kein Alkohol immer sicherer ist als Alkohol (ich glaube, das gleiche gilt für Milchshakes) und dass es alternative Medikamente geben kann, bei denen Alkoholkonsum nicht in Frage kommt.