Veröffentlicht in der März-Ausgabe 2009 von Today’s Hospitalist
Behavioral Health Hospitalist David Frenz, MD, medizinischer Direktor für Suchtmedizin für die Gesundheitssystem in St. Paul, Minn., Felder viele Fragen von Akutpflegekollegen, wie man akute oder chronische Schmerzen bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen behandelt.
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Eine häufige Frage ist die Behandlung von Schmerzen bei Patienten, die eine Erhaltungstherapie mit Methadon oder Buprenorphin erhalten. Es stellt sich heraus, dass Ärzte mit diesen Medikamenten eine sehr begrenzte Komfortzone haben — und viele Missverständnisse.
Diese Verwirrung ist verständlich, betont Dr. Frenz angesichts der dichten Vorschriften für den klinischen Einsatz dieser Medikamente. Ein Teil der Verwirrung ist darauf zurückzuführen, dass unterschiedliche Regeln regeln, wo und wie Methadon und Buprenorphin von wem verwendet werden dürfen. Ein weiteres Problem: Da sublinguales Buprenorphin (Suboxon oder Subutex) ein neueres Mittel ist, haben Ärzte nur begrenzte klinische Erfahrungen damit.
Während sowohl Methadon als auch Buprenorphin starke Analgetika und wirksame Mittel zur Behandlung der Opioidabhängigkeit sind, raten einige Experten davon ab, beide Medikamente gleichzeitig für beide Zwecke zu verwenden. Das trägt zur Verwirrung bei: Was sollten Ärzte für Patienten mit einem Opioid-Erhaltungsmittel tun, um Schmerzen zu lindern?
Verabreichung von Methadon
Wenn es um die Verabreichung von Methadon geht, machen sich Ärzte Sorgen, in das heiße Wasser zu gelangen. „Viele Krankenhausärzte haben Angst, Methadon zu verwenden, weil sie denken, dass sie nicht lizenziert sind, aber das ist nicht der Fall“, sagt Dr. Frenz. „Jeder zugelassene verschreibende Arzt kann Methadon zur Behandlung des akuten Opioid-Entzugssyndroms verwenden, sofern er einige relativ einfache Bundesrichtlinien befolgt.“
Diese Richtlinien bilden die sogenannte „72-Stunden-Regel“, die besagt, dass Methadon einem Patienten bis zu drei Tage lang verabreicht (aber nicht zur unbeaufsichtigten Anwendung abgegeben oder verschrieben) werden darf. „Die Absicht“, erklärt Dr. Frenz, „ist es, Leiden zu lindern, während eine angemessene Übertragung der Versorgung erfolgt.“
Hospitalist Michael Miller, MD, medizinischer Direktor des NewStart Alkohol / Drogen-Behandlungsprogramms am Meriter Hospital in Madison, Wis., weist darauf hin, dass die Regel nur gilt, wenn die Opioidabhängigkeit der primäre klinische Schwerpunkt ist, z. B. wenn ein Patient verschreibungspflichtige Schmerztabletten oder Heroin abzieht.
Die Regel kommt nicht zum Tragen, wenn methadonbehandelte Patienten aus anderen Gründen ins Krankenhaus eingeliefert werden. Unter diesen Umständen können Krankenhausärzte das Methadon eines Patienten auf unbestimmte Zeit fortsetzen, ohne gegen das Gesetz zu verstoßen. „Sie können diese Patienten behandeln, während sie dort sind, aber Sie können ihnen kein Methadon auf dem Weg aus der Tür geben“, sagt Dr. Miller. „Alle ambulanten Verschreibungen von Methadon gegen Sucht müssen von einer staatlich zugelassenen Methadonklinik durchgeführt werden.“
Solange Patienten aus einem anderen medizinischen oder psychiatrischen Grund als der Drogenabhängigkeit aufgenommen werden, „sind Sie in Ordnung, ihr Methadon fortzusetzen, weil Sie keinen Versuch unternehmen, ihre Opioidkonsumstörung zu bewältigen“, betont Dr. Frenz. „Es ist genau wie die Einnahme von Augentropfen bei Glaukom.“
Methadon-Erhaltungsdosierung
Die Methadondosierung ist jedoch weniger einfach. Beide Drs. Frenz und Miller schlagen vor, die Behandlungsgeschichte der Patienten mit ihrer Klinik zu bestätigen. Glauben Sie nicht den Selbstberichten der Patienten über die Höhe ihrer Erhaltungsdosis.
„Einige Patienten, die Methadon auf einer Dosis von 100 mg pro Tag erhalten, könnten Ihnen sagen, dass es 150 mg sind, nur um zu sehen, ob sie Sie dazu bringen können, für mehr zu schreiben“, sagt Dr. Frenz. „Hospitalists wäre sehr klug, rufen Patienten Methadon-Klinik und überprüfen Sie Ihre Dosierung Geschichte.“ Ein weiterer wichtiger Grund, die Methadonklinik anzurufen, ist herauszufinden, wann die Patienten ihre letzte Erhaltungsdosis erhalten haben. Ansonsten, Dr. Miller sagt, es ist sicher, neu aufgenommenen Patienten am ersten Tag nur 30 mg Methadon als Anfangsdosis zu verabreichen.
Wenn der Patient drei Tage mit Erhaltungsdosen versäumt hat, würde seine Klinik den Patienten mit 50% dieser Dosis behandeln „und sie dann wieder aufbauen.“ Wenn der Patient eine Woche lang nicht in der Klinik war, kann die Anfangsdosis im Krankenhaus 25% der regulären Dosis betragen.
„Sie starten sie nicht in der Dosis neu, in der sie waren, weil ihre Toleranz gesunken ist“, sagt Dr. Miller. Patienten, die nur einen Tag verpasst haben, können ihre reguläre Dosis erhalten.
Add-On-Opioid
Die Behandlung akuter Schmerzsyndrome bei methadonbehandelten Patienten ähnelt der Diabetesbehandlung
„Methadon oder Buprenorphin ist das Äquivalent von Basalinsulin“, erklärt Dr. Frenz. „Die Patienten brauchen das Medikament, um sich stabil zu fühlen und normal zu funktionieren. Sie benötigen auch ein zusätzliches Opioid „Bolusinsulin analog „, um die akuten Schmerzen im Zusammenhang mit Verletzungen oder Operationen zu behandeln.“
Krankenhausärzte sollten die reguläre Methadondosis nur zur Aufrechterhaltung verabreichen und ein weiteres Opioid hinzufügen, das „idealerweise in Kombination mit NSAIDs und Paracetamol verwendet wird, um den gesamten Opioidbedarf zu senken „, und zwar in ausreichend hohen Dosen, um die Schmerzen zu kontrollieren.
Dr. Frenz stellt fest, dass Opioid-tolerante Patienten im Vergleich zu Opioid-naiven Patienten höhere Dosen eines ergänzenden Opioids benötigen. „Da die Dosen erheblich sein können, sollten Krankenhausärzte und Chirurgen in Betracht ziehen, sich mit jemandem zu beraten, der mit dem Opioid-Management vertraut ist“, sagt er. „In unserem Gesundheitssystem werden diese Konsultationen von den Palliativ- und suchtmedizinischen Diensten durchgeführt.“
Solange die Dosen sorgfältig titriert und die Patienten überwacht werden, müssen sich Ärzte keine Sorgen machen, dass Patienten einem höheren Risiko für Atemwegs- oder Zentralnervensystemdepression ausgesetzt sind. Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Sucht oder Abhängigkeit die depressiven Wirkungen der Medikamente schnell tolerieren können, wenn höhere Dosen zur Schmerzkontrolle verwendet werden.
Und Experten sagen, dass Krankenhausärzte nicht übermäßig besorgt sein sollten, die Sucht eines Patienten zu verschlimmern oder neu zu entfachen. „Es gibt etwas Lustiges an akuten Schmerzen, das die lohnenden Eigenschaften von Opioiden abschwächt“, erklärt Dr. Frenz. „Patienten erhalten Analgesie, aber keine Euphorie.“
Patienten mit Opioid-Agonisten-Therapie haben auch kein signifikantes Rückfallrisiko, weil sie Opioid-Analgetika gegen akute Schmerzen erhalten haben. Stattdessen deuten einige Untersuchungen darauf hin, dass eine Unterbehandlung von Schmerzen bei Suchtpatienten aufgrund des mit diesen unbehandelten Schmerzen verbundenen Stresses ein höheres Rückfallrisiko darstellen kann.
Dosierung von Buprenorphin
Die Dinge werden klebriger, wenn es um Buprenorphin geht. Laut Dr. Miller kann jeder bei der Drug Enforcement Agency (DEA) registrierte Arzt Buprenex, eine parenterale Form von Buprenorphin, zur Analgesie verabreichen. (Siehe „Buprenorphin: Dosen und Indikationen“ unten.)
Ärzte müssen jedoch eine zusätzliche DEA-Nummer erhalten, die allgemein als „Verzicht“ bezeichnet wird, um die sublingualen Formulierungen unabhängig vom beabsichtigten Zweck „einschließlich Wartung“ zu verwenden. Für stationäre Patienten auf Buprenorphin Wartung, Dr. Frenz schlägt vor, dass hospitalists erhalten eine Beratung von einem Sucht-Medizin-Spezialist, der wahrscheinlich verzichtet werden, oder rufen Sie Ihre staatliche Opioid-Behandlung Behörde, die vorschlagen können, einige regulatorische workarounds.
Selbst für Ärzte mit Verzicht kann die Erhaltungsdosierung von Buprenorphin schwierig sein, da sie individuell angepasst werden muss. die anfängliche Erhaltungsdosis nach der Titration liegt typischerweise zwischen 12 mg und 16 mg pro Tag, obwohl einige Patienten nie über 4 mg und 8 mg pro Tag hinauskommen; Die Dosis kann bis zu 24 mg pro Tag titriert werden. Obwohl höhere Dosen berichtet wurden, liegt die Belegung der Opioidrezeptoren bei 24 mg im Bereich von 90%. Patienten, die mehr als 24 oder 32 mg pro Tag benötigen, sollten für die Umstellung auf eine Methadon-Erhaltungstherapie in Betracht gezogen werden.
Die Zusatzdosierung zur Schmerzkontrolle kann ebenfalls kompliziert sein. Das liegt daran, dass Buprenorphin die Opioidrezeptoren sehr eng besetzt, erklärt Dr. Miller.
„Es ist schwer, ein anderes Opioid zur Arbeit zu bringen“, betont er. „Das muss in den Behandlungsplänen berücksichtigt werden.“
Wenn der Patient weniger als 32 mg pro Tag einnimmt, was als „Deckendosis“ angesehen wird, können Krankenhausärzte sicher mehr Buprenorphin als Analgesie hinzufügen. Wenn der Patient jedoch eine höhere Erhaltungsdosis einnimmt, rät Dr. Miller Ärzten, orale NSAIDs oder parenterales Ketorolac (Toradol) hinzuzufügen oder Opioide zu verwenden, die durch andere Mechanismen als die Besetzung des Mu-Opioidrezeptors wirken.
„Viele Ärzte verwenden Fentanyl oder Tramodol (Ultram) zur Analgesie bei mit Buprenorphin behandelten Patienten, weil Patienten eine analgetische Reaktion erhalten können“, erklärt Dr. Miller. Denken Sie daran, dass viele Patienten keine Schmerzlinderung durch Morphin oder Codein bekommen, fügt er hinzu, weil ihre Opioidrezeptoren vollständig von Buprenorphin besetzt sind.
Behandlungsrichtlinien
Experten sagen, dass ein guter Ausgangspunkt für die Behandlung von Schmerzen bei Patienten mit Buprenorphin-Erhaltungstherapie darin besteht, die in einem Artikel im Jan. 17, 2006, Annalen der Inneren Medizin. Diese Optionen umfassen die folgenden:
Bei Schmerzen von kurzer Dauer die Erhaltungsdosis von Buprenorphin beibehalten und kurzwirksame Opioide für die Schmerzen titrieren oder die tägliche Dosis von Buprenorphin in drei oder vier kleinere Dosen aufteilen, die alle sechs bis acht Stunden verabreicht werden.
Bei länger anhaltenden Schmerzen die Erhaltungstherapie mit Buprenorphin abbrechen und bei Bedarf Opioid-Analgetika verabreichen. Konvertieren Sie den Patienten zurück zur Buprenorphin-Erhaltungstherapie, wenn die akuten Schmerzen abgeklungen sind.
Während eines mehrtägigen oder längeren Krankenhausaufenthalts die Buprenorphin-Erhaltungstherapie abbrechen, die Opioidabhängigkeit mit Methadon in einer Dosis von 20 bis 40 mg täglich behandeln und kurz wirkende Analgetika zur Schmerzkontrolle hinzufügen. Naloxon sollte am Krankenbett verfügbar sein. Stellen Sie den Patienten vor der Entlassung wieder auf Buprenorphin um.
Da sich mehr Patienten, die wegen Opioidabhängigkeit behandelt werden, für Buprenorphin entscheiden, fordert Dr. Miller die Krankenhausärzte auf, eine DEA-Verzichtserklärung in Betracht zu ziehen, die einen eintägigen Kurs beinhaltet. Weitere Einzelheiten zu den Vorschriften rund um Buprenorphin finden Sie auf der Website der Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Bonnie Darves ist eine freiberufliche Autorin im Gesundheitswesen mit Sitz in Lake Oswego, Ore.
