Divertikuläre Blutungen
Colonic Diverticula sind Hernien der Colon Mucosa und Submucosa durch die Muskelschichten des Dickdarms. Divertikel im Dickdarm sind eigentlich pathologische Pseudodivertikel, da echte Divertikel alle Schichten der Darmwand enthalten. Kolondivertikel scheinen sich zu bilden, wenn Kolongewebe durch intraluminalen Druck herausgedrückt wird. Divertikel treten am Eintrittspunkt der kleinen Arterien auf, die den Dickdarm, die Vasa recta, versorgen, wenn sie in die zirkuläre Muskelschicht der Dickdarmwand eindringen (Abb. 16.1). Die Eintrittspunkte der Vasa recta sind Bereiche relativer Schwäche, durch die die Schleimhaut und die Submukosa bei erhöhtem intraluminalem Druck herniieren können. Sie variieren im Durchmesser von einigen Millilitern bis zu mehreren Zentimetern. Die häufigste Position ist der linke Doppelpunkt.
Die meisten Dickdarmdivertikel sind asymptomatisch und bleiben unkompliziert. Blutungen können aus Gefäßen am Hals oder an der Basis des Divertikels auftreten.24 Divertikel sind in westlichen Ländern verbreitet, mit einer Prävalenz von 50% bei älteren Erwachsenen.25 Im Gegensatz dazu haben weniger als 1% der Menschen in Kontinentalafrika und Asien Divertikel.26 Dieser Befund hat zu der Hypothese geführt, dass regionale Unterschiede in der Prävalenz durch die geringen Mengen an Ballaststoffen in der westlichen Ernährung erklärt werden können. Vermutlich führt eine ballaststoffarme Ernährung zu weniger Stuhlgehalt, längerer Stuhltransitzeit, erhöhter Kontraktion der Dickdarmmuskulatur und letztendlich erhöhtem intraluminalem Druck, der zur Bildung von Pulsionsdivertikeln führt. Darüber hinaus treten Divertikel mit zunehmendem Alter häufiger auf, was auf eine Schwächung der Dickdarmwand und des Muskeltonus zurückzuführen sein könnte.
Es wurde geschätzt, dass 3% bis 5% der Patienten mit Divertikulose divertikuläre Blutungen entwickeln.27 Obwohl sich die meisten Divertikel im linken Dickdarm befinden, deuten mehrere Serien darauf hin, dass blutende Divertikel häufiger im rechten Dickdarm auftreten.24,27-29 Patienten mit divertikulären Blutungen sind typischerweise älter und weisen eine schmerzlose Hämatochezie auf. Sie haben oft Aspirin oder NSAIDs genommen. Bei mindestens 75% der Patienten mit divertikulären Blutungen hört die Blutung spontan auf.28 Patienten, bei denen die Blutung aufhört, benötigen normalerweise weniger als 4 Einheiten Bluttransfusion. Patienten mit erfolgreicher Resektion eines blutenden Divertikels hatten eine Nachblutungsrate von 4%.28 Bei Patienten, bei denen die Blutung spontan aufhörte, betrug die Wiederblutungsrate aufgrund von Dickdarmdivertikulose in den nächsten 4 Jahren 25% bis 38%.2,28 Eine dringende Koloskopie nach einer schnellen Darmvorbereitung zeigt häufig, dass die Blutung zum Zeitpunkt der Koloskopie aufgehört hat und nur nicht blutende Divertikel nachgewiesen werden. Diese Patienten erhalten die Diagnose „vermutliche divertikuläre Blutung“, da die Divertikel die einzige wahrscheinliche Blutungsquelle sind, obwohl keine Stigmata identifiziert wurden.
Gelegentlich zeigt eine dringende Koloskopie Stigmata der jüngsten Blutung, wie aktive Blutungen, ein sichtbares Gefäß, ein Gerinnsel oder Blut, das auf ein Segment des Dickdarms beschränkt ist (Abb. 16.2). Es scheint möglich, dass eine frühere Koloskopie bei Blutungen im unteren GI dazu führen würde, dass häufiger Stigmata der jüngsten divertikulären Blutung gefunden werden. Eine kleine Fallserie fand jedoch keine Unterschiede in der Erkennungsrate aktiver Blutungen oder Blutungsstigmata, wenn die Koloskopie zwischen 0 und 12 Stunden, 12 und 24 Stunden oder mehr als 24 Stunden ab dem Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme durchgeführt wurde.22 Es gab Versuche, Patienten mit divertikulären Blutungen mit erhöhtem Risiko für eine erneute Blutung zu stratifizieren, wobei dieselben endoskopischen Stigmata verwendet wurden, die bei Hochrisiko-Ulkusblutungen (aktive Blutung, sichtbares Gefäß und Gerinnsel) verwendet wurden, obwohl die natürliche Vorgeschichte für jede dieser unbehandelten Stigmata unbekannt ist. Die „pigmentierte Protuberanz“, die bei der Histopathologie am Rand einiger Divertikel gefunden wird, ist normalerweise ein Gerinnsel am Rand eines geplatzten Blutgefäßes.30
Die UCLA / CURE-Gruppe fand heraus, dass bei Patienten mit Stigmata der jüngsten divertikulären Blutung (sechs aktive Blutungen, vier sichtbare Gefäße und sieben anhaftende Blutgerinnsel) eine sehr hohe Wiederblutungsrate von 53% und eine Notfalloperationsrate von 35% auftrat.31 Es wurde über eine koloskopische Hämostase aktiv blutender Divertikel unter Verwendung einer bipolaren Sondenkoagulation, einer Adrenalin-Injektion, Metallclips, einer Gummibandligatur und eines Fibrinklebers berichtet.30-37 Wenn frisches rotes Blut in einem fokalen Segment des Dickdarms gesehen wird, versuchen wir, dieses Segment des Darms sorgfältig zu untersuchen, um die genaue Blutungsstelle zu erkennen. Wenn die Blutung vom Rand des Divertikels kommt oder sich am Rand ein pigmentierter Vorsprung befindet, injizieren wir zunächst 1: 10.000 Adrenalin in 1-ml-Aliquots unter Verwendung einer Sklerotherapienadel in vier Quadranten um die Blutungsstelle. Dann verwenden wir entweder einen endoskopischen Clip oder eine bipolare Sonde bei einer niedrigen Leistungseinstellung (10 bis 15 W) und leichtem Druck für eine Pulsdauer von 1 Sekunde, um die divertikuläre Kante zu kauterisieren und die Blutung zu stoppen oder das sichtbare Gefäß abzuflachen. Wenn es ein nicht blutendes anhaftendes Gerinnsel gibt, injizieren wir um das Gerinnsel mit 1 : 10.000 Epinephrin in vier Quadranten mit 1 ml pro Quadrant und entfernen Sie das Gerinnsel stückweise mit einer kalten Schlinge. Das Gerinnsel wird rasiert, bis es 3 mm über dem Divertikel liegt, und dann wird das darunter liegende Stigma entweder mit endoskopischem Clip oder bipolarer Sondenkoagulation behandelt, wie zuvor besprochen. Nach der endoskopischen Hämostase eines blutenden Divertikels sollten eine permanente submuköse Tätowierung und ein Metallclip (falls nicht zuvor platziert) in die angrenzende Schleimhaut eingebracht werden, um die Stelle zu identifizieren, an der Koloskopie, angiographische Embolisation oder Operation erforderlich sind für wiederkehrende Blutungen. Für die Langzeitbehandlung nach koloskopischer Hämostase werden die Patienten angewiesen, NSAIDs zu vermeiden.
Im Jahr 2000 veröffentlichten Jensen und Kollegen in der UCLA / CURE-Gruppe31 ihre Ergebnisse zur dringenden Koloskopie zur Diagnose und Behandlung schwerer divertikulärer Blutungen. Die Forscher fanden heraus, dass 20% der Patienten mit schwerer Hämatochezie endoskopische Stigmata aufwiesen, die auf eine bestimmte divertikuläre Blutung hindeuteten. Verglichen mit einer historischen Kontrollgruppe mit Hochrisiko-Stigmata, aber ohne koloskopische Hämostase, hatte die Gruppe, die eine koloskopische Hämostase erhielt, eine Wiederblutungsrate von 0% gegenüber 53% und eine Notfall-Hemikolektomierate von 0% gegenüber 35%. Nach 3 Jahren Nachbeobachtung traten bei den Patienten, die sich einer koloskopischen Hämostase unterzogen, keine erneuten Blutungen auf. Im Gegensatz zur UCLA-Erfahrung berichtete eine kleinere retrospektive Überprüfung der Duke University über 13 Patienten mit aktiven Blutungen oder Stigmata, die eine endoskopische Behandlung mit Adrenalin oder bipolarer Koagulation oder beidem erhielten.38 Die 30-tägige Wiederblutungsrate betrug 38%; Vier dieser Patienten wurden operiert. Die langfristige Wiederblutungsrate betrug 23% mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren.
Angiographische Embolisation kann auch in ausgewählten Fällen von divertikulären Blutungen durchgeführt werden, aber es besteht die Gefahr von Darminfarkt und Nierenversagen. Die chirurgische Resektion bei divertikulären Blutungen ist normalerweise wiederkehrenden Blutungen vorbehalten. Die Resektion sollte durch koloskopische, angiographische oder nuklearmedizinische Studien geleitet werden, die die wahrscheinliche Blutungsstelle zeigen. Die Notwendigkeit einer Operation wird häufig von der Gewissheit hinsichtlich der Blutungsstelle und der medizinischen Komorbidität geleitet, da divertikuläre Blutungen häufig mild sind und das Risiko chirurgischer Komplikationen bei älteren Patienten erhöht ist.
