ORLANDO, Florida — Es kommt nicht oft vor, dass Medikamente den Verlauf einer Krankheit vollständig verändern können — aber bei chronischer myeloischer Leukämie (CML) haben Tyrosinkinase-Hemmer (TKIs) dies getan. Sie haben eine ausnahmslos tödliche Krankheit in eine beherrschbare chronische Erkrankung verwandelt.
Bevor diese Medikamente auf den Markt kamen, gab es in den USA etwa 20.000 Patienten mit CML.
Jetzt gibt es etwa 112.000 solcher Patienten, und das wird voraussichtlich auf 180.000 im Jahr 2050 steigen.
Der Haken ist jedoch, dass Patienten normalerweise unbegrenzt auf dem Medikament bleiben.
Und das ist ein Problem, weil die Medikamente teuer sind.
Es bestand also die Hoffnung, dass generische Versionen die Behandlungskosten senken würden, wenn das erste dieser Medikamente — Imatinib (Gleevec, Novartis) — patentiert würde.
Haben sich diese Hoffnungen erfüllt?
Nicht so sehr, sagte ein Experte, der das Thema hier auf der jüngsten Jahrestagung der American Society of Hematology diskutierte. Aber es gibt jetzt Hoffnung aus den jüngsten Entwicklungen, fügte er hinzu.
“ TKIs haben die klinischen Ergebnisse bei CML revolutioniert und die Lebenserwartung auf fast die der Allgemeinbevölkerung verbessert „, kommentierte Gary Lyman, MD, MPH, Senior Lead für Healthcare Quality and Policy am Hutchinson Institute for Cancer Outcomes Research, Fred Hutchinson Cancer Center, Seattle, Washington.
„Die hohen Preise sind fast schon ein Skandal — sie sind exorbitant und belasten Patienten und ihre Familien und das Gesundheitssystem enorm finanziell“, sagte er.
„Imatinib könnte das Aushängeschild für die außer Kontrolle geratenen Arzneimittelkosten sein“, fuhr er fort.
„Als Imatinib 2001 auf den Markt kam, lag der Preis bei etwa 30.000 US-Dollar pro Jahr. Das blieb eine Weile flach und stieg dann steil an, selbst nachdem das Patent 2013 abgelaufen war „, bemerkte er. „Bis 2012 lag der Preis für Imatinib bei 92.000 US-Dollar und stieg 2014 auf 132.000 US-Dollar und 2016 auf 146.000 US-Dollar, als die generische Version verfügbar wurde.“
Als die ersten generischen Versionen von Imatanib erschienen, waren sie nicht viel niedriger als das patentierte Produkt, bemerkte er. Aber in letzter Zeit gab es einige Preissenkungen bei generischem Imatinib, und diese sind ermutigend. „Die Hoffnung ist, dass diese Reduzierungen nachhaltig sind und die finanzielle Belastung verringern und den Zugang zu diesen Medikamenten verbessern.“
Himmelhohe Preise für Krebsmedikamente
Die USA haben die zweifelhafte Auszeichnung, die höchsten Ausgaben im Gesundheitswesen zu haben, sind aber in Bezug auf die Verbesserung der Lebenserwartung weit von der Spitze entfernt, erklärte Lyman. „Ein Teil davon wird durch die Erfahrung mit Krebsmedikamenten angetrieben, und die Gesundheitskosten sind schneller gestiegen als das Bruttoinlandsprodukt.“
Die Kosteneskalation begann in den frühen 2000er Jahren und überschritt schließlich das mittlere Haushaltseinkommen einer typischen Familie. Der Preis für neue Krebsmedikamente übersteigt jetzt 10.000 US-Dollar pro Monat (120.000 US-Dollar pro Jahr), erklärte Lyman, was um ein Vielfaches höher ist als das mittlere Haushaltseinkommen (nach offiziellen Angaben rund 63.000 US-Dollar im Jahr 2018).
„Es ist eine echte Herausforderung für Patienten und Familien, sich diese Medikamente leisten zu können“, sagte er.
Dies wurde als ‚finanzielle Toxizität‘ beschrieben, die über die übliche Toxizität der Krebsbehandlung hinausgeht und Behandlungsentscheidungen, den Zugang zur Versorgung und die Ergebnisse beeinträchtigen kann.
„Die Kosten in diesem Umfeld sind für die Patienten wichtig, aber es sollte uns wichtig sein — den Kostenträgern und der Gesellschaft insgesamt“, sagte Lyman.
Generika wurden verzögert
Imatinib wurde zu einem meistverkauften Medikament für Novartis (mit einem Umsatz von 4,7 Milliarden US-Dollar im Jahr 2012), und als das Produkt patentiert wurde (im Jahr 2013), nutzte das Unternehmen Pay-for-Delay-Deals, um den Eintritt von Generika Imatinib in den amerikanischen Markt von Juli 2015 bis Februar 2016 zu buchen.
Bei einer Pay-for-Delay—Strategie verpflichtet sich ein Patentinhaber — in diesem Fall ein Pharmaunternehmen -, einen potenziellen Wettbewerber zu bezahlen, der mit einem Generikum gedroht hat, in den Markt einzutreten. Sie werden oft ‚Reverse-Payment‘ Patent Siedlungen genannt, weil die Zahlung in eine entgegengesetzte Richtung fließt, was normalerweise in Patentstreitigkeiten erwartet wird.
Novartis legte schließlich einen Fall bei, der eine generische Version von Imatinib betraf, die von einer Tochtergesellschaft von Sun Pharmaceuticals Industries entwickelt wurde. Laut dem Vergleich durfte Sun Pharmas generische Version von Imatinib im Februar 2016 in den US-Markt einsteigen und hatte aufgrund des First-Filer-Status Anspruch auf 6 Monate Marketingexklusivität. Dies bedeutete, dass bis mindestens August 2016 keine anderen generischen Versionen von Imatinib in den USA auf den Markt gebracht werden konnten.
Lyman stellte fest, dass es, als das Generikum Imatanib schließlich den US-Markt erreichte, „merkwürdig war, dass das Generikum fast so teuer war wie das Markenprodukt. Dies ist ein ziemlicher Kontrast zu anderen Ländern.“
Im Jahr 2016 kostete Marken-Imatinib 146.000 US-Dollar pro Jahr, während die generische Version 140.000 US-Dollar kostete.
In Kanada kostete das patentierte Produkt 38.000 US-Dollar, während das Generikum zwischen 5000 und 8000 US-Dollar kostete; Das Generikum in Indien kostet etwa 400 US-Dollar.
„Wir haben eine klare Trennung zwischen den Preisen in den USA und dem, was im Rest der Welt verfügbar ist“, sagte Lyman.
Die Einführung von TKIs der zweiten und dritten Generation im Jahr 2006 wirkte sich ebenfalls auf die Behandlungskosten bei CML aus, was zu einem Rückgang der Anwendung von Imatinib führte.
„Es ist wichtig zu betonen, dass die TKIs der zweiten und dritten Generation zwar eine tiefere molekulare Reaktion und möglicherweise eine dauerhaftere Reaktion hervorrufen können, aber keine klinische Studie einen Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben und das progressionsfreie Überleben gezeigt hat“, betonte er. „Das erhöht die Komplexität der klinischen Entscheidung, was im Voraus zu verwenden ist.“
Generischer Preis sinkt?
Es gibt mehrere generische Imatanib-Produkte auf dem US-Markt, und die Verwendung des Markenprodukts ist zurückgegangen, stellte Lyman fest.
Aber werden diese Generika die Kosten für die medikamentöse Therapie senken?
„Ich kann ein Skeptiker sein und sagen, dass der Generikapreiswettbewerb möglicherweise nicht ausreicht, um den Preis dieser Medikamente zu senken“, sagte Lyman.
„Andererseits kann man ein Optimist sein und das Glas als halb voll ansehen“, sagte er. „Der Tag ist früh, die generischen Imatinibs sind nur für kurze Zeit verfügbar, und Herausforderungen beiseite, vielleicht verzögert oder verlangsamt es nur den Preiswettbewerb. Es kann einfach zu früh sein, um die Ergebnisse der 11 Konkurrenten zu sehen.“
Jüngster Rückgang der Preise für Generika Imatinib
Im vergangenen Jahr ist der Preis für Generika Imatinib in den USA dramatisch gesunken, fügte Lyman hinzu. „Und das bringt mich dazu, etwas optimistisch zu sein.“
Stacie B. Dusetzina, PhD, außerordentliche Professorin für Gesundheitspolitik und außerordentliche Professorin für Krebsforschung an der Medizinischen Fakultät der Vanderbilt University in Nashville, Tennessee, war vorsichtig optimistisch und stellte fest, dass die Preise für Generika in letzter Zeit gefallen sind.
Letztes Jahr, Dusetzina und Co-Autor Ashley L. Cole, University of North Carolina, Chapel Hill, veröffentlichte eine Studie (Health Aff. 2018; 37: 738-742), die die Preisgestaltung und Verwendung von Imatinib bei CML untersuchten. Sie stellten fest, dass der Preis der generischen Version in den 20 Monaten nach ihrer Markteinführung (im Februar 2016) nur um 10% gesunken war.
„In unserem Artikel haben wir uns die Situation vor anderthalb Jahren (im August 2017) angesehen, und es gab nur drei Hersteller, die generisches Imatinib herstellten“, sagte Dusetzina gegenüber Medscape Medical News. „Wir hatten das allgemeine Gefühl, dass wir vier brauchten, um den Preis wirklich wettbewerbsfähig zu machen.“
Gleich nachdem ihr Artikel herauskam, begann ein viertes Unternehmen mit der Herstellung von Imatinib und die Preise sanken, bemerkte sie.
Anfang 2018 untersuchte das Team mithilfe von Online-Ressourcen die Bargeldpreise, die in verschiedenen Apotheken angeboten wurden. Sie fanden heraus, dass der durchschnittliche Preis für Imatinib zu Beginn des Jahres 2018 etwa 2000 US-Dollar für eine 30-Tage-Versorgung betrug, während der Preis bis September 2017 etwa viermal höher war (etwa 8000 US-Dollar).
„Aber Preissenkungen können lange dauern, bis sie sich in den Krankenversicherungsdaten widerspiegeln“, erklärte Dusetzina. „Im letzten Quartal 2018 betrug die durchschnittliche Rechnung für Imatinib in Medicare Part D-Ansprüchen 4800 US-Dollar, was einem erheblichen Rückgang gegenüber früheren Beträgen entspricht.“
Mit mehr Wettbewerb sollte der Preis noch tiefer fallen. Gutscheine, die über Orte wie GoodRx angeboten werden, ermöglichen es Patienten, einen Monat lang das Medikament für ein paar hundert Dollar zu kaufen. Der niedrigste Preis war bei Costco, wo eine 30-Tage-Versorgung mit 400 mg Tabletten für $ 245,74 verkauft wurde, was 97% vom durchschnittlichen Verkaufspreis von $ 11.475 ist.
Dusetzina betonte, dass diese sehr niedrigen Preise für Menschen sind, die bereit sind, bar zu zahlen, aber alles in allem könnte das Bezahlen in bar sogar günstiger sein als aus eigener Tasche und Mitversicherung. Medicare erfordert 25% Mitversicherung, und da Imatinib in einer hohen Stufe ist, kann die Belastung aus eigener Tasche ziemlich hoch sein.
Neuere Medikamente in derselben Klasse
Ein weiteres Problem ist jedoch die zunehmende Verwendung von TKIs der zweiten und dritten Generation als Frontline-Therapie, sagte Dusetzina. Während des Forschungszeitraums ihrer Studie (2016-2017) gab es große Verschiebungen bei der Verschreibung der Frontline-Therapie. Vor der Veröffentlichung von Generika erhielten die meisten Patienten (75%), bei denen CML diagnostiziert und ein TKI verschrieben wurde, im Jahr 2010 den Markennamen Imatinib. Fünf Jahre später waren weniger als die Hälfte (40%) auf Markennamen Imatinib; der Rest erhielt die neueren Agenten der zweiten Generation. Bis 2017 machte das Generikum Imatinib nur 28% der Verschreibungen für neu diagnostizierte Patienten aus.
„Selbst wenn die Patienten naïv behandelt werden, beginnen die Anbieter keine Patienten mit Imatinib“, sagte sie. „Dies bedeutet, dass Patienten, die mit etwas begonnen werden, das nicht notwendig ist.“
Dafür kann es mehrere Gründe geben, darunter die folgenden: Bis vor kurzem hatten die Kosten für Imatinib keinen wirklichen Rückgang gezeigt. Die neueren Markenprodukte bieten auch Rabatte und andere Anreize, um Kosten auszugleichen. „Es kann also sein, dass alle gleich teuer waren“, sagte sie. „Aber jetzt, wo wir sehen, dass der Preis sinkt, müssen Anbieter und Versicherer möglicherweise die Behandlungswahl neu bewerten.“
Lyman hat Forschungsgelder von Amgen erhalten. Dusetzina hat Mittel für verwandte Projekte von der Laura and John Arnold Foundation, der Leukemia and Lymphoma Society und dem Commonwealth Fund erhalten.
Amerikanische Gesellschaft für Hämatologie (ASH) 2019. Präsentiert am 7. Dezember 2019.
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