Zusammenfassung
Die Beteiligung der Blase an Leistenhernien ist selten und tritt in weniger als 5% der Fälle auf. Die Diagnose und Behandlung dieses Zustands kann eine Herausforderung für den Chirurgen darstellen. Wir präsentieren einen Fall eines älteren Herrn, der einen großen linksseitigen Leistenbruch hatte, der eine obstruktive Uropathie verursachte, die chirurgisch repariert wurde. Der Patient machte eine schnelle postoperative Genesung mit vollständiger Auflösung der Nierenfunktion.
1. Einleitung
Leistenhernien sind häufig mit einem lebenslangen Risiko von 27% bei Männern und 3% bei Frauen . Schätzungen zufolge werden weltweit jährlich etwa 20 Millionen Leistenbruchreparaturen durchgeführt . Herniation der Blase bei einem Leistenbruch tritt selten auf und macht 0,5–3% der Unterbauchhernien aus. Sie sind häufiger bei Männern zwischen 50 und 70 Jahren .
In Fällen, in denen die gesamte Blase in den Hodensack fällt, schließt der Patient ein zweistufiges Urinieren ab (manuelle Kompression des Hodensacks zum Entleeren der Blase) . Die Mehrheit der Patienten mit Blasenhernien ist asymptomatisch und die Diagnose wird intraoperativ gestellt. Inguinoscrotal Blasenhernien sind mit signifikanten urologischen Komplikationen wie obstruktiver Uropathie, Harnwegsinfektionen und Blaseninfarkten verbunden . Die Diagnose und das intraoperative Management können für den Chirurgen eine Herausforderung darstellen. Wir berichten hiermit über einen ungewöhnlichen Fall eines älteren Herrn, der einen massiven linksseitigen Leistenbruch mit vollständiger Blasenbeteiligung mit abnehmender Nierenfunktion und bilateraler Hydronephrose aufwies.
2. Fallpräsentation
Ein 78-jähriger pensionierter Anwalt mit einer Vorgeschichte von linksseitigem Leistenbruch, der der Notaufnahme aufgrund einer Verschlechterung der Nierenfunktion vorgelegt wurde. Die Hernie wurde zuerst 5 Monate zuvor diagnostiziert, und es wurde beschlossen, den Patienten unter wachsamem Warten zu halten, da er asymptomatisch war. Zuvor bestand kein Verdacht auf eine Obstruktion des Blasenauslasses. Bei dieser Aufnahme klagte er über linksseitige Leistenschmerzen. Er bestritt Bauchschmerzen. Es gab keine Vorgeschichte von Übelkeit oder Erbrechen. Er hatte einen guten Appetit und es wurde kein Gewichtsverlust gemeldet. Sein Darm funktionierte normal, und er hatte einen langfristigen Harnkatheter in situ. Der Patient berichtete, dass er den Hodensack manuell zusammendrücken musste, um die Blase zu entleeren. Es gab keine anderen Harnsymptome. Seine frühere Krankengeschichte umfasste Hypertonie und TURP (transurethrale Resektion der Prostata) im Jahr 1998 und eine Redo-TURP im Jahr 2009 für Prostatahypertrophie, von der er asymptomatisch war. Zu seinen Medikamenten gehörten Amlodipin 5 mg einmal täglich und Tamsulosin 400 µg einmal täglich. Er hatte keine bekannten Drogenallergien. Er lebte in einem Wohnheim und war unabhängig. Er war ein Ex-Raucher mit einer 100-jährigen Geschichte und konsumierte nur sozial Alkohol.
Bei der klinischen Untersuchung waren seine Vitalfunktionen normal. Herz-Kreislauf- und Atmungssystem waren unauffällig. Ein großer linksseitiger Leistenbruch war bei der Untersuchung offensichtlich, der bei der Palpation leicht zart war. Es war irreduzibel. Sein Bauch war ansonsten weich mit normalen Darmgeräuschen. Er hatte einen Verweilkatheter, der klaren Urin abließ. Eine Zeitleiste des Falles ist in Tabelle 1 angegeben.
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Tabelle 1
Zeitleiste des Falls.
Erste Untersuchungen ergaben einen Hämoglobinwert von 11 g/dl (13-18 g/dl), eine Leukozytenzahl von 14 × 109/l (4-11 × d109/L) und Thrombozyten von 290 × 109/L (150-350 × 109/L). Seine Nierenfunktion zeigte Folgendes: Na + von 142 mmol / l (135-145 mmol / l); K + von 4,6 mmol / l (3,6–5,1 mmol / l); Harnstoff von 14,4 mmol / l (2,5–6,6 mmol / l); Kreatinin von 208 µmol / l (60-120 µmol / l) und eine EGFR (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate) von 25 ml / min / 1,73 m2 (Ausgangswert 75 mL/min/1,73 m2). Er wurde zunächst mit intravenösen Flüssigkeiten und Analgesie behandelt, während er auf einen dringenden CT-Scan des Abdomens und des Beckens wartete (Abbildungen 1 und 2). Er hatte auch eine Ultraschalluntersuchung der Nieren präoperativ.
Abbildung 1
Axialer CT-Scan-Schnitt mit Herniation der Blase in die linke Leistengegend.
Abbildung 2
Sagittaler CT-Schnitt mit Blasenvorfall.
Nach dem CT-Scan wurde er innerhalb von 4 Tagen zur Hernienreparatur ins Theater gebracht. Zuvor wurde er mit intravenösen Flüssigkeiten mit einer strengen Aufzeichnung des Flüssigkeitshaushalts behandelt, regelmäßige Überprüfung durch die Nierenärzte (die empfahlen, die Eingabe an die Ausgabe anzupassen + 30 ml pro Stunde), Analgesie und eine halbe Dosis (20 mg) prophylaktisches Enoxaparin als Teil der venösen Thromboembolie (VTE) Risikoreduktion angesichts der schlechten Nierenfunktion. Intraoperative Befunde ergaben einen direkten linken Leistenbruch mit vollständigem Blasenvorfall in den Hodensack mit dem Katheterballon. Die Blase schien gesund zu sein, ohne Anzeichen von Verletzungen. Dies wurde in seine normale anatomische Position zurückversetzt. Die Hernie wurde mit einem biologischen Netz (EGIS® porcine dermal implant, 10 × 10 cm) nach der Lichtenstein-Technik repariert. Er machte eine ereignislose Erholung postoperativ mit Verbesserung seiner Nierenfunktion. Er wurde am 7. Tag in das Wohnheim entlassen. Eine Nierenultraschalluntersuchung 6 Wochen nach dem Eingriff zeigte eine Auflösung der Hydronephrose und eine Verbesserung der Nierenfunktion auf den Ausgangswert (Abbildung 3). Er wird regelmäßig urologisch überwacht.
(ein)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Abbildung 3
Präoperative Ultraschalluntersuchung der rechten Niere mit Hydronephrose (a) und postoperativer Auflösung (b). Hydronephrose der linken Niere (c) und postoperative Auflösung (d). Kortikale Zysten sind zu sehen.
3. Diskussion
Hierbei handelte es sich um einen großen linksseitigen Leistenbruch mit vollständigem Blasenvorfall, der sich als akutes Nierenversagen darstellte. Dies wurde chirurgisch repariert. Leistenblasenhernie wurde erstmals 1951 von Levine als skrotale Zystozele beschrieben, was ein seltener klinischer Befund ist . Dieser Zustand wurde in der Literatur ausführlich berichtet, hauptsächlich in Form von Fallberichten und Fallserien . Leistenblasenhernien treten meist bei älteren Menschen auf, und zu den damit verbundenen Risikofaktoren gehören Fettleibigkeit, chronische Harnwegsobstruktion und eine schwache Beckenmuskulatur . Gutartige Prostatahypertrophie (BPH), Hydronephrose mit oder ohne akute Nierenschädigung, vesikoureterischer Reflux, Harnwegsinfektionen, Blasennekrose und Hodensackabszesse sind Pathologien, die mit Leistenblasenhernien verbunden sind . In unserem Fall zeigte der Patient eine bilaterale Hydronephrose, die auf eine Ureterbeteiligung aufgrund einer Kompression innerhalb des Bruchsacks hinweist. Im Zusammenhang mit Blasenhernien ist auch ein obstruktives Nierenversagen aufgrund einer Harnleiterbeteiligung ein seltener Befund .
Patienten mit Blasenhernien weisen normalerweise Symptome der unteren Harnwege auf. In fortgeschritteneren Fällen wird ein zweistufiges Urinieren beobachtet, bei dem das erste Stadium spontan ist und das zweite Stadium durch manuelle Skrotalkompression erleichtert wird . Patienten können jedoch auch asymptomatisch sein. Zu den Bildgebungsmodalitäten gehören CT-Scans, intravenöses Urogramm und Zystographie. Eine Fallserie hat den Erfolg aller drei bildgebenden Verfahren gezeigt . Ultraschall kann verwendet werden, um das Vorhandensein von Hydronephrose zu erkennen und die Blase von anderen intraskrotalen Zuständen wie einer Hydrozele, epididymalen Zysten und Abszessen zu unterscheiden . Angesichts des fortgeschrittenen Charakters des oben dargestellten Falls reichte ein CT-Scan aus, um eine sofortige Diagnose zu stellen und den chirurgischen Ansatz zu planen.
Die Standardbehandlung von Leistenblasenhernien ist die chirurgische Reparatur (Herniorrhaphie) . In der Vergangenheit haben Chirurgen die herniierten Teile der Blase reseziert, wo die Hernie als massiv befunden wurde . Aktuelle Empfehlungen sind jedoch die Durchführung einer Resektion, wenn dies auf eine Blasenwandnekrose, einen Blasendivertikelvorfall, einen engen Hernienhals oder einen Blasentumor hindeutet . Glücklicherweise zeigte unser Patient keines dieser Anzeichen. Die Reparatur der Hernie kann mit einem Netz durchgeführt werden, um ein Wiederauftreten zu verhindern. Einige Patienten können sich auch für ein konservatives Management des wachsamen Wartens oder der intermittierenden Selbstkatheterisierung entscheiden . Wir würden diese Optionen nur für asymptomatische oder minimal symptomatische Patienten empfehlen. In unserem Fall war die Operation angesichts fortgeschrittener Erkrankungen und Nierenversagen die Hauptstütze des Managements. Der Hauptpunkt ist, dass diese Entität selten ist, aber mit erheblichen Komplikationen verbunden ist. Darüber hinaus ist dieser Zustand eine chirurgische Herausforderung, und die präoperative Bildgebung ist nützlich, um den Ansatz zu planen und Schwierigkeiten zu antizipieren. Dieser Fallbericht beschreibt einen seltenen und ungewöhnlichen Fall eines Blasenbruchs. Die Risikofaktoren, Diagnose, Komplikationen und Managementstrategien werden diskutiert. Einschränkungen sind der retrospektive Charakter dieser Studie und das Fehlen der Fähigkeit zur Verallgemeinerung.
4. Schlussfolgerung
Leistenblasenhernien sind selten. Sie sind oft schwer zu diagnostizieren und bleiben eine chirurgische Herausforderung. Es ist wichtig, die Diagnose bei einem Patienten mit einer bekannten Vorgeschichte eines Leistenbruchs zu vermuten, bei dem die Nierenfunktion akut beeinträchtigt ist. Die präoperative Bildgebung ist unerlässlich, um iatrogene Verletzungen und Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Erkrankung zu verhindern. Da die chirurgische Reparatur die Hauptstütze des Managements ist, ist es wichtig, dass der Allgemeinchirurg ein fundiertes Verständnis für diesen Zustand hat.
Zustimmung
Die Einverständniserklärung wurde von der an der Studie teilnehmenden Person eingeholt.
Interessenkonflikte
Es wurden keine potenziellen Interessenkonflikte gemeldet, die für diesen Artikel relevant sind.
Danksagung
Der Autor dankt Herrn Rajeev Nair, Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Lincoln County Hospital, Lincoln, Vereinigtes Königreich, und Herrn Mohammad Iqbal Adil, Abteilung für Allgemeine Chirurgie, Lincoln County Hospital, Lincoln, Vereinigtes Königreich.
