Zusammenfassung
Perilunate Dislokation und Frakturdislokationen sind seltene Verletzungen, die 10% aller Karpalverletzungen entsprechen. Sie kommen normalerweise mit einem hochenergetischen Trauma, wobei die damit verbundenen Verletzungen 61% ausmachen. Volare lunate Dislokation oder Fraktur-Dislokation macht 3% der perilunaten Verletzungen aus. Wir präsentieren einen Fall eines 42-jährigen Polytrauma-Mannes, der 48 Stunden nach einem Autounfall mit einer Trans-Scaphoid volar lunate Dislokation an unsere Abteilung übertragen wurde. Während der Operation wurde der Lunat stark zur ulnaren Seite des Handgelenks nach vorne zum Processus styloideus der distalen Ulna verschoben, während die Kahnbeinfraktur in der Taille mit Zerkleinerung auftrat und der proximale Pol des Kahnbeins unter die dorsale Kapsel ragte. Handwurzelverletzungen werden bei Polytrauma-Patienten häufig übersehen, und diese Verletzungen werden aufgrund der Schwere der anderen viszeralen oder Extremitätenläsionen unterschätzt. Unbehandelt oder unsachgemäß behandelt, führen diese Verletzungen zu schwerer Morbidität und Funktionsverlust. Daher kann eine gute funktionelle Prognose mit einem verringerten Prozentsatz von Komplikationen erreicht werden Früherkennung und frühzeitige offene chirurgische Reparatur des Bandkomplexes.
1. Einführung
Perilunatfrakturluxation und Lunatluxation sind eine Kombination von Verletzungen (Ligament-Knochen) um den Lunaten. Diese Art von Verletzung ist selten und macht 10% aller Handgelenksverletzungen aus . Diese traumatischen Läsionen stellen ein breites Spektrum dar, in dem die Dislokation der trans-Scaphoid-dorsalen Perilunatfraktur häufiger auftritt . Trans-scaphoide volare Dislokation des Lunaten mit volarer Verlagerung des Lunaten in das Radiokarpalgelenk oder in den distalen Unterarm ist äußerst selten . Dies ist eine hyperextendierte hochenergetische Handgelenksverletzung mit einer ausgedehnten Bandstörung, die instabil ist und eine offene Reduktion und interne Fixierung erfordert . Die frühzeitige Erkennung dieser Verletzung und die Wiederherstellung der Karpalfehlstellung ist sehr wichtig, um signifikante Komplikationen wie Verletzungen des Nervus medianus, Instabilität des Handwurzelknochens, avaskuläre Nekrose des Lunaten, komplexes regionales Syndrom, unzuverlässige Rückkehr der Funktion und posttraumatische Arthritis zu vermeiden, die eine sekundäre erfordern Bergungsoperationen.
2. Fallbericht
Ein 42-jähriger Polytrauma-Mann wurde 48 Stunden nach einem Autounfall mit mehreren Verletzungen von einer anderen medizinischen Vereinigung in unsere Abteilung verlegt. Er hatte mehrere Rippenfrakturen (4., 5. und 6. Rippe auf der rechten Brustseite) und Rupturgrad III der rechten Niere. Die Röntgenuntersuchung zeigte eine trans-Scaphoid volar lunate Dislokation seines linken Handgelenks, das die dominante Hand war (Abbildungen 1 (a) und 1 (b)). Bei der klinischen Untersuchung hatte der Patient das linke Handgelenk geschwollen und berichtete von Taubheitsgefühl in der Verteilung des N. medianus. Die Handzirkulation war nicht gefährdet. Computertomographie-Untersuchungen ergaben eine dorsale Trans-Scaphoid-Fraktur und eine volare Dislokation des Lunaten (Abbildungen 2(a) und 2(b)). Der Lunat war in der palmaren Seite des linken Handgelenks lokalisiert, vorwärts zum Processus styloideus der distalen Ulna. Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, wo unter Vollnarkose und Tourniquet ein erweiterter Karpaltunnelansatz durchgeführt wurde, bei dem das transversale Karpalband und die Unterarmfaszie gelöst und der Lunat in das Radiokarpalgelenk verlagert wurden (Abbildung 3). Der volare Ligamento-Kapselkomplex (Radiokarpal-ulnakarpale Bänder) wurde gerissen und mit nicht resorbierbaren Nähten wiederhergestellt. Ein dorsaler Ansatz über den Listertuberkel zwischen dem 3. und 4. Extensorkompartiment wurde verwendet, um die Reduktion zu erreichen und die Knochenverletzungen zu fixieren. In Fortsetzung des Ansatzes zur Freilegung der dorsalen Oberfläche des Handgelenkknochens wurde ein Trapezlappen der dorsalen Handgelenkkapsel von der radialen Seite bis zur Spitze des Triquetrums angehoben. Eine zerkleinerte Fraktur der Kahnbeintaille trat auf, wobei der proximale Pol des Kahnbeins unter die dorsale Kapsel ragte (Abbildung 4). Die Fixierung der Kahnbeinfraktur erfolgte mit zwei 1,4 mm Kirschner-Drähten von dorsal nach volar. Es wurde kein Knochentransplantat verwendet. Der Wahnsinnige wurde von allen Anhaftungen befreit. Das interossäre Ligamentum scapholunata (SLIL) war gestört, und nur ein Rest davon war am proximalen Pol des Kahnbeins befestigt. Der SLIL wurde mit einer Ankernaht repariert, und drei 1,4 mm Kirschner-Drähte stabilisierten die Gelenke (zwei vom Kahnbein zum Lunaten, einer vom Kahnbein zum Capitate), um die Bandreparatur zu unterstützen. Die lunotriquetralen Bänder erschienen vollständig gerissen und wurden mit einer Ankernaht und einem 1,4 mm Kirschner-Draht vom Triquetrum zum Lunaten fixiert. Schließlich wurde ein externer Fixateur (Penning Dynamic Wrist Fixator) als Neutralisationsrahmen durchgeführt. Die Karpalausrichtung und die k-Drahtposition wurden intraoperativ mit einem C-Bogen und postoperativ mit Röntgenstrahlen bestätigt (Abbildungen 5 (a) und 5 (b)). Die postoperativen Symptome des Nervus medianus klangen nach 10 Tagen ab. Zwei Wochen nach der Operation wurden die Nähte entfernt. Der Patient folgte einem Rehabilitationsprogramm mit passiv unterstützten und aktiven Übungen, die in den Ziffern eingeleitet wurden, um Fingersteifheit zu verhindern und Ödeme zu reduzieren. Nach 8 Wochen wurden der externe Fixateur und die Kirschner-Drähte entfernt und der Patient begann mit der zweiten Phase der Rehabilitation. In dieser Phase wurden in jeder Sitzung eine Reibungsmassage (Narbengewebebehandlung) und eine manuelle Therapie sowie CPM (kontinuierliche passive Bewegung) durchgeführt. Der Patient wurde genau instruiert und erhielt ein Regime von aktiven und kräftigenden Übungen. Handsensitivitätstraining wurde ebenfalls in Betracht gezogen.
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Abbildung 1
Präoperative Röntgenaufnahmen des linken Handgelenks (grauer Pfeil zeigt die Lunate, weißer Pfeil zeigt die Kahnbeinfraktur).
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Abbildung 2
Präoperative 3D-CT / Scan des linken Handgelenks zeigt trans-Scaphoid volare Dislokation des Lunaten (grauer Pfeil zeigt die Dislokation des Lunaten und der weiße Pfeil den proximalen Pol des Scaphoids).
Abbildung 3
Palmaransicht des dislozierten Lunaten (grauer Pfeil).
Abbildung 4
Dorsale Ansicht proximaler Pol Scaphoid (weißer Pfeil).
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Abbildung 5
Sofortige postoperative Röntgenaufnahmen des linken Handgelenks mit offener Reduktion und interner Fixierung mit Kirschner-Drähten und externer Fixierung.
Vier Monate nach der Operation kehrte der Patient mit einem schmerzfreien Handgelenk zur vorherigen funktionellen Aktivität (Arbeiter) zurück. Schließlich blieb der Patient nach einjähriger Nachbeobachtung asymptomatisch und der Bewegungsbereich (gemessen mit einem Handgoniometer) war wie folgt: aktive Handgelenkstreckung 40 ° / 44 °, Flexion 60 ° / 65 °, radiale Abweichung 15 ° / 17 °, ulnare Abweichung 33 ° / 30 ° und vollständiger Bereich der Pronation-Supination des Unterarms (Abbildungen 6 (a) -6 (d)). Die Griffstärke (gemessen mit einem Jamar-Dynamometer) betrug im Vergleich zur kontralateralen Hand durchschnittlich 42 lbs / 54 lbs. Der funktionelle Score gemäß dem Mayo-Handgelenk-Score betrug 80, zu VAS war 0, und zum QuickDASH-Score war 9,1, Dies waren hervorragende Ergebnisse in Bezug auf das kontralaterale Handgelenk.
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Abbildung 6
Bewegungsfreiheit nach einem Jahr.
3. Diskussion
Trans-scaphoid volare Dislokation der lunaten Verletzungen gehört zu der größeren Bogenverletzung, bei der sich der Lunat allmählich in den Karpalkanal eindringt. Green und O’Brien (1978) beschreiben zunächst eine Variation dieser Verletzung, bei der der Lunat im Radiokarpalgelenk zusammen mit dem proximalen Pol des gebrochenen Schulterblatts palmar disloziert wurde. Bis heute wurde dieses Verletzungsmuster in der internationalen Literatur in acht Fällen gemeldet . Al Khayarin et al. beschreiben Sie einen Fall mit trans-scaphoid volar Dislokation des Lunaten mit Verschiebung in die palmare Seite des distalen Unterarms, während Koh et al. beschreiben Sie einen Fall mit trans-Scaphoid volar lunate Dislokation kombiniert mit vollständiger scapholunate Dissoziation und totaler Extrusion des Weichgewebes in der palmaren Seite des Unterarms lokalisiert. Der aktuelle Fall ist einzigartig, da der Lunat im Processus styloideus der distalen Ulna (losgelöst von allen Bandansätzen) nach vorne in den volaren Aspekt des Handgelenks disloziert wurde, während der proximale Pol der Kahnbeinfraktur dorsal verschoben war.
Es ist allgemein anerkannt, dass der Goldstandard die chirurgische Behandlung ist und nur der Ansatz umstritten bleibt . Es gibt einen Befürworter der Kombination des Doppelansatzes mit allen Vorteilen der Methode (Freisetzung des Nervus medianus, Wiederherstellung des Palmarbandes und dorsale Fixierung von Karpalknochenbrüchen) und den Befürworter eines einzigen Isolat-dorsalen Ansatzes. Herzberg schlug den einzigen dorsalen Ansatz in Fällen vor, in denen die Rotation des dislozierten Lunaten weniger als 90 ° beträgt, und den doppelten Ansatz, wenn die Rotation des Knochens mehr als 90 ° beträgt. In unserem Fall führten wir den doppelten Ansatz durch, und durch den palmaren verlagerten wir den dislozierten Lunaten .
Unter den chirurgischen Eingriffen der Kahnbeinfraktur gibt es zwei Implantatmodalitäten: kanülierte Schraube oder Kirschner-Draht. In den meisten Fällen wurde berichtet, dass die Fraktur im mittleren Drittel liegt und zerkleinert wurde . In dieser Situation ist die Osteosynthese der Fraktur mit den Kirschner-Drähten vorzuziehen, da sie das Risiko einer Rotationsdeformität vermeidet . Postoperative Immobilisierung ist notwendig, um den Verlust der Reduktion (externe Fixierung oder kurzer Armguss) für einen Zeitraum von 6-12 Wochen zu vermeiden .
Eine häufige Komplikation ist die Osteonekrose des Lunaten oder des proximalen Pols des Skaphoids. In: Gellmann et al. beschreiben Sie, dass die avaskuläre Veränderung des Lunaten nach Dislokation vorübergehend sein kann und eine Möglichkeit einer Revaskularisation bestehen könnte. Ekerot argumentiert, dass die Revaskularisation des Lunaten durch die intakte Kahnbeinfraktur oder das intakte interossäre Ligamentum Scapholunatum repariert werden kann. Funktionelle Ergebnisse nach solchen Verletzungen sind variabel. Massoud und Naam verweisen darauf, dass kleinere Bogenverletzungen schlechtere Ergebnisse haben als größere Bogenverletzungen, während Kremmer et al. vorgeschlagen, dass die funktionellen Ergebnisse nach diesen Verletzungen mit der Zeit verschlechtern. In: Forli et al. in einer retrospektiven Studie von zehn Jahren festgestellt, dass, während radiologische Bildgebung der posttraumatischen Arthritis vorhanden war, die funktionellen Ergebnisse wurden nicht beeinflusst. Bei unserem Patienten war der Lunate von den Anhaftungen aller Bänder gestört und hatte eine signifikante Verschiebung. Nach einem Jahr gibt es keine Anzeichen einer Osteonekrose des Lunaten oder des Kahnbeins, aber möglicherweise ist ein längerer Zeitraum erforderlich, um zu beurteilen, ob sich die üblichen Komplikationen entwickeln (Abbildungen 7 (a) und 7(b)).
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Abbildung 7
Röntgen nach einem Jahr.
4. Schlussfolgerung
Trans-Scaphoid volar lunate Dislokation ist eine sehr seltene und energiereiche Verletzung. Ein großer Prozentsatz dieser Karpalläsionen wird bei der ersten Beurteilung der Patienten häufig übersehen. Fehlende oder unsachgemäße Behandlung dieser Verletzungen führt zu schwerer Morbidität und Funktionsverlust. Daher können gute funktionelle Ergebnisse erzielt werden Früherkennung der Verletzungen, Reparatur der kapsuloligamentösen Verletzungen und Wiederherstellung der Karpalausrichtung.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.
