Abnormale Elektroenzephalographien
Viele abnormale EEG-Muster wurden beschrieben. In diesem Abschnitt werden nur häufig auftretende Anomalien behandelt. Diffuse Verlangsamung der Hintergrundaktivität (Abb. 12-15) ist wahrscheinlich die am häufigsten aufgezeichnete EEG-Anomalie. Es kann verschiedene Formen annehmen. Man kann eine Verlangsamung des parieto-occipitalen Alpha-Rhythmus auf eine Frequenz unterhalb der für das Alter des Patienten zulässigen Frequenz sehen. Alternativ kann die Frequenz des Alpha-Rhythmus normal, aber übermäßig sein, und diffuse Theta- und Delta-Aktivität kann aufgezeichnet werden. Schließlich kann man sowohl eine Verlangsamung des Alpha-Rhythmus als auch übermäßige, diffuse langsamere Frequenzen sehen. Bevor der Schluss gezogen wird, dass ein EEG eine übermäßige Verlangsamung der Hintergrundfrequenzen aufweist, muss der Polysomnograph das Alter und den Wachsamkeitszustand des Patienten berücksichtigen. Bei normalen Kindern wird eine diffusere Thetaaktivität beobachtet als bei Erwachsenen. Die Häufigkeit der Hintergrundrhythmen muss beurteilt werden, während der Patient deutlich wach ist. Wie bereits erwähnt, werden sowohl eine Verlangsamung der Alpha-Rhythmen als auch diffuse langsamere Frequenzen häufig bei Schläfrigkeit bei normalen Probanden gefunden. Folglich muss der Polysomnograph sicher sein, dass die Hintergrundfrequenzen im Wachzustand langsam sind. Leider ist die diffuse Verlangsamung der Hintergrundfrequenzen ein sehr unspezifisches Muster. Es wird allgemein als konsistent mit einer Vielzahl von diffusen Enzephalopathien interpretiert, einschließlich toxischer, metabolischer und degenerativer Enzephalopathien, unter anderem.
Fokale Verlangsamung (Abb. 12-16) bedeutet, dass langsame Frequenzen über eine Region des Gehirns vorherrschen. Die elektrozerebrale Aktivität an anderer Stelle ist normal oder eine generalisierte Verlangsamung ist vorhanden, aber relativ mild. In experimentellen Modellen wird eine fokale Verlangsamung durch fokale Läsionen der weißen Substanz erzeugt, selbst wenn die Großhirnrinde intakt bleibt.95 Fokale zerebrale Läsionen betreffen jedoch häufig sowohl die weiße Substanz als auch den Kortex, so dass die Nützlichkeit dieser Unterscheidung in der Praxis verschwommen ist. Eine strukturelle Läsion muss immer vermutet werden, wenn eine anhaltende fokale Verlangsamung aufgezeichnet wird. Nicht alle Patienten mit fokaler Verlangsamung haben jedoch neuroradiologisch nachweisbare Läsionen.96 Patienten mit transitorischen ischämischen Anfällen oder fokaler Epilepsie haben oft eine fokale EEG-Verlangsamung, selbst wenn vollständige Neuroimaging-Auswertungen normal sind. Bei Epilepsiepatienten kann diese Verlangsamung auf anhaltende lokale Hemmphänomene zurückzuführen sein oder ein vorübergehender postiktaler Befund sein.
Fokale Dämpfung von Hintergrundrhythmen bedeutet, dass Frequenzen in einer Region des Gehirns eine signifikant geringere Amplitude haben als anderswo. In experimentellen Modellen wird eine fokale Dämpfung des Hintergrunds erzeugt, wenn die graue Substanz geschädigt wird und die darunter liegende weiße Substanz intakt bleibt.95 Folglich wird die fokale Dämpfung oft als Hinweis auf eine fokale kortikale Dysfunktion interpretiert. In der Praxis wird die Dämpfung von Hintergrundfrequenzen normalerweise in Kombination mit einer fokalen Verlangsamung gesehen (siehe Abb. 12-16). Neuroradiologische Untersuchungen zeigen normalerweise große Läsionen, an denen sowohl der Kortex als auch die weiße Substanz beteiligt sind.97,98 Jede Flüssigkeitsansammlung zwischen dem Kortex und der Aufzeichnungselektrode dämpft die aufgezeichnete EEG-Aktivität. Somit können subdurale Flüssigkeitsansammlungen und subgaleale Hämatome zu einer fokalen Abschwächung des Hintergrunds führen, obwohl der Kortex möglicherweise nicht geschädigt wird.
Der Nachweis epileptiformer Entladungen ist wichtig, da diese Potentiale eng mit Epilepsie zusammenhängen. Pedley99 schlug vor, dass eine epileptiforme Entladung mehrere Kriterien erfüllen sollte:
1
Es muss paroxysmal sein, was bedeutet, dass es sich deutlich vom Hintergrund abheben muss.
2
Eine epileptiforme Entladung muss stachelig sein, was bedeutet, dass der Übergang von der aufsteigenden zur absteigenden Phase abrupt und die Dauer der Entladung kurz ist (konventionell 200 ms).
3
Es muss ein klares Feld haben – das heißt, es sollte nicht auf eine Elektrode beschränkt sein.
4
Es sollte eine negative Polarität haben, da epileptiforme Entladungen mit positiver Polarität ungewöhnlich sind.*
5
Schließlich folgt häufig eine langsame Welle einer epileptiformen Entladung.
Es wurden verschiedene Arten epileptiformer Entladungen beschrieben, die mit Epilepsiesyndromen assoziiert sind.99,100 Grundsätzlich wird zwischen generalisierten und fokalen epileptiformen Entladungen unterschieden. Generalisierte epileptiforme Entladungen weisen darauf hin, dass der Anfall des Patienten wahrscheinlich gleichzeitig im gesamten Gehirn beginnt. Ein Beispiel ist die verallgemeinerte 3-Hz-Spike-and-Wave-Entladung (siehe Abb. 30-2), die für Petit-Mal-Absencen charakteristisch ist. Fokale epileptiforme Entladungen weisen darauf hin, dass der Anfall des Patienten wahrscheinlich in einem begrenzten Bereich des Gehirns beginnt, obwohl er sich anschließend ausbreiten kann. Ein Beispiel ist die anteriore temporale scharfe Welle, die für komplexe partielle Anfälle des Temporallappenursprungs charakteristisch ist (Abb. 12-17). Dies ist ein wichtiger Unterschied, da die Behandlung und Prognose bei diesen beiden Epilepsiesyndromen sehr unterschiedlich sind.100 Ungefähr 90% der Erwachsenen mit epileptiformen Entladungen haben Anfälle in der Vorgeschichte,101,102 und zufällige epileptiforme Entladungen sind bei normalen Erwachsenen sehr selten.103 Die Assoziation epileptiformer Entladungen mit Anfällen in der pädiatrischen Altersgruppe ist nicht so stark und variiert mit dem Alter des Patienten und der Art der epileptiformen Entladung.104
Der Polysomnograph muss elektrographische Anfälle erkennen können (siehe Abb. 30-10). Diese können bei Patienten mit Epilepsie oder bei Patienten mit Schlafapnoe während schwerer Hypoxie auftreten. Die mit Anfällen verbundenen EEG-Muster sind äußerst variabel. Im Allgemeinen tritt ein elektrographischer Anfall abrupt auf, hat eine anhaltende und rhythmische Entwicklung der Frequenzen, breitet sich auf zusammenhängende Bereiche des Gehirns aus und endet abrupt, oft gefolgt von einer unregelmäßigen postiktalen Verlangsamung. Typischerweise werden zu Beginn des Anfalls schnellere Frequenzen beobachtet, deren Häufigkeit allmählich abnimmt, wenn der Anfall anhält. Anfälle im Zusammenhang mit Hypoxie haben in der Regel einen generalisierten Beginn. Viel Erfahrung ist notwendig, um die verschiedenen EEG-Muster zu erkennen, die während eines Anfalls auftreten können. In der Praxis wirft jeder anhaltende und sich entwickelnde Rhythmus mit einem abrupten Beginn Bedenken hinsichtlich elektrographischer Anfälle auf. Der Polysomnograph muss sich jedoch daran erinnern, dass Schläfrigkeit und Erregungsreaktionen abrupt beginnen und rhythmische, anhaltende Eigenschaften aufweisen können, insbesondere bei Kindern.
Periodische lateralisierende epileptiforme Entladungen (PLED) sind ein weiteres wichtiges zu erkennendes Muster. In diesem Muster werden epileptiforme Entladungen kontinuierlich über eine bestimmte Region aufgezeichnet (Abb. 12-18). Die epileptiformen Entladungen treten in regelmäßigen Abständen auf, normalerweise alle 1-2 Sekunden, und werden daher als periodisch bezeichnet.105,106 Hintergrundaktivität wird normalerweise auf der Seite mit den Entladungen signifikant abgeschwächt, und übermäßige langsame Frequenzen werden oft bilateral gesehen.105,106 Dieses Muster ist normalerweise mit einer akuten fokalen zerebralen Insult verbunden. In einer Überprüfung von 586 Fällen, die in der Literatur berichtet wurden, waren 107 35% mit einem akuten Hirninfarkt, 26% mit anderen Arten von Massenläsionen und der Rest mit Infektionen, Anoxie oder anderen Ursachen verbunden. Klinisch ist PLED mit Obtundation, Krampfanfällen und fokalen neurologischen Defiziten verbunden. Siebzig bis 90% der Patienten mit PLED haben im akuten Stadium ihrer Erkrankung Anfälle.105-107 Fünfundzwanzig bis 40% der Patienten mit diesem Muster sterben im Krankenhaus oder kurz nach der Entlassung. Die Mortalität kann bei Patienten mit akutem Schlaganfall und PLED besonders hoch sein.105,106,108 PLED ist fast immer ein vorübergehendes Phänomen. Die Entladungen werden in den 2 Wochen nach der akuten Insult weniger häufig und geringer in der Amplitude und werden allmählich durch fokale Delta-Verlangsamung ersetzt.109
Die Polysomnographie verwendet typischerweise keine vollständige Ergänzung der Kopfhautelektroden, da das hauptsächliche klinische Problem die Bewertung der Schlafstadien und nicht die Erkennung von elektrozerebralen Anomalien ist. Die Unterscheidung von EEG-Anomalien wie einer anhaltenden fokalen Verlangsamung kann schwierig sein, wenn nur wenige Elektroden dem EEG gewidmet sind. Nichtsdestotrotz sollte der Polysomnograph mit häufigen EEG-Anomalien vertraut sein. Verdächtige Aktivitäten sollten zu einer erneuten Montage und weiteren Untersuchung führen. Wenn dies nicht aufschlussreich ist und der Verdacht hoch bleibt, sollte ein Routine-EEG mit einer vollständigen Ergänzung von Elektroden durchgeführt werden.
