Fournier-Gangrän: Konventionelle Verbände versus Verbände mit Dakins Lösung

Zusammenfassung

Zweck. Fournier Gangrän ist eine fulminante und destruktive Entzündung des Hodensacks, Penis und Perineum. Das Ziel dieser Studie war es, 2 verschiedene Ansätze zum Wundmanagement nach aggressivem chirurgischem Debridement zu vergleichen. Methoden. Daten von 14 Patienten mit Fournier-Gangrän wurden retrospektiv gesammelt (2005-2011). Sobald sich die Patienten nach der Operation stabilisiert hatten, wurden sie entweder mit täglichen antiseptischen Verbänden (Povidonjod) behandelt (Gruppe I, 𝑛 = 6) oder Verbände mit Dakin-Lösung (Natriumhypochlorid) (Gruppe II, 𝑛 = 8). Suchergebnisse. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 68,2 ± 7,8 (55-75) Jahre in Gruppe I und 66,9 ± 10,2 (51-79) Jahre in Gruppe II. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts betrug 13 ± 3,5 (7-16) Tage in Gruppe I und 8,9 ± 3,0 (4-12) Tage in Gruppe II (𝑃< 0,05). Die Anzahl und Mortalitätsrate betrug 1/6 (16,7%) in Gruppe I und 1/8 (12,5%) in Gruppe II. Schlussfolgerungen. Die Krankenhausaufenthaltszeit kann durch die Verwendung von Dakins Lösung für die Verbände bei der Behandlung von FG reduziert werden. Auch Verbände mit Dakins Lösung scheinen günstige Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität zu haben. Folglich kann dakins Lösung die Behandlung dieser katastrophalen Krankheit verändern, indem sie Kosten, Morbidität und Mortalität senkt.

1. Einleitung

Fournier-Gangrän (FG) ist eine fulminante nekrotisierende Fasziitis der Genitalien, die vom Erythem zur Nekrose fortschreitet . Eine bakterielle Infektion breitet sich schnell aus dem Harntrakt und dem anorektalen Bereich aus und verursacht Gangrän aufgrund einer Thrombose kleiner subkutaner Gefäße. Es kann sich von den äußeren Genitalien über die Leistengegend zu den Oberschenkeln und schließlich zum Peritoneum entlang der Faszie ausbreiten .

Anorektale und urogenitale Infektionen und Traumata spielen eine wichtige Rolle in der Ätiologie. Diabetes mellitus (DM), Steroidkonsum, älteres Alter, chronischer Ethanolmissbrauch, Malignome, Leber- und Nierenerkrankungen, lokale Traumata und Fettleibigkeit wurden als Risikofaktoren für FG gefunden . Trotz der Entwicklung des Wissens über Ätiologie, Diagnose, Behandlung und Intensivtechniken liegt die Sterblichkeitsrate von FG-Patienten immer noch bei etwa 15-50% .

Die Behandlung umfasst das chirurgische Debridement aller infizierten und nekrotischen Gewebe und die Verabreichung von Breitbandantibiotika . Nach radikaler Exzision werden eine Vielzahl von Ansätzen verwendet, um die Wunde zu behandeln, bis die Heilung abgeschlossen ist .

Dakins Lösung (Natriumhypochlorit) wurde ursprünglich zur Behandlung von Schlachtfeldwunden entwickelt. Es wurde im 20.Jahrhundert zur Reinigung und Desinfektion von Wunden verwendet . Die Lösung von Dakin ist wirksam gegen ein breites Spektrum von aeroben und anaeroben Organismen und Pilzen, einschließlich Organismen, die jetzt sehr resistent gegen systemische Antibiotika sind .

Ziel unserer Studie war es, die Wirkung konventioneller (Povidon-Jod) Verbände und Verbände mit Dakin-Lösung auf die Wundheilung und das Patientenüberleben von FG-Patienten zu vergleichen.

2. Materialien und Methoden

Die Krankenakten von 14 aufeinanderfolgenden Patienten, die zwischen 2005 und 2011 in die Abteilung für Urologie aufgenommen wurden, wurden retrospektiv überprüft. Nach Erlangung der ethischen Zulassung wurden Daten von Patienten mit FG gesammelt. Patientendiagramme wurden überprüft, und die Parameter wie Alter, prädisponierender Zustand, Notwendigkeit der Umleitung Kolostomie und Zystostomie, Notwendigkeit der Orchidektomie, Krankenhausaufenthalt Zeit, Lokalisation der Läsion, Anzahl der Debridements, und Morbidität und Mortalität wurden aufgezeichnet.

Die Diagnose von FG wurde gemäß der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision (ICD-10) definiert und basierte auf der Anamnese, den klinischen Symptomen und den Befunden, dh Hautausschlag, Schwellung und Erythem.

Unmittelbar nach der Aufnahme wurden Cephalosporin und Metronidazol der 3. Generation zur Behandlung verwendet, und die Antibiotherapie wurde entsprechend den Kulturergebnissen angepasst. Alle Patienten wurden so schnell wie möglich einem chirurgischen Debridement unterzogen. Nach anfänglicher Entfernung von nekrotischem und devitalisiertem Gewebe wurden die Wunden postoperativ mit herkömmlichen antiseptischen Verbänden (imprägniert mit einer Povidon-Jod-Lösung) oder mit Dakin-Lösung (0,025% ige Natriumhypochloritlösung) bedeckt. Zusätzliche Debridements wurden bei progressiver Gewebenekrose durchgeführt. Patienten der Gruppe I wurden weiterhin mit herkömmlichen antiseptischen Verbänden behandelt, bis die Wundbetten sauber und gesund waren und die Wunden geschlossen werden konnten. Verbände mit Dakin-Lösung wurden bei Patienten der Gruppe II hergestellt. Die lokalen Wundbedingungen mussten in den Gruppen I und II die gleichen Anforderungen erfüllen, bevor die Wunden geschlossen wurden.

Alle Daten wurden mit SPSS Version 15.0 gesammelt und analysiert.

3. Ergebnisse

Alle Patienten in beiden Gruppen waren männlich. Gruppe 1 war die konventionelle Abrichtgruppe. Diese Gruppe umfasste 6 Patienten und das Durchschnittsalter betrug 68,2 ± 7,8 (Bereich 55-75). In Gruppe 2 (Dakin-Gruppe) wurden 8 Patienten eingeschlossen. Das Durchschnittsalter in dieser Gruppe betrug 66,9 ± 10,2 (Bereich 51-79). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den 2 Gruppen in den prädisponierenden Faktoren. Prädisponierende Faktoren waren insgesamt Diabetes mellitus bei 6 Patienten (42,9%) und Malignität bei 3 Patienten (21,4%). Nur ein Patient (7,1%) hatte eine Harnröhrenstriktur in der Vorgeschichte. Ungefähr 30% unserer Patienten hatten keine prädisponierende Krankheit. Von den Läsionen befanden sich 50,0% (𝑛 = 7) im Hodensack und 28,6% (𝑛 = 4) im perinealen und 21,4% (𝑛 = 3) im perianalen Bereich. Die klinischen Merkmale der Patienten sind in Tabelle 1 zusammengefasst.

Die Diagnose von FG wurde klinisch auf der Grundlage der Anamnese und körperlichen Untersuchung der Patienten gestellt. Das Ergebnis wurde als Dauer des Krankenhausaufenthalts und des Überlebens gemessen. Der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt betrug 13 ± 3,5 Tage (Bereich 7-16 Tage) für Gruppe 1 und 8,9 ± 3,0 Tage (Bereich 4-12 Tage) für Gruppe 2. Dieser Unterschied war statistisch signifikant (𝑃<0,05). In jeder Gruppe starb ein Patient an Sepsis. Die Mortalitätszahl und -rate in Gruppe 1 betrug 1/6 (16,7%) und 1/8 (12,5%) in Gruppe 2. Die Gesamtsterblichkeitsrate betrug 14,3%.

Alle Patienten wurden unmittelbar unter Spinal- oder Vollnarkose einem ausgedehnten Debridement unterzogen. Bei 3 Patienten (50,0%), die mit konventionellen Verbänden behandelt wurden, und bei 4 Patienten (50,0%), die mit Dakin-Lösung behandelt wurden, war eine Harnableitung mit suprapubischem Katheter erforderlich. Keiner der Patienten wurde einer Kolostomie unterzogen. Orchidektomie wurde bei zwei Patienten durchgeführt (33.3%) in der konventionellen Verbandgruppe und bei drei Patienten (37,5%) in der Dakin-Gruppe. Die durchschnittliche Anzahl der täglichen chirurgischen Debridements betrug drei (Bereich 1-5) in jeder Gruppe.

Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied in Alter, Prädisposition, Lokalisation der Läsionen, Zystostomie und Orchidektomie zwischen zwei Gruppen (𝑃>0,05).

Der Wundverschluss fand statt, wenn lebensfähiges gesundes Gewebe vorhanden war, und ermöglichte eine erneute Annäherung entweder unmittelbar nach dem Eingriff oder während der folgenden Tage. Bei allen Patienten wurde eine Skrotalrekonstruktion durchgeführt.

4. Diskussion

Fournier-Gangrän ist ein Begriff, der verwendet wird, um nekrotisierende Fasziitis zu beschreiben, die den Genital-, Perineal- und Perianalbereich betrifft. Es handelt sich um eine seltene Weichteilinfektion, die durch eine ausgedehnte Fasziennekrose gekennzeichnet ist und einen echten chirurgischen Notfall mit potenziell hoher Mortalität darstellt .

Patienten, die FG entwickeln, haben prädisponierende Faktoren wie DM, Herzerkrankungen, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alkoholismus, hämatologische oder andere Malignome, Chemotherapie, HIV-Infektion, Nierenversagen und Steroidtherapie . Die meisten dieser Zustände hängen mit einer gestörten Mikrozirkulation und einer Immunsuppression zusammen . Es wurde berichtet, dass das Vorhandensein von DM in der Literatur zwischen 39 und 64% lag , und in ähnlicher Weise war es der wichtigste prädisponierende Faktor in unserer Studie (42,9%). Bis zu 30% unserer Patienten hatten jedoch keine prädisponierende Krankheit.

Trotz der Fortschritte in der medizinischen Therapie und den intensivmedizinischen Verfahren ist FG immer noch für eine hohe Sterblichkeitsrate verantwortlich, die Berichten zufolge bei bis zu 43% liegt . Eke fand eine Sterblichkeitsrate von 16% in den 1.726 Fällen, die in seiner Überprüfung der Literatur beteiligt waren . Die Mortalität wird nicht hauptsächlich durch lokale Gewebedefekte verursacht, sondern durch schwere Sepsis, akutes Nierenversagen, diabetische Ketoazidose, Koagulopathie oder Multiorganversagen . Die Mortalitätsrate in unserer gesamten Patientengruppe betrug ungefähr 14,3% und entspricht damit den in der Literatur berichteten Ergebnissen.

Die Prinzipien des Managements sind dringendes und aggressives chirurgisches Debridement, Verabreichung von parenteralen Breitbandantibiotika und hämodynamische Stabilisierung. Die Patienten sollten eine Antibiotikatherapie gegen aerobe und anaerobe Mikroorganismen erhalten. Viele Studien haben die Verwendung von Penicillin gegen Streptokokken, Metronidazol für Anaerobier und Cephalosporine der dritten Generation gegen Staphylokokken und Coli-Formen vorgeschlagen . In unserer Serie erhielten alle Patienten empirisch Breitbandantibiotika, und dann wurden die Behandlungsschemata gemäß den Ergebnissen von Empfindlichkeitstests geändert.

Die chirurgische Entfernung von devitalisiertem Gewebe ist der Hauptschritt der Behandlung. Nach der chirurgischen Resektion muss eine tägliche Wundversorgung durchgeführt werden, um die lokale Infektion zu kontrollieren. In den meisten Fällen werden Wunden mit klassischen Verbänden behandelt, die eine Vielzahl von Wirkstoffen wie Kochsalzlösung, Polyhexanid, Kaliumpermanganat oder Povidon-Jod enthalten, das in unserer Abteilung das bevorzugte Mittel war.

Dakins Lösung wurde ursprünglich zur Behandlung von Wunden auf dem Schlachtfeld entwickelt. Henry Dakin, der mit Alexis Carrel zusammenarbeitete, beabsichtigte, die verwundeten französischen Soldaten mit einer gepufferten 0,05% igen Natriumhypochlorit-Lösung zu heilen . Sie stellten einen bemerkenswerten Rückgang der Todesfälle und Amputationen nach Anwendung eines Wunddebridements und einer Spülung fest . Ihre Ergebnisse führten zu einer Hypochlorit-Lösung (Dakin-Lösung), die im 20.Jahrhundert zur Reinigung und Desinfektion von Wunden verwendet wurde .

Die Lösung von Dakin hat eine breite antimikrobielle Wirksamkeit gegen aerobe und anaerobe Organismen sowie Viren und Pilze, ohne Bildung resistenter Organismen .

1991 haben Heggers et al. definitiv gezeigt, dass eine Lösung von 0,025% Natriumhypochlorit (NaOCl) ein steriles, bakterizides Spülmittel für Wunden bereitstellen kann, ohne schädliche Auswirkungen auf Gewebe oder Heilung zu haben . Heggers et al. zeigte, dass die Bewässerung von Wunden mit Natriumhypochlorit zu einer Konzentration von 0,025% sicher und effektiv behandelt FG. Darüber hinaus erwies sich diese Konzentration nicht nur als bakterizid, sondern auch als nicht toxisch für Wirtsgewebe . Die Spülung von offenen Frakturen und Wunden mit Natriumhypochlorit bis zu einer Konzentration von 0,025% wurde sicher und effektiv angewendet . In einer anderen Studie, Doughty et al. es wurde festgestellt, dass Dakins Lösung als wirksame topische antimikrobielle Lösung ohne Zytotoxizität wirkt, wenn sie in verdünnten Konzentrationen von 0,025% bis 0,005% verwendet wird .

Wie in der Studie von Heggers et al., eine Natriumhypochlorit-Konzentration von 0.025% ist bakterizid und zu Geweben ungiftig. Vor diesem Hintergrund haben wir unsere Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit der Dakin-Lösung bei der Behandlung von FG-Verbänden zu bestimmen.

Wir fanden heraus, dass die Sterblichkeitsrate in Dakins Gruppe ohne statistischen Unterschied etwas niedriger war. Es gab jedoch einen signifikanten Unterschied in der Krankenhausaufenthaltszeit zwischen den Gruppen. In Dakins Gruppe war es kürzer. Wir glauben, dass diese Ergebnisse auf die günstigen Auswirkungen der Dakin-Lösung auf die Wundheilung zurückzuführen sind.

5. Schlussfolgerung

Die in diesem Artikel überprüften Studien und unsere klinische Erfahrung zeigen, dass die verdünnte Dakin-Lösung eine geeignete Behandlungsoption für ausgewählte Wunden ist.

Wir können präsentieren, dass die Krankenhausaufenthaltszeit mit der Verwendung von Dakins Lösung für die Verbände bei der Behandlung von FG reduziert werden kann. Obwohl die Anzahl der Patienten gering ist, scheinen Verbände mit Dakins Lösung günstige Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität zu haben. Folglich kann dakins Lösung die Behandlung dieser katastrophalen Krankheit verändern, indem sie Kosten, Morbidität und Mortalität senkt.

Der genaueste Weg, diese Behandlung im Vergleich zu herkömmlichen Verbänden zu validieren, besteht jedoch darin, prospektive randomisierte Studien mit einer höheren Fallzahl durchzuführen, die jedoch aufgrund der Seltenheit von FG praktisch unmöglich durchzuführen sind.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.