Hirschsprung-Krankheit

Autor: Stephanie H Chen, MS3 University of Pittsburgh Medical School

Herausgeber: Stefan Scholz, M.D.

Einführung

Die Hirschsprung-Krankheit (angeborenes aganglionäres Megakolon) ist eine Entwicklungsstörung des enterischen Nervensystems, die durch das Fehlen von Ganglienzellen im distalen Dickdarm, was zu einer funktionellen Obstruktion führt.

Geschichte

Der Zustand des „angeborenen Megakolons“ wurde erstmals im 17.Jahrhundert von Frederick Ruysch beschrieben, der ein 5-jähriges Kind beschrieb, das an einem Darmverschluss starb, und später im Jahr 1887 von Harald Hirschsprung, einem Pathologen am Queen Louise Children’s Hospital in Kopenhagen, der zwei Fälle der Erkrankung beschrieb, die letztendlich seinen Namen trägt. Bis zum zwanzigsten Jahrhundert, Die zugrunde liegende pathologische Anomalie war unbekannt und so, Chirurgen resezierten normalerweise den erweiterten proximalen Darm mit oder ohne primäre Anastomose. Infolgedessen starben die meisten Kinder mit angeborenem Megakolon, vermutlich an Unterernährung und Enterokolitis. Whitehouse und Kernohan beschrieben die Pathophysiologie schließlich Mitte des 20.Jahrhunderts in einer eigenen Fallserie, die die Aganglionose im distalen Dickdarm oder Rektum als Ursache der funktionellen Obstruktion dokumentierte. 1949 beschrieb Swenson das erste definitive Verfahren für die Hirschsprung-Krankheit, eine Rektosigmoidektomie mit Erhaltung der Schließmuskeln. Technische Schwierigkeiten bei Kleinkindern und der geschwächte und unterernährte Zustand, in dem sich die meisten Kinder befanden, veranlassten die meisten Chirurgen, einen mehrstufigen Ansatz mit Kolostomie als ersten Schritt zu verfolgen, ein Ansatz, der jahrzehntelang zum Standard der Versorgung wurde. In den letzten Jahren haben Verbesserungen in der Operationstechnik und frühere Verdachtsfälle und Diagnosen der Krankheit zu einer zunehmenden Anzahl von einstufigen und minimalinvasiven Eingriffen geführt. Diese Fortschritte haben zu einer signifikant verbesserten Morbidität und Mortalität bei Säuglingen mit Hirschsprung-Krankheit geführt.

Pathophysiologie

Die Hirschsprung-Krankheit ist durch eine angeborene Aganglionose des distalen Darms gekennzeichnet. Die Aganglionose betrifft immer den Anus und erstreckt sich proximal über einen variablen Abstand. Sowohl der myenterische (Auerbach) Plexus als auch der submuköse (Meissner) Plexus fehlen, was zu einer schlechten Darmmotilität und -funktion führt.

Magensaftresistente Ganglienzellen werden aus der Neuralleiste abgeleitet. Bis 13 Wochen nach der Empfängnis sind die Neuralkammzellen vom proximalen zum distalen Ende durch den Gastrointestinaltrakt gewandert, wonach sie sich zu reifen Ganglienzellen differenzieren. Bei Säuglingen mit Hirschsprung-Krankheit ist die Migration und anschließende Differenzierung aufgrund eines unklaren Mechanismus unterbrochen oder unvollständig. Die am weitesten verbreitete Theorie ist, dass die Neuralkammzellen niemals den distalen Darm erreichen, weil sie entweder früher reifen oder differenzieren, als sie sollten. Alternativ ist eine andere mögliche Ätiologie, dass eine normale Migration auftritt, aber die Neuralkammzellen im distalen Darm nicht überleben, differenzieren oder proliferieren. In Wirklichkeit handelt es sich höchstwahrscheinlich um eine Kombination von Mechanismen mit mehreren genetischen Ursachen.

Epidemiologie

Hirschsprung-Krankheit tritt mit einer ungefähren Rate von 1 Fall pro 5400-7200 Neugeborenen in den Vereinigten Staaten auf. Internationale Studien haben Raten berichtet, die von ungefähr 1 Fall pro 1500 Neugeborene bis 1 Fall pro 7000 Neugeborene reichen. Das mittlere Diagnosealter beträgt 2-6 Monate, wobei 90% der Patienten innerhalb der Neugeborenenperiode diagnostiziert werden. Die Hirschsprung-Krankheit ist bei Frühgeborenen ungewöhnlich. Es gibt eine männliche Vorherrschaft mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von ungefähr 4: 1. Bei Langstreckenerkrankungen steigt die Inzidenz jedoch bei Frauen an. Es gibt keine Assoziation mit Rasse.

Ungefähr 20% der Säuglinge haben eine oder mehrere assoziierte Anomalien, die das neurologische, kardiovaskuläre, urologische oder gastrointestinale System betreffen. Assoziierte Syndrome und Störungen umfassen: Down-Syndrom, Neurokristopathie-Syndrome, Waardenburg-Shah-Syndrom, jemenitisches Taubblindsyndrom, Piebaldismus, Goldberg-Shprintzen-Syndrom, Multiple endokrine Nepolasie Typ II und angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom.

Unbehandelte Hirschsprung-Krankheit im Säuglingsalter weist eine Mortalitätsrate von bis zu 80% auf. Operative Sterblichkeitsraten für jedes der interventionellen Verfahren sind sehr niedrig. Bei der behandelten Hirschsprung-Krankheit kann die Mortalitätsrate jedoch bis zu 30% nach Enterokolitis betragen. Chirurgische Komplikationen umfassen Anastomosenleck (5%), Anastomosenstriktur (5-10%), Darmverschluss (5%), Beckenabszess (5%) und Wundinfektion (10%). Zu den Langzeitkomplikationen gehören anhaltende Obstruktion, Inkontinenz, chronische Verstopfung, Enterokolitis und späte Mortalität. Obwohl viele Patienten postoperative Komplikationen erleiden werden, haben Langzeitstudien berichtet, dass mehr als 90% der Kinder eine signifikante Verbesserung erfahren und relativ gut abschneiden werden. Patienten mit assoziierten Syndromen und Langstreckenerkrankungen haben schlechtere Ergebnisse.

Klinisches Erscheinungsbild

Die Hirschsprung-Krankheit sollte bei Neugeborenen in Betracht gezogen werden, die sich während der Neugeborenenperiode mit verzögerter Mekoniumpassage über die ersten 24 Lebensstunden hinaus (90%) präsentieren Patienten), Blähungen, gallenartiges Erbrechen und Fütterungsintoleranz, die auf eine distale Darmobstruktion hindeuten. Einige Patienten weisen als erste Ereignisse eine Blinddarm- oder Blinddarmperforation auf. Patienten können auch später in der Kindheit oder sogar im Erwachsenenalter mit chronischer Verstopfung auftreten. Dies ist häufiger bei gestillten Säuglingen, die in der Regel Verstopfung um die Zeit der Entwöhnung entwickeln. Klinische Merkmale, die dazu beitragen können, die Hirschsprung-Krankheit von häufigeren Ursachen für Verstopfung im Kindesalter zu unterscheiden, sind das Versagen, Mekonium in den ersten 48 Stunden des Lebens zu passieren, Gedeihstörungen, schlechte Ernährung, starke Bauchdehnung und Abhängigkeit von Einläufen ohne signifikante Enkopresis.

Etwa 10% der Kinder leiden an Durchfall, Fieber und Blähungen aufgrund einer Hirschsprung-assoziierten Enterokolitis (HAEC). Während die Ätiologie umstritten bleibt, wird angenommen, dass sie mit einer Stase verbunden ist, die durch die funktionelle Obstruktion verursacht wird, was zu einem bakteriellen Überwachsen mit einer Sekundärinfektion führt. Es gibt auch Hinweise auf Veränderungen der Darmschleimhaut und der Immunglobulinproduktion, die die Darmabwehr gegen bakterielle Invasionen verringern können. HAEC kann chronisch, schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich sein, wenn der Dickdarm perforiert.

Differentialdiagnose

Darmatresie, Mekonium-Ileus, Mekonium-Plug-Syndrom, Verstopfung, Hypothyreose, Darmmotilitätsstörungen, intestinale Pseudoobstruktion, IBS, akutes / chronisches / toxisches Megakolon.

Aufarbeitung

Bildgebung

Bei klinischem Verdacht auf Hirschsprung-Krankheit aufgrund von Anamnese oder einfachen Röntgenaufnahmen mit erweiterten Darmschlingen ist der erste Schritt ein wasserlöslicher Kontrastmitteleinlauf (Barium) (Röntgenaufnahmen unmittelbar nach der Handinjektion des Kontrasts und erneut 24 Stunden später). Pathognomonischer Befund am Kontrasteinlauf ist eine Übergangszone zwischen normalem und aganglionärem Darm, in der der distale Dickdarm in Bezug auf einen erweiterten proximalen Dickdarm verengt ist. Etwa 10% -25% der Neugeborenen mit Hirschsprung-Krankheit weisen jedoch möglicherweise keine Übergangszone auf. Ein umgekehrter Recto-Sigmoid-Index und die Beibehaltung des Kontrasts im Dickdarm auf einem 24-stündigen Film nach der Evakuierung deuten ebenfalls auf die Hirschsprung-Krankheit hin.

Anorektale Manometrie

Die anorektale Manometrie verwendet einen aufblasbaren Ballon, um den Relaxationsreflex des inneren Analsphinkters nach rektaler Dehnung zu messen. Dieser Test ist jedoch für Neugeborene nicht allgemein verfügbar und die Ergebnisse sind häufig vom Bediener abhängig. Darüber hinaus können falsch positive Ergebnisse aufgrund von Komplikationen durch Kontraktion des äußeren Schließmuskels, Bewegung oder Weinen auftreten. Die anorektale Manometrie wird in den USA im Allgemeinen nicht verwendet, kann jedoch nützlich sein, um die Hirschsprung-Krankheit auszuschließen, wenn der Test normal ist, sodass keine rektale Biopsie erforderlich ist.

Rektale Biopsie

Der Goldstandard für die endgültige Diagnose der Hirschsprung-Krankheit ist die histologische Bewertung der rektalen Biopsie, bei der das Fehlen von Ganglienzellen in den submukösen und myenterialen Plexus der endgültige Befund ist. Die Biopsie sollte mindestens 1-1,5 cm über der Zahnlinie durchgeführt werden, da unterhalb dieses Niveaus ein normaler Mangel an Ganglienzellen vorliegt.

Die meisten Chirurgen verwenden eine einfache Saugbiopsietechnik, bei der die Rektalschleimhaut und die Submukosa in eine Absaugvorrichtung gesaugt werden und das in sich geschlossene zylindrische Messer das Gewebe abschneidet. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass das Risiko einer Perforation oder Blutung gering ist und am Krankenbett durchgeführt werden kann. In Fällen, in denen die Saugbiopsie eine unzureichende Probe liefert, liefern Stanzbiopsien und Biopsien voller Dicke tieferes Gewebe und sollten verwendet werden. Zu den Nachteilen einer rektalen Biopsie voller Dicke gehören mögliche Blutungen, Narben und die Notwendigkeit einer Vollnarkose.

Die Probe wird üblicherweise mit Hämatoxylin und Eosin sowie Acetylcholinesterase gefärbt. Die Acetylcholinesterase färbt intensiv die hypertrophierten Nervenstämme in der gesamten Lamina propia und Muscularis propia, wodurch ein charakteristisches Muster bei der Hirschsprung-Krankheit entsteht. In jüngster Zeit wird die immunchemische Identifizierung mit Calcitonin auch zur Diagnose der Hirschsprung-Krankheit eingesetzt.

Im Allgemeinen wird eine rektale Biopsie bei Frühgeborenen nicht empfohlen, da Ganglienzellen möglicherweise schwer zu erkennen sind und das Verfahren bei einem kleinen Frühgeborenen ein höheres Risiko birgt. Zu den Empfehlungen gehören die Dekomprimierung des Rektums durch Stimulation und / oder Spülungen und das Warten, bis das Kind näher am Termin ist, bevor eine rektale Biopsie durchgeführt wird.

Chirurgisches Management

Pull-Through-Verfahren

Das chirurgische Management der Hirschsprung-Krankheit besteht aus der Entfernung des Aganglionärdarms und der Rekonstruktion des Darmtrakts durch Reanastomose des normal innervierten Darms zum Anus unter Erhaltung der normalen Schließmuskelfunktion. Die am häufigsten durchgeführten Pull-Through-Verfahren sind die Swenson-, Duhamel- und Soave-Verfahren. In der Vergangenheit umfasste die Behandlung die Schaffung einer umleitenden Kolostomie bei hohen Striktur- und Leckraten mit dem einstufigen Verfahren. Angesichts der jüngsten Verbesserungen der Operationstechnik, der Anästhesie, der Hämodynamik sowie der früheren Diagnose wird Patienten, die nicht zu spät kommen, in der Regel ein primäres Durchziehverfahren angeboten. Mit dem Aufkommen der laparoskopischen Chirurgie sind minimalinvasive Techniken heute der Standard der Versorgung.

Swenson-Verfahren

Orvar Swenson, der erst kürzlich im April 2012 verstorben ist, beschrieb den ersten chirurgischen Ansatz zur Hirschsprung-Krankheit in den 1940er Jahren. Das Pull-Through-Verfahren beinhaltet die Entfernung des gesamten aganglionären Dickdarms mit einer End-to-End-Anastomose des normalen Dickdarms zum unteren Rektum. Diese Operation erfolgt durch eine Laparotomie mit einer tiefen Beckendissektion und die Anastomose aus einem perinealen Ansatz nach Eversion des aganglionären Rektums.

Soave-Verfahren

Das Soave-Verfahren wurde in den 1960er Jahren eingeführt, um die Risiken einer Verletzung der Beckenstrukturen zu vermeiden, die dem Swenson-Verfahren innewohnen. Das Soave-Verfahren besteht darin, die Schleimhaut und Submukosa des Rektums zu entfernen und den Durchziehdarm in eine „Manschette“ des aganglionären Muskels zu legen. Die ursprüngliche Beschreibung des Verfahrens ließ den durchziehbaren Dickdarm durch den Anus hängen, mit einer anschließenden Operation einige Wochen später, die die endgültige Anastomose erzeugte. Boley modifizierte dieses Verfahren später und führte eine einstufige Operation mit primärer Anastomose am Anus durch.

Duhamel-Verfahren

Das Duhamel-Verfahren, das erstmals 1956 beschrieben wurde, besteht darin, den normalen Dickdarm retro-rektal durch die unblutige Ebene zwischen Rektum und Kreuzbein nach unten zu bringen. Der aganglionäre Dickdarm wird in das Rektum reseziert und der normale proximale Dickdarm und das Rektum werden in einer End-to-Side-Anastomose zusammengeführt. Durch diese Verbindung der beiden Wände entsteht ein neues Lumen, das anterior aganglionär und posterior normalerweise innerviert ist. Der Vorteil dieses Verfahrens ist die große Anastomose, die das Risiko für Strikturen verringert, weniger Beckendissektion und das Vorhandensein eines „Reservoirs“, das für Kinder mit längeren Aganglionsegmenten hilfreich ist.

Laparoskopischer Pull-Through

Der erste laparoskopische Ansatz zur Pull-Through-Operation bei Hirschsprung-Krankheit wurde 1995 von Georgeson beschrieben. Eine laparoskopische Biopsie wird durchgeführt, um die Übergangszone zu identifizieren, gefolgt von einer laparoskopischen Mobilisierung des Rektums unterhalb der Peritonealreflexion und einer endoskopischen Dissektion des Dickdarms und des Rektums. Eine kurze Schleimhautdissektion, die an der Zahnlinie beginnt, ähnlich dem Soave-Verfahren, wird ebenfalls durchgeführt und das Rektum wird dann durch den Anus mit der transanalen Anastomose prolapsiert.

Dieses Verfahren wurde mit kürzeren Krankenhausaufenthalten und ähnlichen frühen Ergebnissen wie die offenen Verfahren in Verbindung gebracht. Darüber hinaus wurden laparoskopische Ansätze für die Duhamel- und Swenson-Operationen mit hervorragenden Kurzzeitresultaten beschrieben.

Transanaler (perinealer) Pull-Through

Dieser Pull-Through-Ansatz ist vollständig transanal ohne intraabdominale Dissektion oder laparoskopische Mobilisierung. Eine umlaufende Schleimhautinzision wird 0,5 bis 1 cm oberhalb der Zahnlinie vorgenommen (abhängig von der Größe des Kindes), und eine submuköse Dissektion wird proximal durchgeführt. Der Rektalmuskel wird in Umfangsrichtung eingeschnitten und die Dissektion an der äußeren Rektalwand fortgesetzt, wodurch eine Rektalmanschette mit einer Teilung entsteht, um eine Verengung zu verhindern. Das gesamte Rektum und ein Teil des Sigmas werden dann durch den Anus abgegeben. Der Darm wird oberhalb der Übergangszone geteilt und von unten in die Manschette anastomosiert. Bei Patienten mit einer proximalen Übergangszone kann eine Laparoskopie oder ein kleiner Nabelschnitt verwendet werden, um den linken Dickdarm und / oder die Milzflexur zu mobilisieren, um eine ausreichende Länge zu erreichen.

Der transanale Ansatz hat eine geringe Komplikationsrate, erfordert eine minimale Analgesie und ist mit kürzeren Krankenhausaufenthalten und frühzeitiger Fütterung verbunden. Es wurde berichtet, dass die Ergebnisse genauso wirksam waren wie offene Techniken mit verminderter postoperativer Inkontinenz und Verstopfung, jedoch sind weitere randomisierte kontrollierte Studien erforderlich, um den Nutzen zu überprüfen. Darüber hinaus variieren die Meinungen hinsichtlich der Notwendigkeit einer vorläufigen Biopsie zur Identifizierung der pathologischen Übergangszone, der Bauchlage gegenüber der Rückenlage und der rektalen Manschettenlänge.

Langstrecken-Hirschsprung-Krankheit

Die Langstrecken-Hirschsprung-Krankheit ist definiert als eine Übergangszone, die sich proximal zum Dickdarm befindet. Die totale Kolon-Aganglionose, an der normalerweise ein distales Ileum beteiligt ist, ist die häufigste. Selten ist der gesamte Dünndarm auch aganglionär oder nahezu totale Aganglionose mit nur 10-40 cm normal innerviertem Jejunum. Patienten mit Langstreckenerkrankungen haben eher eine positive Familienanamnese und Kontrastmitteleinlauf zeigt in der Regel einen verkürzten, relativ schmalen Dickdarm („Fragezeichen Dickdarm“). Sequentielle Kolonbiopsien werden durchgeführt, um nach Ganglienzellen in gefrorenen Abschnitten zu suchen und das Ausmaß der Aganglionose zu identifizieren. Die meisten Chirurgen erstellen ein Stoma und führen später eine endgültige Rekonstruktion durch.

Die rekonstruktiven Verfahren für die Langsegment-Hirschsprung-Krankheit umfassen: Straight Pull-Through, Colon Patch und J-Pouch-Konstruktion. Pull-Through-Verfahren mit einer der Standardtechniken (Swenson, Duhamel, Soave) bringen das normalerweise innervierte Ileum direkt über den Analsphinkter. Ein Colon-Patch ist eine seitliche Anastomose zwischen normal innerviertem Ileum und aganglionärem Dickdarm, wodurch der Dünndarm für die Motilität und der Dickdarm als Reservoir für die Speicherung von Stuhl und die Absorption von Wasser verwendet wird. Ein J-Pouch-Verfahren beinhaltet ein Ileum zur analen Anastomose mit verbundenen Schleifen des gefalteten Ileums, die ein internes Reservoir bilden.
Die chirurgischen Optionen für Kinder mit nahezu totaler Aganglionose umfassen darmverlängernde Verfahren wie die Binachi oder serielle transversale Enteroplastik Verfahren oder Darmtransplantation gefolgt von Pull-Through-Operation.

Postoperative Versorgung

Die meisten Kinder, die sich einem laparoskopischen oder transanalen Pull-Through für Standard-Hirschsprung-Krankheit kann sofort postoperativ gefüttert werden und kann innerhalb von 24-48 Stunden ohne Medikamente entlassen werden. Ein bis zwei Wochen nach dem Eingriff sollte die Anastomose mit einem Dilatator oder Finger kalibriert werden. Eltern sollten die Anastomose von täglich bis wöchentlich für insgesamt 4-6 Wochen erweitern. Darüber hinaus sollten Eltern Barrierecremes auf das Gesäß auftragen, da viele Kinder nach der Operation häufig Stuhlgang und Dammhautabbau haben.

Follow-up

Postoperative Probleme umfassen Wundinfektionen, intraabdominale Blutungen, Darmperforation, Darmverschluss, rektovesikale oder rektovaginale Fisteln und Enterokolitis. Langzeitprobleme bei Kindern, die wegen der Hirschsprung-Krankheit operativ behandelt werden, einschließlich anhaltender obstruktiver Symptome, Verschmutzung und Enterokolitis. Kinder sollten sich mit dem Chirurgen in Verbindung setzen, zumindest bis sie über den Toilettentrainingsprozess hinausgehen, um diese Probleme zu identifizieren und frühzeitig zu behandeln. Im Allgemeinen lösen sich die meisten dieser Probleme jedoch nach den ersten 5 Lebensjahren auf, und die Mehrheit der Hirschsprung-Patienten berichtet von zufriedenstellenden Ergebnissen. Kinder mit Langstreckenerkrankungen, Down-Syndrom und Komorbiditäten haben tendenziell schlechtere klinische Ergebnisse.

Obstruktive Symptome wie: Blähungen, Blähungen, Erbrechen oder anhaltende schwere Verstopfung können jederzeit postoperativ auftreten. Es gibt fünf Hauptgründe für anhaltende obstruktive Symptome nach einem Pull-Through-Verfahren:

1. Die mechanische Obstruktion wird am häufigsten durch eine Striktur nach einem Durchzug und seltener durch einen aganglionären Sporn (Duhamel-Verfahren), eine Verdrehung des durchgezogenen Darms oder eine Verengung aufgrund einer langen Muskelmanschette (Soave-Verfahren) verursacht. Die Diagnose einer mechanischen Obstruktion wird durch digitale rektale Untersuchung und Bariumeinlauf gestellt. Eine serielle Dilatation oder Pull-Through-Revision kann erforderlich sein, um die Obstruktion zu lindern.
2. Persistierende Aganglionose ist ein seltenes Ergebnis, das auf Pathologenfehler, unzureichende Resektion oder Ganglienzellverlust nach dem Pull-Through zurückzuführen sein kann. Eine Revision des Pull-Through kann erforderlich sein, wenn eine wiederholte rektale Biopsie oberhalb der vorherigen Anastomose keine normalen Ganglienzellen zeigt.
3. GI-Motilitätsstörungen im Zusammenhang mit der Hirschsprung-Krankheit umfassen gastroösophagealen Reflux, verzögerte Magenentleerung, Dünndarmdysmotilität, gestörte Kolonmotilität. Untersuchungen auf Motilitätsstörungen können umfassen radiologische Formstudie, Radionuklid-Kolontransitstudie, Kolonmanometrie, und laparoskopische Biopsien zur Bewertung der intestinalen neuronalen Dysplasie. Fokale Anomalien können mit Resektion und wiederholtem Pull-Through mit normalem Darm behandelt werden. Patienten mit diffuser Anomalien können von Prokinetika profitieren oder sogar Cecostomie Platzierung für antegrade Kolon Einläufe.
4. Achalasie des inneren Schließmuskels kann aufgrund von Nichtentspannung obstruktive Symptome verursachen. Die meisten Fälle lösen sich im Alter von 5 Jahren spontan auf, in der Zwischenzeit können jedoch intrasphinkterische Botulinuminjektionen, Nitroglyceridpasten oder topisches Nifedipin zur Symptombehandlung verwendet werden. Interne Sphinkterotomie oder Myektomie kann auch verwendet werden, kann aber das Risiko zukünftiger Verschmutzungsprobleme erhöhen.
5. Funktionelles Megakolon ist eine häufige Ursache für Verstopfung bei Kindern, die auf Stuhlhalteverhalten zurückzuführen ist. Die Behandlung besteht aus Darmmanagementschemata, die aus Abführmitteln, Einläufen und Verhaltensänderungen bestehen. Cecostomie und antegrade Einläufe oder proximales Stoma werden manchmal in schweren Fällen von obstruktiven Symptomen verwendet und können später rückgängig gemacht werden.

Fäkale Verschmutzungen können nach einem Pull-Through-Verfahren als Folge einer abnormalen Schließmuskelfunktion, einer abnormalen Empfindung, einer mit Verstopfung verbundenen Überlaufinkontinenz oder einer Hyperperistaltik des durchgezogenen Darms auftreten.

1. Eine abnormale Sphinkterfunktion kann auf eine Sphinkterverletzung während des Durchziehens oder einer vorherigen Myektomie oder Sphinkterotomie zurückzuführen sein. Bewerten Sie mit Analmanometrie.
2. Eine abnormale Empfindung kann eine Unfähigkeit beinhalten, eine rektale Dehnung zu fühlen oder die Unfähigkeit, den Unterschied zwischen Gas und Stuhl aufgrund eines Verlustes des Übergangsepithels zu erkennen. Die Diagnose kann durch körperliche Untersuchung und Analmanometrie gestellt werden.
3. Patienten mit schwerer Obstipation können kleine Mengen Stuhl um ihre Stuhlmasse auslaufen lassen und ein massiv ausgedehntes Rektum entwickeln, das auf Röntgenaufnahmen des Abdomens oder einem Bariumeinlauf zu sehen ist.
4. Hyperperistaltik des durchgezogenen Darms führt zu einer Unfähigkeit des Analsphinkters, trotz normaler Schließmuskelfunktion eine Kontrolle zu erreichen. Anal- oder Kolonmanometrie kann für die Diagnose nützlich sein.

Patienten ohne Verstopfung, die eine abnormale Schließmuskelfunktion, Empfindung und Hyperperistaltik aufweisen, sollten eine verstopfende Diät und Medikamente wie Loperamid erhalten. Kinder mit Verstopfung oder Stuhlhalteverhalten profitieren von einer ballaststoffreichen Ernährung und einer passiven Abführmitteltherapie.

Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis (HAEC) beschreibt eine entzündliche Erkrankung der Darmschleimhaut, die sowohl vor als auch nach einer Operation zu einer lebensbedrohlichen Darmperforation führen kann. HAEC betrifft 10-30% der Hirschsprung-Patienten und stellt die häufigste Todesursache bei Kindern mit Hirschsprung-Krankheit dar. Patienten zeigen typischerweise Fieber, Blähungen, Durchfall, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen und Anzeichen eines Darmödems auf dem Röntgenbild des Abdomens. Die Behandlung von HAEC umfasst Breitbandantibiotika, IV-Flüssigkeiten, nasogastrische Drainage und Dekompression von Rektum und Dickdarm.

1. Parisi MA; Pagon, RA; Vogel, TD; Dolan, CR; Stephens, K; Adam, MP (2002). „Hirschsprung-Krankheit im Überblick“. In Pagon RA, Vogel TC, Dolan CR, Stephens K. GeneReviews
2. Jay V.: Vermächtnis von Harald Hirschsprung. Pediatr Dev Pathol 2001; 4:203-204.
3. Fraser J.: Chirurgie der Kindheit. New York, William Wood und Unternehmen, 1926.
4. Whitehouse F.R., Kernohan J.W.: Der myenterische Plexus im angeborenen Megakolon. Arch Praktikant Med 1948; 82:75.
5. Swenson O., Rheinlander H.F., Diamond I.: Hirschsprung-Krankheit: Ein neues Konzept in der Ätiologie-operative Ergebnisse bei 34 Patienten. N Engl J Med 1949; 241:551.
6. Gross R.E.: Angeborenes Megakolon (Morbus Hirschsprung). In: R.E. Gross, Hrsg. Die Chirurgie der Kindheit und Kindheit, Phildalphia: WB Saunders; 1953: 330-347.
7. Gariepy C.: Entwicklungsstörungen des enterischen Nervensystems: Genetische und molekulare Grundlagen. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:5-11.
8. Webster W.: Embryogenese der enterischen Ganglien bei normalen Mäusen und bei Mäusen, die ein angeborenes aganglionäres Megakolon entwickeln. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:573-585.
9. Le Douarin N.M., Teillet M.-A.: Die Migration von Neuralkammzellen an die Wand des Verdauungstraktes im Vogelembryo. J Embryol Exp Morphol 1973; 30:31-48.
10. Paran T.S., Rolle U., Puri P.: Enterisches Nervensystem und Entwicklungsstörungen im Kindesalter. Pediatr Surg Int 2006; 22:945-959.
11. Langer J.C., Betti P.A., Blennerhassett M.G.: Glatte Muskulatur aus aganglionärem Darm bei Morbus Hirschsprung beeinträchtigt die neuronale Entwicklung in vitro. Zellgewebe Res 1994; 276:181-186.
12. Rauch U., Schafer K.-H.: Die extrazelluläre Matrix und ihre Rolle bei der Zellmigration und Entwicklung des enterischen Nervensystems. Eur J Pediatr Surg 2003; 13:158-162.
13. Meza-Valencia SEIN, de Lorimier AJ, Person DA. Hirschsprung-Krankheit in den USA assoziierten Pazifischen Inseln: häufiger als erwartet. Hawaii Med J. Apr 2005;64(4):96-8, 100-1.
14. Russell MB, Russell CA, Niebuhr E. Eine epidemiologische Studie zur Hirschsprung-Krankheit und weiteren Anomalien. In: Acta Paediatr. Januar 1994;83(1):68-71.
15. Worobjow GI, Achkasow SI, Birjukow OM. Klinische Merkmale Diagnose und Behandlung von Morbus Hirschsprung bei Erwachsenen. Kolorektale Dis. Dezember 2010:12(12):1242-8.
16. Ryan ET, Ecker JL, Christakis NA, et al. Hirschsprung-Krankheit: assoziierte Anomalien und Demographie. J Pediatr Surg. Jan 1992;27(1):76-81.
17. Yanchar NL, Soucy P. Langzeitergebnis nach Morbus Hirschsprung: Patientenperspektiven. J Pediatr Surg. Juli 1999;34(7): 1152-60.
18. De la Torre L, Ortega A. Transanaler versus offener endorektaler Durchzug bei Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg. November 2000;35(11): 1630-2.
19. Caniano DA, Teitelbaum DH, Qualman SJ. Behandlung der Hirschsprung-Krankheit bei Kindern mit Trisomie 21. Am Jr. April 1990;159(4): 402-4.
20. Hackam DJ, Reblock K, Barksdale EM, et al. Der Einfluss des Down-Syndroms auf das Management und das Ergebnis von Kindern mit Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg. Juni 2003;38(6): 946-9.
21. Newman B., Nussbaum A., Kirkpatrick Jr. J.A.: Darmperforation bei Morbus Hirschsprung. AJR Am J Röntgen, 1987; 148:1195-1197.
22. Lewis N.A., Levitt M.A., Zallen G.S., et al: Diagnose der Hirschsprung-Krankheit: Erhöhung der Wahrscheinlichkeit eines positiven rektalen Biopsie-Ergebnisses. J Pediatr Surg 2003; 38:412-416.diskussion 6
23. A.F., Coran A.G., Teitelbaum D.H.: MUC-2-Mucinproduktion bei Morbus Hirschsprung: Möglicher Zusammenhang mit der Entwicklung einer Enterokolitis. J Pediatr Surg 2003; 38:417-421.
24. Imamura A., Puri P., O’Briain D.S., Reen D.J.: Mukosale Immunabwehrmechanismen bei Enterokolitis, die die Hirschsprung-Krankheit komplizieren. Gut 1992; 33:801-806.
25. Smith G.H.H., Cass D.: Infantile Hirschsprung-Krankheit-ist Barium-Einlauf nützlich?. Pediatr Surg Int 1991; 6:318-321.
26. Pensabene L, Youssef NN, Griffiths JM, et al. Kolonmanometrie bei Kindern mit Defäkationsstörungen. Rolle bei Diagnose und Management. Bin J Gastroenterol. Mai 2003;98(5):1052-7.
27. Kaymakcioglu N., Yagci G., Can M.F., et al: Rolle der anorektalen Myektomie bei der Behandlung der Hirschsprung-Krankheit mit kurzem Segment bei jungen Erwachsenen. Int Surg 2005; 90:109-112.
28. Kapur RP, Reed RC, Finn L, et al. Calretinin-Immunhistochemie versus Acetylcholinesterase-Histochemie bei der Bewertung von Saug-Rektalbiopsien für Hirschsprung-Krankheit. In: Pediatr Dev Pathol. 28. April 2008;1.
29. Guinard-Samuel V, Bonnard A, De Lagausie P, et al. Calretinin-Immunhistochemie: ein einfaches und effizientes Werkzeug zur Diagnose der Hirschsprung-Krankheit. In: Mod Pathol. Oktober 2009;22(10):1379-84.
30. Swenson O.: Hirschsprung-Krankheit: Eine Überprüfung. Pädiatrie 2002; 109: 914-918.
31. Langer J.C., Fitzgerald P.G., Winthrop A.L., et al: Ein vs Zweistufiger Soave-Pull-Through für die Hirschsprung-Krankheit im ersten Lebensjahr. J Pediatr Surg 1996; 31:33-37.
32. Hackam D. J., Superina R.A., Pearl R.H.: Einstufige Reparatur der Hirschsprung-Krankheit: Ein Vergleich von 109 Patienten über 5 Jahre. J Pediatr Surg 1997; 32:1028-1031.
33. Bufo A.J., Chen M.K., Shah R., et al: Analyse der Operationskosten bei Morbus Hirschsprung: Einstufiges laparoskopisches Pull-Through versus zweistufiges Duhamel-Verfahren. Clin Pediatr 1999; 38:593-596.
34. Swenson O. „Meine frühen Erfahrungen mit der Hirschsprung-Krankheit“. J. Pädiatrie. Surg. 1989: 24 (8): 839-44; Diskussion 844-5
35. Boley S.J.: Neue Modifikation der chirurgischen Behandlung der Hirschsprung-Krankheit. Chirurgie 1964; 56:1015.
36. Georgeson K.E., Fuenfer M.M., Hardin W.D.: Primärer laparoskopischer Durchzug bei Morbus Hirschsprung bei Säuglingen und Kindern. J Pediatr Surg 1995; 30:1017-1021.
37. Georgeson K.E., Cohen R.D., Hebra A., et al: Primärer laparoskopisch unterstützter endorektaler Kolondurchzug bei Morbus Hirschsprung: Ein neuer Goldstandard. Ann Surg 1999; 229:678-683.
38. de Lagausie P., Berrebi D., Geib G., et al.: Laparoskopisches Duhamel-Verfahren. Verwaltung von 30 Fällen. Surg Endosc 1999; 13:972-974.
39. Hoffmann K., Schier F., Waldschmidt J.: Laparoskopisches Swenson-Verfahren bei Kindern. Eur J Pediatr Surg 1996; 6:15-17.
40. De la Torre-Mondragon L., Ortega-Salgado J.A.: Transanaler endorektaler Durchzug bei Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg 1998; 33:1283-1286.
41. Langer J.C., Minkes R.K., Mazziotti M.V., et al: Transanales einstufiges Soave-Verfahren für Säuglinge mit Hirschsprung-Krankheit. J Pediatr Surg 1999; 34:148-152.
42. Langer J.C., Seifert M., Minkes R.K.: Ein-Stufen-Soave-Pullthrough für Hirschsprung-Krankheit: Ein Vergleich der transanalen vs offenen Ansätze. J Pediatr Surg 2000; 35:820-822.
43. Langer J. C., Durrant A.C., de la Torre M.L., et al: Einstufiger transanaler Soave-Pullthrough für Hirschsprung-Krankheit: Eine multizentrische Erfahrung mit 141 Kindern. Ann Surg 2003; 238:569-576.
44. Chen Y, Nah SA, Laksmi NK, Ong CC, Chua JH, Jacobsen A, Low Y. Transanaler endorektaler Pull-Through-versus transabdominaler Ansatz für die Hirschsprung-Krankheit: eine systematische Überprüfung und Metaanalyse. J Pädiatrische Chirurgie 2013 Mär;48(3):642-
45. Sauer C.J.E., Langer J.C., Wales P.W.: Die Vielseitigkeit des Nabelschnitts bei der Behandlung der Hirschsprung-Krankheit. J Pediatr Surg 2005; 40:385-389.
46. La Torre L., Langer J. C.: Transanaler endorektaler Durchzug bei Hirschsprung-Krankheit: Technik, Kontroversen, Perlen, Fallstricke und ein organisierter Ansatz zur Behandlung postoperativer obstruktiver Symptome. Semin Pediatr Surg 2010; 19:96
47. Sookpotarom P., Vejchapipat P.: Primäre transanale Swenson-Pull-Through-Operation bei Morbus Hirschsprung. Pediatr Surg Int 2009; 25:767-773.
48. Moore S.W., Rode H., Millar A.J., et al: Familiäre Aspekte der Hirschsprung-Krankheit. Eur J Pediatr Surg 1991; 1:97-101.
49. Stranzinger E., DiPietro M.A., Teitelbaum D.H., Strouse P.J.: Bildgebung der gesamten Dickdarm-Hirschsprung-Krankheit. Pediatr Radiol 2008; 38:1162-1170.
50. Rintala R.J., Lindahl H.G.: Proktokolektomie und J-Beutel-ileo-anale Anastomose bei Kindern. J Pediatr Surg 2002; 37:66-70.
51. Wales P.W.: Chirurgische Therapie des Kurzdarmsyndroms. Pediatr Surg Int 2004; 20:647-657.
52. Wales P.W., de Silva N., Langer J.C., Fecteau A.: Zwischenergebnisse nach serieller transversaler Enteroplastik bei Kindern mit Kurzdarmsyndrom. J Pediatr Surg 2007; 42:1804-1810.
53. Sauvat F., Grimaldi C., Lacaille F., et al: Darmtransplantation für totale intestinale Aganglionose: Eine Reihe von 12 aufeinanderfolgenden Kindern. J Pediatr Surg 2008; 43:1833-1838.
54. Menezes M, Corbally M, Puri P. Langzeitergebnisse der Darmfunktion nach Behandlung der Hirschsprung-Krankheit: ein 29-Jahres-Rückblick. Pediatr Surg Int. Dezember 2006;22(12): 987-90.
55. Dasgupta R., Langer J.C.: Bewertung und Management von anhaltenden Problemen nach der Operation für Hirschsprung-Krankheit bei einem Kind. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:13-19.
56. Kleinhaus S., Boley S.J., Sheron M., Sieber W.K.: Hirschsprung-Krankheit: Eine Umfrage unter den Mitgliedern der chirurgischen Sektion der American Academy of Pediatrics. J Pediatr Surg 1979; 14:588-597.
57. Menezes M., Corbally M., Puri P.: Langzeitergebnisse der Darmfunktion nach Behandlung der Hirschsprung-Krankheit: Ein 29-Jahres-Rückblick. Pediatr Surg Int 2006; 22:987-990.
58. Caniano D.A., Teitelbaum D.H., Qualman S.J.: Behandlung der Hirschsprung-Krankheit bei Kindern mit Trisomie 21. Am J Surg 1990; 159:402-404.
59. Morabito A., Lall A., Möwe S., et al: Die Auswirkungen des Down-Syndroms auf die unmittelbaren und langfristigen Ergebnisse von Kindern mit Morbus Hirschsprung. Pediatr Surg Int 2006; 22:179-181.
60. Langer J.C.: Persistent obstructive symptoms after surgery for Hirschsprung disease: Development of a diagnostic and therapeutic algorithm. J Pediatr Surg 2004; 39:1458-1462.
61. van Leeuwen K., Teitelbaum D.H., Elhalaby E.A., Coran A.G.: Langzeitbeobachtung von Redo-Pull-Through-Verfahren bei Morbus Hirschsprung: Wirksamkeit des endorektalen Pull-Through. J Pediatr Surg 2000; 35:829-833.diskussion 33-34
62. Langer J.C.: Wiederholte Pullthrough-Operation bei komplizierter Hirschsprung-Krankheit: Indikationen, Techniken und Ergebnisse. J Pediatr Surg 1999; 34:1136-1141.
63. Pena A., Elicevik M., Levitt M.A.: Reoperationen bei Hirschsprung-Krankheit. J Pediatr Surg 2007; 42:1008-1013.diskussion 13-14
64. Shayan K., Smith D., Langer J.C.: Zuverlässigkeit intraoperativer Tiefkühlschnitte bei der Behandlung der Hirschsprung-Krankheit. J Pediatr Surg 2004; 39:1345-1348.
65. Ghose S.I., Squire B.R., Stringer M.D., et al: Hirschsprung-Krankheit: Probleme mit dem Durchzug der Übergangszone. J Pediatr Surg 2000; 35:1805-1809.
66. West K.W., Grosfeld J.L., Rescorla F.J., Vane D.W.: Acquired aganglionosis: A rare occurrence following pull-through procedures for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1990; 25:104-108.diskussion 8-9
67. Medhus A.W., Bjornland K., Emblem R., Husebye E.: Flüssige und feste Magenentleerung bei Erwachsenen, die in der frühen Kindheit wegen Morbus Hirschsprung behandelt wurden. Scand J Gastroenterol 2007; 42:34-40.
68. Southwell B.R., Clarke M.C., Sutcliffe J., Hutson J.M.: Colonic transit studies: Normal values for adults and children with comparison of radiological and szintigraphic methods. Pediatr Surg Int 2009; 25:559-572.
69. Di Lorenzo C., Solzi G.F., Flores A.F., et al: Kolonmotilität nach einer Operation bei Morbus Hirschsprung. Am J Gastroenterol 2000; 95:1759-1764.
70. Mazziottti M.V., Langer J.C.: Laparoskopische Darmbiopsien in voller Dicke bei Kindern. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:54-57.
71. Yagmurlu A., Harmon C.M., Georgeson K.E.: Laparoskopische Cecostomie-Knopfplatzierung zur Behandlung von Stuhlinkontinenz bei Kindern mit Morbus Hirschsprung und anorektalen Anomalien. Surg Endosc 2006; 20:624-627.
72. Minkes R.K., Langer J.C.: Eine prospektive Studie von Botulinumtoxin für interne Analsphinkter Hypertonizität bei Kindern mit Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg 2000; 35:1733-1736.
73. Koivusalo A.I., Pakarinen M.P., Rintala R.J.: Botox-Injektionsbehandlung bei Analauslassobstruktion bei Patienten mit Achalasie des inneren Analsphinkters und Morbus Hirschsprung. Pediatr Surg Int 2009; 25:873-876.
74. Jiang da P., Xu C.Q., Wu B., et al: Auswirkungen der Botulinumtoxin-Injektion auf die Analachalasie nach Pull-Through-Operationen bei Morbus Hirschsprung: Eine 1-Jahres-Follow-up-Studie. Int J Kolorektale Dis 2009; 24: 597-598.
75. Abbas Banani S., Forootan H.: Rolle der anorektalen Myektomie nach fehlgeschlagenem endorektalem Pull-Through bei Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg 1994; 29:1307-1309.
76. Wildhaber B.E., Pakarinen M., Rintala RJ, et al: Posteriore Myotomie / Myektomie bei anhaltenden Stuhlproblemen bei Morbus Hirschsprung. J Pediatr Surg 2004; 39:920-926.diskussion 6
77. Blum N. J., Taubman B., Nemeth N.: Während des Toilettentrainings tritt Verstopfung vor Stuhltoilettenverweigerung auf. Pädiatrie 2004; 113: e520-e522.
78. Dasgupta R, Langer JC. Hirschsprung-Krankheit. Curr Probl Surg. Dezember 2004;41(12): 942-88.
79. Levitt M., Pena A.: Update zur pädiatrischen Stuhlinkontinenz. Eur J Pediatr Surg 2009; 19:1-9.
80. Pastor A.C., Osman F., Teitelbaum D.H., et al: Entwicklung einer standardisierten Definition für Hirschsprung-assoziierte Enterokolitis: Eine Delphi-Analyse. J Pediatr Surg 2009; 44:251-256.