Hyperdense Zeichen der A. Carotis interna

Die kontrastfreie Computertomographie (NCCT) ist die am häufigsten verwendete Diagnosemodalität bei der Beurteilung des akuten Schlaganfalls in vielen Krankenhäusern, trotz der weit verbreiteten Verfügbarkeit von MRT. Mit der Zulassung der intravenösen (IV) Gewebeplasminogenaktivator-Therapie (rt-PA) für ischämischen Schlaganfall innerhalb von 3 Stunden nach Beginn der Symptome1 Die Erkennung früher ischämischer Veränderungen bei NCCT ist für Ärzte, die eine thrombolytische Therapie durchführen, zunehmend wichtig geworden. Die Beobachtung dieser frühen ischämischen Veränderungen auf NCCT im Gebiet der mittleren Hirnarterie (MCA) hat diagnostischen und prognostischen Wert,2-5 Diese Veränderungen sind jedoch subtil und daher von variabler Zuverlässigkeit.6,7

Die Hyperdichte einer Hirnarterie bei NCCT ist ein Marker für einen intraluminalen Thrombus und war eines der ersten CT-Zeichen, die bei ischämischen Schlaganfallpatienten beschrieben wurden.8 Bevor der Infarkt sichtbar wird, kann das NCCT ein hyperdichtes MCA-Zeichen (HMCAS) aufweisen, das als erhöhte Dichte des MCA entlang der Abbildungsebene axialer CT-Schnitte nach dem Verlauf des M1-Segments von seinem Ursprung bis zur Sylvian-Fissur auftritt.9,10 Das HMCAS wurde mit schweren neurologischen Defiziten und schlechten klinischen Ergebnissen in Verbindung gebracht.11,12 In jüngerer Zeit wurde das MCA- „Punkt“ -Zeichen beschrieben, das eine Hyperdichte der MCA-Zweige (M2- oder M3-Segment) innerhalb der Sylvian-Fissur darstellt.13 Das MCA-Punktzeichen ist ein Marker für den thromboembolischen Verschluss distaler MCA-Äste und ist mit einem besseren Ergebnis verbunden als das HMCA-Zeichen.13 Im posterioren Kreislauf Das hyperdense posterior cerebral artery (PCA) -Zeichen wurde als Hyperdichte innerhalb der Umgebungszisterne definiert, medial zum Tentorium cerebelli.14

In der vorliegenden Studie beschrieben wir das „hyperdense ICA“ -Zeichen (HICAS) auf NCCT, das als Hyperdichte im distalen Segment der A. carotis interna (ICA) auftritt, was auf einen intraluminalen Thrombus innerhalb des supraklinoiden Segments der distalen ICA hinweist. Der Zweck der Studie ist es, die HICAS gegen den Goldstandard der CT-Angiographie (CTA) zu validieren und zu bestimmen seine Häufigkeit und Zuverlässigkeit. Wir berichten auch über die Assoziation der HICAS mit der anfänglichen neurologischen Schwere, ihre Relevanz für das klinische Ergebnis nach Behandlung mit intraarterieller (IA) IV oder kombinierter IV und IA rt-PA.

Probanden und Methoden

Zwischen Dezember 2004 und Dezember 2006 wurden 125 aufeinanderfolgende Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall, die < 6 Stunden nach Beginn der Symptome aufwiesen, mit IV oder IA rt-PA im London Health Science Center identifiziert. Demografische Informationen, Schlaganfallrisikofaktoren, Schlaganfalltyp sowie neurologische und funktionelle Ergebnisse wurden dokumentiert. Für die vorliegende Studie analysierten wir 71 Patienten, die sich vor der thrombolytischen Therapie einer CT unterzogen.

Radiologische Datenanalyse

Die Patienten hatten NCCT-Gehirnscans vor der Behandlung und einen zweiten Scan nach 24 Stunden. NCCT-Scans wurden mit einem Scanner der vierten Generation von General Electric durchgeführt. Die Schnittdicke betrug 2,5 mm durch die hintere Fossa und 5 mm für die Großhirnhemisphären.

Alle 71 NCCT-Scans wurden retrospektiv und unabhängig von einem Neuroradiologen (A.L) und einem Stroke Fellow (O.O) überprüft. Die beiden Kliniker, die für alle klinischen Informationen geblendet waren, untersuchten die ersten NCCT-Scans auf das Vorhandensein der folgenden Anzeichen: (1) Das HMCAS definiert als „ein MCA dichter als sein kontralaterales Gegenstück.“15 (2) Das MCA-Punktzeichen, definiert als „Hyperdichte des MCA in der Sylvian-Fissur relativ zur kontralateralen Seite oder zu anderen Gefäßen innerhalb der Sylvian-Fissur.“13 (3) HICAS, definiert als Hyperdichte des supraklinoiden Teils der ICA, die in der präpontinischen oder prämesenzephalen Zisterne beobachtet wird, wo die Gefäße das Cir von Willis bilden. Ein HICAS liegt vor, wenn der distale ICA dichter war als sein kontralaterales Gegenstück (Abbildungen 1 und 2). Sowohl die HMCA-, MCA-Dot- als auch die HICA-Zeichen wurden als abwesend oder vorhanden eingestuft. Meinungsverschiedenheiten wurden von einem dritten Gutachter beigelegt, der ein erfahrener Neuroradiologe für die Validierung der Studie ist (D.P.).

Das Ausmaß der Hypodensität bei der Baseline-CT wurde quantifiziert, wie in der Alberta Stroke Program Early CT Score Study (ASPECTS) beschrieben.6 Unter Verwendung dieser Methode wurde das MCA-Territorium in 10 standardisierte Regionen unterteilt, und 1 Punkt wurde für jeden Bereich der frühen ischämischen Veränderung und Schwellung in definierten Regionen subtrahiert. Ein normaler Scan erhielt ASPEKTE von 10 Punkten. Ein Wert von 0 zeigte eine diffuse ischämische Beteiligung im gesamten MCA-Gebiet an. ASPEKTE wurden als dichotomisiert in ≤7 und > 7 dargestellt.6

Validierung von HICA und den HMCA-Zeichen

Zur Validierung von HICA und den HMCA-Zeichen wurden 32 von 71 Patienten, die sich einer CTA unterzogen, in die Analyse einbezogen. Um diese Anzeichen zu validieren, wurde der Goldstandard-CTA unabhängig und retrospektiv von einem Neuroradiologen (A.L.) überprüft. Die CTA wurde direkt nach der NCCT zu Studienbeginn und vor der thrombolytischen Therapie durchgeführt.

Klinische Bewertung

Der klinische Schweregrad zu Studienbeginn und 24 Stunden nach Auftreten der Symptome wurde prospektiv anhand der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) bewertet, die von Stroke Fellows durchgeführt wurde, die für das NIHSS-Scoring zertifiziert sind. Die modifizierte Rankin-Skala (mRS) wurde zur Beurteilung des neurologischen und funktionellen Ergebnisses 24 Stunden und 90 Tage nach Beginn des Schlaganfalls verwendet. Bei den Patienten mit NIHSS ≥10 nach 24 Stunden wurden schwere neurologische Defizite festgestellt. Ein schlechtes Ergebnis nach 90 Tagen wurde als mRS-Score ≥3 definiert. Eine intrakranielle Blutung wurde als symptomatisch angesehen, wenn der Patient eine Abnahme des NIHSS um ≥ 4 Punkte aufwies und wenn die Blutung wahrscheinlich die Ursache für eine neurologische Verschlechterung war. Der Schlaganfalltyp wurde anhand der Studie Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) -Studienkriterien16 nach Abschluss der diagnostischen Aufarbeitung bestimmt. Echokardiogramm, EKG und 24-Holter-Überwachung wurden verwendet, um die Herzquelle zu bestimmen. Eine potenzielle atherosklerotische Quelle für Thrombosen oder Embolien großer Arterien wurde durch Karotis-Ultraschall, CT / MR-Angiographie oder DSA untersucht.

Statistische Analysen

Die Interobserver-Vereinbarung für die HICAS, HMCAS und das MCA-Punktzeichen wurde zwischen den 2 Lesern anhand der Kappa-Statistiken bewertet. Das Vorhandensein eines HMCA- oder HICA-Zeichens bei NCCT wurde mit dem Goldstandard einer ipsilateralen M1- und distalen ICA-Okklusion bei CTA verglichen. Die Spezifität, Sensitivität, der positive Vorhersagewert, der negative Vorhersagewert, die Gesamtgenauigkeit, das positive Likelihood Ratio und das negative Likelihood Ratio wurden berechnet. Demografische und klinische Prädiktoren für das Vorhandensein oder Fehlen der HICAS wurden mit t–Tests und Mann-Whitney U-Test für kontinuierliche Variablen und χ2-Tests für kategoriale Variablen analysiert.

Ergebnisse

Einundsiebzig aufeinanderfolgende Patienten wurden untersucht. Der Symptombeginn bis zum Zeitpunkt der NCCT unterschied sich nicht zwischen Patienten mit HICAS (104 ± 47,6) und Patienten ohne HICAS (113 ± 41,6; P = 0,486). Bei Patienten mit HICAS betrug das Durchschnittsalter 63± 17,4 Jahre und 12 (70,5%) waren Männer. Die demografischen und klinischen Merkmale zu Studienbeginn sind in Tabelle 1 nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein der HICAS dargestellt. Bei Patienten mit HICAS war die Wahrscheinlichkeit einer Hyperlipidämie signifikant geringer als bei Patienten ohne dieses Zeichen (P = 0,004). Es wurde kein signifikanter Unterschied in Bezug auf Geschlecht, Diabetes in der Anamnese, Bluthochdruck, Vorhofflimmern, koronare Herzkrankheit und Raucherstatus zwischen Patienten mit oder ohne HICAS festgestellt (Tabelle 1). Die Glukose- und Hämatokritwerte zu Studienbeginn unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant (Tabelle 1). Nach den TOAST-Kriterien waren kardioembolische Schlaganfälle bei Patienten mit HICAS (47%) häufiger als bei Patienten ohne HICAS (33%; P = 0, 05). Patienten ohne HICAS hatten signifikant mehr atherosklerotische Erkrankungen der großen Arterien als Patienten mit HICAS (35% versus 23%; P = 0,002).

Siebzehn von 71 Patienten (24%) zeigten eine HICAS auf dem NCCT-Scan. Die HICAS war bei allen Patienten ipsilateral zur klinisch und radiologisch betroffenen Hemisphäre. Ein HMCAS wurde bei 25 von 71 Patienten (35%) festgestellt. Siebzehn von 71 Patienten (24%) hatten ein MCA-Dot-Zeichen. Neun von 71 Patienten (13%) hatten die Kombination aus HICA- und HMCA-Zeichen und 5 Fälle (7%) hatten sowohl HICA- als auch MCA-Dot-Zeichen. Unter den 17 Patienten mit einem HICAS hatten 8 Patienten ein isoliertes HICAS.

Neurologisches Baseline-Defizit, hämorrhagische Transformation, frühe ischämische Veränderungen und das HICA-Zeichen

Patienten mit einem HICAS hatten einen signifikant höheren medianen NIHSS-Ausgangswert (16; Interquartilbereich 8) im Vergleich zu Patienten ohne dieses Zeichen (12; Interquartilbereich 8; P = 0,016). Frühe ischämische Veränderungen, quantifiziert nach ASPEKTEN (dichotomisierter Score ≤7 versus > 7), unterschieden sich statistisch nicht zwischen diesen 2 Gruppen (P = 0, 597; Tabelle 1). Symptomatische intrazerebrale Blutungen wurden im 24-Stunden-NCCT-Scan bei 1 der 17 (5,8%) Patienten mit HICAS und bei 3 der 54 (5,5%) Patienten ohne HICAS festgestellt (P = 0,675). Das Vorhandensein eines sichtbaren Hyperdense-Zeichens bei NCCT wurde bei 41 Patienten (58%) festgestellt.

Die Interobserver-Vereinbarung für das HDICA-, HMCA- und MCA-Punktzeichen

Tabelle 2 enthält die κ-Werte, die die Interrater-Vereinbarung zwischen den 2 Beobachterpaaren für das HICA-, HMCA- und das MCA-Punktzeichen ausdrücken.

Validierung von HICAS und HMCA und Sign

Zweiunddreißig von 71 Patienten (45%) wurden innerhalb von 6 Stunden nach Auftreten der Symptome einer CTA unterzogen. Sensitivität, Spezifität, Genauigkeit, negativer Vorhersagewert, positiver Vorhersagewert, positives Likelihood Ratio und negatives Likelihood Ratio sind in Tabelle 3 dargestellt. Alle diese Zeichen korrelierten mit ipsilateralen arteriellen Verschlüssen. CTA zeigte bei 3 Patienten sowohl einen proximalen als auch einen distalen ICA-Verschluss. Verschlüsse sowohl des A1-Segments der A. cerebri anterior als auch des M1-Segments der MCA (T-förmiges Gerinnsel) wurden bei 3 Patienten mit distaler ICA-Okklusion bei CTA festgestellt.

Kurz- und langfristiges Ergebnis, Mortalität und das HICA-Zeichen

Nach 24 Stunden wurden bei 9 von 17 Patienten (53%) mit einem HICAS schwere neurologische Defizite (NIHSS-Score ≥10 Punkte) festgestellt im Vergleich zu 13 von 54 Patienten (24%) ohne dieses Zeichen (P = 0, 025). Ein HICAS-NCCT-Scan zu Studienbeginn war nach 3 Monaten mit einem schlechten klinischen Ergebnis verbunden. Zwölf von 17 Patienten mit HICAS (% 70, 6) und 20 von 54 Patienten (37%) ohne HICAS waren nach 3 Monaten abhängig oder tot (mRS 3 bis 6) (P = 0, 015; Tabelle 1). Von den Patienten mit HICAS wurde der Anteil der Patienten mit langfristig schlechtem Ergebnis nicht durch die Behandlungsmodalitäten beeinflusst (IV rt-pa versus IA oder kombinierte Behandlung; 75% versus 67%, jeweils P = 0, 563). Das Vorhandensein eines HICAS war statistisch nicht mit einer höheren Todeswahrscheinlichkeit verbunden als bei Abwesenheit dieses Zeichens (P= 0, 694) (Tabelle 1). Die HICAS verschwanden bei 4 von 17 Patienten mit Kontroll-NCCT, die 24 Stunden nach dem ischämischen Schlaganfall durchgeführt wurden. Darüber hinaus nur 1 dieser 4 Patienten mit einem günstigen Ergebnis nach 3 Monaten. Das Vorhandensein eines MCA-Punktzeichens oder eines HMCAS war nicht mit einem schlechten neurologischen Langzeitergebnis verbunden (P = 0,688 bzw. P = 0,297). Patienten mit einem Hyperdense-Zeichen auf NCCT hatten ein schlechteres neurologisches Langzeitergebnis im Vergleich zu Patienten ohne Hyperdense-Zeichen (P = 0,029).

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In den ersten Stunden eines akuten ischämischen Schlaganfalls kann NCCT parenchymale Anomalien sowie ein hyperdenses Arterienzeichen aufweisen, das einen akuten Thrombus innerhalb eines Segments eines Hirngefäßes darstellt.5

In einer Studie wurde das Auftreten eines distalen ICA-Thrombus bei Dünnschnitt-NCCT beschrieben,17 Das HICAS wurde jedoch zuvor in einer großen Serie von Patienten nicht ausführlich beschrieben. Wir haben dieses Zeichen als fokale Hyperdichte definiert, die dem distalen supraklinoiden Segment der ICA innerhalb der präpontinalen Zisterne entspricht, die sich bis zur prämesenzephalen Zisterne erstrecken kann, wo die basalen Hirngefäße das Willis-Polygon bilden (Abbildungen 1 und 2). Die HICAS können auch innerhalb des steinigen Knochens und des Sinus cavernosus sichtbar gemacht werden. Trotzdem haben wir diese Standorte wegen des übermäßigen Knochenartefakts nicht verwendet.

Bei 24% der Patienten wurde das Vorhandensein der HICAS bei der NCCT zu Studienbeginn nachgewiesen. Die Prävalenz des distalen Karotisthrombus bei NCCT mit 5 mm Dicke betrug in einer früheren Studie 5,8%, was niedriger war als unser Befund (Fisher-Exact-Test; P = 0,012).17 Der höhere Anteil der HICAS in unserer Bevölkerung lässt sich aus mehreren Gründen erklären. Alle unsere Patienten, die große Gefäßverschlüsse vermutet hatten, wurden einer MRT, CT oder DSA unterzogen, und 35% dieser Patienten erhielten entweder IA oder kombinierte IA und IV rt-PA. Daher sind die von uns untersuchten Patienten möglicherweise nicht vollständig repräsentativ für die gesamte akute Schlaganfallpopulation. Darüber hinaus ist bekannt, dass eine kürzere Verzögerung zwischen Auftreten der Symptome und CT-Scan ist ein Hauptfaktor, der den Anteil von HMCAS an NCCT erhöhen kann.9,14,18,19 Der höhere Anteil an HICAS bei unseren Patienten kann auf ein kürzeres Intervall zwischen Symptombeginn und CT-Scan zurückzuführen sein. Die Prävalenz von HMCAS betrug beim ersten CT-Scan in unserer Population 35%, was mit anderen Studien übereinstimmt, die eine Prävalenz innerhalb eines Bereichs von 17 berichteten.5% bis 50% 4,5,15,19-21 Die Prävalenz des MCA-Punktzeichens betrug in einer früheren Studie 25%, was mit unserer Prävalenz von 24% vergleichbar ist (Fisher-Exact-Test; P = 0,239).13

In der vorliegenden Studie war die Interobserver-Zuverlässigkeit für das HICAS- und MCA-Punktzeichen ausgezeichnet, während für die HMCAS eine gute Übereinstimmung bestand. Moulin et al berichteten über eine faire bis moderate Übereinstimmung in Bezug auf die frühen parenchymalen Veränderungen bei NCCT unter allen Ärztegruppen.5 Barber et al beobachteten eine moderate bis gute Übereinstimmung für die HMCA- und MCA-Dot-Zeichen.13 Die HICAS wurde in unserer Analyse gegen CTA validiert. Der HICAS ist ein zuverlässiger Prädiktor für den thromboembolischen Verschluss des distalen ICA mit einer Spezifität von 100%. Verkalkte Atherosklerose4,5,19,21 oder ein hoher Hämatokrit21 wurden bei Patienten mit falsch positivem HMCAS berichtet, was auch für HICAS verantwortlich sein kann. Unsere Patienten hatten jedoch keine Verkalkung in den basalen Hirngefäßen und ihre Hämatokritwerte lagen innerhalb normaler Grenzen. Es ist wichtig zu betonen, dass unsere Bevölkerung jünger sein kann als die gesamte Schlaganfallpopulation, daher ist es immer noch möglich, falsch positive HICAS zu visualisieren, die auf verkalkte Atherosklerose in der allgemeinen Schlaganfallpopulation zurückzuführen sind. Daher ist die Möglichkeit eines rekanalisierten distalen ICA-Thrombus, der zu einem falsch negativen Ergebnis führt, höchst unwahrscheinlich. In der vorliegenden Studie war die Sensitivität von HICAS gering. In 3 Fällen konnten die Präpontinzisterne und die zerebralen Basalgefäße einschließlich der distalen ICA nicht gut sichtbar gemacht werden. Eine frühere Studie hat gezeigt, dass die Verringerung der Schnittdicke die Nachweisbarkeit eines Gerinnsels in Hirngefäßen verbessert.17 Daher kann eine optimale Visualisierung der basalen Hirngefäße in den Präpontin- und prämesenzephalen Zisternen durch Durchführung einer Dünnschnitt-NCCT zu einer höheren Empfindlichkeit von HICAS beitragen.

Ein Thrombus wird als wahrscheinlichste Erklärung für das hyperdense Arterienzeichen angesehen, da sich Hyperdense im Laufe der Zeit oder nach Thrombolyse auflösen kann. In einer früheren Studie überschritt die CT-Dämpfung von reinen Fibrinthromben nicht 24 HU ± 8, während rote Thromben eine CT-Dämpfung von 65 HU ± 9 oder höher aufwiesen.22 In einem Fallbericht zeigte die radiologisch-pathologische Korrelation eines HMCAS jedoch, dass das Gerinnsel nicht nur aus Fibrin und Erythrozyten bestand, sondern auch Neutrophile und Zelltrümmer enthielt. Im gleichen Fall zeigte die angrenzende Arterienwand keine Auffälligkeiten.23 Basierend auf diesen Studien zeigen Gerinnsel mit geringer Dämpfung, die auf verschiedene Komponenten zurückzuführen sind, möglicherweise nicht das typische hyperdense Gefäßzeichen, wodurch die Empfindlichkeit der Hyperdense Gefäßzeichen verringert wird. In unserer Studie zeigte der CTA-Vergleich, dass das HMCAS ein hochspezifischer, aber nur mäßig empfindlicher Indikator für den thromboembolischen Verschluss des M1-Segments von MCA ist, der mit einer früheren Studie vergleichbar ist.24

Patienten mit HICAS wiesen im Vergleich zu Patienten ohne dieses Zeichen schwerere neurologische Grunddefizite auf. Darüber hinaus ist die HICAS 24 Stunden und 3 Monate nach dem ischämischen Schlaganfall mit einem schlechten neurologischen und funktionellen Status verbunden. Die Behandlung dieser Patienten mit IV rt-PA-Route anstelle von IA oder kombinierten IA / IV-Routen hatte keinen Einfluss auf das Langzeitergebnis. Obwohl die Assoziation eines schlechten Ergebnisses mit HICAS bisher nicht untersucht wurde, können Hinweise aus der Literatur, die das Ergebnis von Patienten mit distalen ICA-Verschlüssen analysieren, zusätzliche Informationen liefern. Frühere Studien stimmen mit unseren Ergebnissen überein und zeigten höhere Mortalitäts- und Morbiditätsraten bei Patienten mit distalem ICA-Verschluss trotz thrombolytischer Therapie.24,25

Eine hohe Inzidenz von Rekanalisation und klinischer Verbesserung wurde beobachtet, wenn bei Patienten mit distalen ICA-Okklusionen eine kombinierte mechanische Embolusstörung und intraarterielle Thrombolyse angewendet wurde.26 Bei 53% der Patienten mit distaler ICA-Okklusion, bei denen eine endovaskuläre Embolektomie mit MERCI-Gerät durchgeführt wurde, wurde eine erfolgreiche Revaskularisation erreicht.27,28 Daher kann die frühzeitige Erkennung dieses Zustands mithilfe der HICAS die Wahl der endovaskulären Schlaganfalltherapie beeinflussen. Im Gegensatz zu einer früheren Studie29 war das HMCAS nicht mit einem schlechten funktionellen Ergebnis verbunden.

Studienbeschränkungen

Unsere Studie hat mehrere Einschränkungen. Die Population in der Studie ist möglicherweise nicht vollständig repräsentativ für die gesamte akute Schlaganfallpopulation. Obwohl die klinischen Risikofaktoren, die Demografie sowie das funktionelle und neurologische Ergebnis der Patienten prospektiv bewertet wurden, wurden NCCT retrospektiv untersucht. Da die Mehrheit der Patienten Gefäßverschlüsse hatte, könnte ein gewisses Maß an Voreingenommenheit unter den Ärzten eingeführt worden sein.

Die aktuelle Studie ist keine randomisierte Studie, daher können unsere Ergebnisse zur Therapiewahl bei Patienten mit HICAS nicht verallgemeinert werden. Eine randomisierte Studie ist gerechtfertigt, um die beste therapeutische Option für die Behandlung des distalen ICA-Thrombus abzugrenzen.

Schlussfolgerung

Der HICAS ist ein zuverlässiger früher NCCT-Scan-Befund bei akutem ischämischem Schlaganfall mit einem hohen positiven Vorhersagewert und Spezifität für distale ICA-Okklusion. Das Fehlen des Zeichens schließt jedoch eine distale ICA-Okklusion nicht aus. Die HICAS ist mit einem schweren neurologischen Defizit und einem schlechten Ergebnis verbunden. Eine frühzeitige Erkennung des Zeichens kann nicht nur bei der Früherkennung eines distalen ICA-Verschlusses hilfreich sein, sondern auch bei der Auswahl der therapeutischen Optionen, einschließlich chemischer Thrombolyse, mechanischer Embolektomie und mechanischer Gerinnselstörung, um das endgültige Ergebnis zu verbessern.

Fußnoten