Zusammenfassung
Idiopathische pulmonale Hämosiderose ist eine sehr seltene Erkrankung, die selten Erwachsene betrifft und wiederkehrende Episoden diffuser alveolärer Blutungen verursacht, die zu Lungenfibrose führen können. Aufgrund fehlender pathognomonischer Befunde erfolgt die IPH-Diagnose unter Ausschluss aller anderen möglichen Ursachen von DAH in Kombination mit spezifischen pathologischen Befunden, die eine milde alveoläre Blutung mit Abwesenheit von Vaskulitis und / oder Akkumulation von Immunkomplexen im Lungenparenchym. Hier beschreiben wir einen seltenen Fall von idiopathischer pulmonaler Hämosiderose bei einem ansonsten gesunden 27-jährigen griechischen männlichen Patienten mit rezidivierenden Fieberepisoden, begleitet von allgemeiner Müdigkeit und Unwohlsein. Er war zu diesem Zeitpunkt ein leichter Raucher und war in der Vergangenheit einmal wegen ähnlicher Symptome ins Krankenhaus eingeliefert worden. Seine Eisenmangelanämie in Verbindung mit einer hochauflösenden Computertomographie des Brustkorbs und einer bronchoalveolären Lavage ergab Befunde, die mit einer diffusen alveolären Blutung vereinbar waren. Nach Ausschluss aller anderen Blutungsquellen durch umfangreiche gastrointestinale Aufarbeitung und gründliches immunologisches Profil wurde eine videoassistierte Thoraxlungenbiopsie durchgeführt und die Diagnose einer idiopathischen pulmonalen Hämosiderose gestellt. Der Patient wurde mit hohen Dosen oraler Kortikosteroide behandelt, was zu einem klinischen Ansprechen führte. Wir betonen die Notwendigkeit der Wachsamkeit des Atemschutzarztes für das Vorhandensein von DAH, einer herausfordernden, akuten Erkrankung, die eine frühzeitige Erkennung sowie die Identifizierung des zugrunde liegenden Syndroms und eine geeignete Behandlung erfordert, um optimale Ergebnisse zu erzielen.
1. Einleitung
Die diffuse alveoläre Blutung (DAH) ist ein Notfall und oft lebensbedrohlich klinisches Umfeld. Es ist das Ergebnis der Zerstörung des pulmonalen Mikrogefäßsystems und der anschließenden Extravasation von Blut in den Alveolarraum. Mehrere klinische Syndrome und Zustände können für den Verlust des Alveolarkapillarbetts und intrapulmonale Blutungen verantwortlich sein, einschließlich systemischer und auf die Lunge beschränkter Vaskulitis oder Kapillaritis sowie „milder“ Lungenblutungen (ohne Vaskulitis oder Kapillaritis). Lungenblutungen können auch systemische Erkrankungen wie Bindegewebserkrankungen, Wegener-Granulomatose, Lungenembolie oder sogar Sarkoidose komplizieren .
Idiopathische pulmonale Hämosiderose (IPH) ist eine seltene Ursache für DAH. Die Diagnose von IPH erfordert die Beseitigung aller anderen Ursachen und die Bestätigung der Lungenbiopsie . Obwohl es hauptsächlich Kinder betrifft, gibt es auch Berichte über IPH bei Erwachsenen. Das IPH weist ein breites Spektrum klinischer Manifestationen auf, die von Belastungsdyspnoe und Müdigkeit bis hin zu typischeren Befunden wie Hämoptysen, die auf die intrapulmonale Blutung zurückzuführen sind, und der sequentiellen Eisenmangelanämie reichen. Thoraxröntgen und Computertomographie sind in der Regel unspezifisch und bronchoalveoläre Lavage (BAL) stellt in der Regel die primäre Diagnose von DAH (Abbildung 2).
Hier beschreiben wir einen Fall von IPH mit ungewöhnlicher Präsentation bei einem erwachsenen männlichen Patienten ohne Hämoptyse oder zugrunde liegende Lungenerkrankung, bekannte Expositionen oder Symptome und Labortests, die auf eine alternative Diagnose hinweisen, die Alveolarblutungen verursachen könnte. Der Patient wurde aufgrund wiederkehrender Fieberepisoden, die sich mit Kortikosteroiden und Antibiotika zurückbilden, aber nach Absetzen der Behandlung wieder auftreten, an unser Zentrum überwiesen.
2. Fallpräsentation
Ein 27-jähriger griechischer männlicher Patient wurde der Ambulanz der Abteilung für Lungenmedizin unseres Krankenhauses wegen rezidivierender Episoden von Fieberspitzen (bis zu ), begleitet von allgemeiner Müdigkeit und Unwohlsein, vorgestellt. Er wurde zunächst mit oralen Antibiotika (b-Lactam plus Makrolid) mit schlechtem klinischem Ansprechen behandelt. Er wurde dann zur weiteren Bewertung in unsere Abteilung überführt. Er berichtete vor 2 Jahren von einem Krankenhausaufenthalt aufgrund von Fieber unbekannter Herkunft, das nach einer kurzen Einnahme hoher Dosen von Kortikosteroiden nachließ. Nichtsdestotrotz konnte er sich nicht an weitere Details bezüglich der Ätiologie seines Krankenhausaufenthaltes erinnern. Er war ein aktueller leichter Raucher (50 Jahre) und berichtete über keine Exposition gegenüber illegalen Drogen, Umwelt- und Berufsallergenen oder giftigen Dämpfen, Chemikalien und Staub. Bei der körperlichen Untersuchung war er fieberhaft mit allgemeiner Müdigkeit und Unwohlsein; Er berichtete jedoch über keine Dyspnoe, Tachypnoe (Atemfrequenz 12 Atemzüge / min) oder Herzklopfen (Herzfrequenz im normalen Bereich – 70 Schläge pro Minute). Er hatte keine Hypoxämie (Partialdruck vonSauerstoff 84 mm Hg) bei der arteriellen Blutgasanalyse. Er hatte keine Schlägereien, Hautläsionen, zervikale Lymphadenopathie oder Gelenkschwellungen. Auskultation der Lunge leichte endinspiratorische Knister in beiden unteren Lungenzonen. Untersuchungen des Herz-Kreislauf-, Bauch- und neurologischen Systems waren unauffällig.
Labortests wurden durchgeführt und ergaben eine mikrozytäre Eisenmangelanämie (Hct: 35,9%, Hgb: 11,9 g/dl, MCV: 69,7, Fe: 19 mg/dl). Die Ferritin-, B12- und Folsäurespiegel lagen im normalen Bereich. Die Erythrozytensedimentationsrate betrug 65 mm·h-1. Der Rest der körperlichen Untersuchung und routinemäßigen Labortests, einschließlich der Anzahl der weißen Blutkörperchen und des Differentials, der Anzahl der roten Blutkörperchen, der Leber- und Nierenfunktion sowie des C-reaktiven Serumproteins, waren normal. Die grobe und mikroskopische Urinanalyse ergab weder Hämaturie noch Abgüsse roter Blutkörperchen in der Niere, während seine 24-Stunden-Urinproteinspiegel im normalen Bereich lagen (60 mg / dl). Seine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zeigte alveoläre Infiltrate in beiden Unterlappen. Der Patient wurde dann mit der intravenösen Gabe eines breiten Spektrums von Antibiotika (Piperacillin / Tazobactam plus Moxifloxacin) in Verbindung mit Oseltamivir 75 mg zweimal täglich begonnen, die drei Tage nach dem Abstrich des Sputums abgesetzt wurde negativ für H1N1.
Labortests auf Kollagengefäßerkrankungen und Vaskulitis, einschließlich antinukleärer (ANA), antiextrahierbarer nuklearer Antigene (ENA), Antineutrophil Cytoplasm (ANCA) und antiglomerulärer Basalmembran-Antikörper, waren ebenfalls negativ. Der Tuberkulin-Hauttest war negativ. Sein HIV-Test war ebenfalls negativ, während seine Hepatitis B- und C-Antikörpertiter im normalen Bereich lagen. Der Patient hatte einen positiven Mayer-Stuhltest auf Erythrozyten, der einen Verdacht auf eine entzündliche Darmerkrankung ergab, aber seine weitere gastrointestinale Aufarbeitung (Gastroskopie und Koloskopie) schloss jede Blutungsquelle aus. Insbesondere wurden gastroduodenale Biopsien durchgeführt und die Befunde waren sowohl mit entzündlichen Darmerkrankungen und Malignitäten als auch mit Zöliakie nicht vereinbar. In Bezug auf die letzteren spezifischen Antikörper gegen Transglutaminase (ATA) waren sowohl IgA- als auch IgG-Isoformen ebenfalls negativ.
Lungenfunktionstests (PFTs) wurden durchgeführt und zeigten normales FVC (91%), FEV1 (92%) und FEV1 / FVC-Verhältnis (84,1%) und ein auffallend erhöhtes DLCO (120% des vorhergesagten Normalwerts), das auf eine Alveolarblutung hinweist.
Der Patient wurde dann einer hochauflösenden Computertomographie (HRCT) unterzogen, die diffuse bibasilare Schliffglastrübungen zeigte, die mit einer alveolären Blutung übereinstimmten (Abbildung 1). Die Diagnose von DAH wurde durch BAL bestätigt, das eine erhöhte Anzahl von Hämosiderin-beladenen Makrophagen zeigte (> 40% der Gesamtzahl der Makrophagen). BAL-Flüssigkeitsproben waren negativ für routinemäßige bakterielle, mykobakterielle, pilzliche und virale sowie Pneumocystis-Flecken und -Kulturen. Aufgrund des sich kontinuierlich verschlechternden klinischen Zustands des Patienten (Auftreten von Dyspnoe, ESR- und CRP-Anstieg auf 187 mm / h und 15,91 mg / l, konstante Abnahme des Hämoglobinspiegels) wurde eine VATS-Biopsie aus dem rechten Mittellappen durchgeführt, um die Ursache der alveolären Blutung zu ermitteln. Umfangreiche pathologische Auswertung der Lungenprobe ergab Hämosiderin-beladene Alveolarmakrophagen und das Fehlen einer spezifischen Pathologie wie Granulome oder Hinweise auf Vaskulitis / Kapillaritis. Immunfluoreszenz-Mikroskopie von gefrorenen Gewebeproben, mit einem Panel von Antikörpern gegen Komplement und Immunglobuline war ohne Hinweis auf Immunkomplexe, die eine Diagnose in Richtung einer bestimmten Ursache fahren würde. Unter Berücksichtigung der oben genannten Daten haben wir die Diagnose von IPH gestellt.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Abbildung 1
Der HRCT-Scan in Höhe des Mittellappens bei Präsentation (a) zeigt geografische und knotige Bereiche mit bilateraler Schliffglastrübung sowie verzweigte zentrilobuläre Mikronodule im Mittellappen im Einklang mit Alveolarblutungen. Der HRCT-Scan nach zweimonatiger Kortikosteroidbehandlung auf dem gleichen Niveau zeigt eine vollständige Auflösung der oben genannten Befunde (b).
(ein)
(b)
(a)
(b)
Abbildung 2
Bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit, die zahlreiche Hämosiderin-beladene Makrophagen (Siderophagen) zeigt, die positiv mit Preußischblau ((a) und (b)) gefärbt sind, sowie Cluster zerstörter Erythrozyten (b), die auf eine Alveolarblutung hinweisen. Die zytometrische Analyse ergab fast 40% der Siderophagen der Gesamtzahl der Alveolarmakrophagen.
Die Behandlung mit hohen Dosen von oralem Prednison (0,75 mg / kg Körpergewicht) als Monotherapie wurde über 6 Wochen fortgesetzt und schrittweise auf 0,5 mg / kr für weitere 6 Wochen und 20 mg / kr für weitere 6 Wochen reduziert, was zu einer tiefgreifenden Verbesserung der Symptome (Dyspnoe) sowie zu Bildgebungs- und Laborbefunden führte, einschließlich einer vollständigen Auflösung bilateraler Bereiche mit Schliffglastrübungen (Abbildung 3 (b)) sowie zu einem signifikanten Anstieg seiner Hämoglobinspiegel bzw. einer Abnahme seiner CRP- und ESR-Titer. Der Patient wird nun fast 3 Monate lang ambulant in einem guten klinischen Zustand, frei von Krankheitsrückfällen, afebril und hämodynamisch stabil mit 10 mg oralen Kortikosteroiden / Tag beobachtet. Aufgrund der hohen Inzidenz von Rückfällen wird der Patient engmaschig überwacht.
(ein)
(b)
(a)
(b)
Abbildung 3
Gewebeschnitte ((a) und (b)) aus der Lungenbiopsie zeigten diffuse intraalveoläre rote Blutkörperchen. Es gab auch eine Hämosiderin-beladene Makrophagenakkumulation (nicht gezeigt). Interstitielle Fibrose, granulomatöse Entzündung oder Kapillaritis wurden nicht beobachtet (Hämatoxylin— und Eosinfärbung, Vergrößerung × 100—a und × 200-b).
3. Diskussion
Dies ist einer der wenigen in der Literatur berichteten IPH-Fälle, die einen zuvor gesunden erwachsenen männlichen Patienten betreffen, da die Krankheit hauptsächlich Kinder betrifft . Unser Patient zeigte rezidivierende Fieberepisoden, begleitet von allgemeiner Müdigkeit, die hauptsächlich auf die Eisenmangelanämie zurückzuführen ist. Trotz der üblichen Krankheitsmanifestation war in diesem Fall keine Hämoptyse vorhanden. Nach gründlicher Untersuchung, einschließlich umfangreicher Labortests, gastrointestinaler Aufarbeitung, HRCT-Scan des Brustkorbs und BAL, was zum Ausschluss anderer Ursachen für DAH führte, wurde die Diagnose von IPH durch VATS-Lungenbiopsie bestätigt. Der Patient wurde dann mit hohen Dosen oraler Kortikosteroide behandelt und zeigte eine hervorragende klinische, Labor- und bildgebende Reaktionsfähigkeit.
IPH ist eine sehr seltene Erkrankung, die hauptsächlich Kinder betrifft und wiederkehrende Episoden von DAH verursacht, die zu Lungenfibrose führen können . Obwohl seine Pathogenese schwer fassbar und umstritten bleibt, deutet eine positive Reaktion auf immunsuppressive Therapieansätze auf eine Beteiligung des Immunsystems hin . Diese Vorstellung wird durch Studien gestützt, die zeigen, dass eines von vier Kindern mit IPH, die überleben, Immunstörungen entwickelt , während drei von vier Kindern mit zirkulierenden C1q-bindenden Immunkomplexen vorliegen . Nichtsdestotrotz scheinen die Ergebnisse von Lungenbiopsiestudien eher widersprüchlich zu sein, da sie die Akkumulation von Immunkomplexen oder andere Befunde, die mit einer Immunstörung vereinbar sind, nicht aufdecken . Interessanterweise wird IPH oft von Zöliakie begleitet und es wurde berichtet, dass sich eine glutenfreie Diät als vorteilhaft erweisen könnte . Darüber hinaus wurde über einen möglichen Zusammenhang zwischen IPH und Infektionserregern berichtet .
Das klinische Erscheinungsbild von IPH ähnelt dem jeder anderen Ursache von DAH. Es liegt eine Anämie vor, die durch den Blutverlust in das Lungeninterstitium verursacht wird. Dyspnoe und Husten treten häufig bei Kindern auf, wobei in den meisten Fällen ein Gedeihversagen beobachtet wird . Erwachsene entwickeln in der Regel Dyspnoe und Müdigkeit bei Anstrengung, die auf die Entwicklung einer Eisenmangelanämie zurückzuführen sind. Hämoptyse ist ein häufiger Befund bei IPH-Patienten unabhängig vom Alter, obwohl es häufiger bei erwachsenen Patienten auftritt .
Während der akuten DAH zeigt die Brust-CT diffuse Lungeninfiltrate und Lungenfunktionstests (PFTs) sind durch eine Erhöhung der Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid gekennzeichnet, was auf eine alveoläre Blutung hinweist. BAL kann eine wichtige Hilfe bei der Diagnose von IPH sein, wenn keine anderen Ursachen für DAH vorliegen, da es das Vorhandensein zahlreicher Hämosiderin-beladener Makrophagen (Siderophagen) aufdecken kann, die auf eine Alveolarblutung hindeuten . Aufgrund fehlender pathognomonischer Befunde wird die IPH-Diagnose unter Ausschluss aller anderen möglichen Ursachen von DAH in Kombination mit spezifischen pathologischen Befunden, die eine milde alveoläre Blutung mit Abwesenheit von Vaskulitis und / oder Akkumulation von Immunkomplexen innerhalb des Lungenparenchyms .
In Bezug auf die IPH-Behandlung wurden eine Reihe von Therapieansätzen mit widersprüchlichen Ergebnissen angewendet. Die Seltenheit der Erkrankung und das Fehlen fester diagnostischer Kriterien schließen die Existenz randomisierter kontrollierter Studien aus, in denen die Wirksamkeit von immunmodulatorischen und / oder entzündungshemmenden Wirkstoffen für IPH geschätzt wird. Daher basiert die Behandlungsstrategie auf kleinen Fallserien oder Fallberichten . Kortikosteroide stellen nach wie vor den Eckpfeiler der IPH-Therapiestrategie dar. Ergebnisse aus Einzelfallstudien sowie Fallserienstudien berichten über eine Remission von Lungenblutungen sowie über höhere Überlebensraten und ein langsameres Fortschreiten der Lungenfibrose nach einer Behandlung mit Kortikosteroiden verschiedener Therapieschemata im Bereich von 0,5 mg / kg / Tag bis 2 mg / kd / Tag während akuter Symptome und Verjüngung nach Remission . Azathioprin und Hydroxychloroquin wurden auch bei einer kleinen Anzahl von Patienten mit steroidrefraktärer Erkrankung mit günstigen Ergebnissen angewendet . In zwei Fällen wurde eine Lungentransplantation durchgeführt, aber das Wiederauftreten von Blutungen innerhalb des Allotransplantats entmutigte zukünftige Versuche . Trotz der positiven Wirkung der immunsuppressiven Therapie für die meisten Patienten sterben etwa 14-29% von ihnen an akutem oder chronischem Atemversagen . Der Verlauf von IPH scheint bei Kindern schwerwiegender zu sein . Erwachsene scheinen ein längeres Überleben zu haben . Patienten haben in der Regel mehr als eine akute DAH-Episode. Diejenigen, die überleben, neigen dazu, eine Lungenfibrose aufgrund wiederkehrender intrapulmonaler Blutungen zu entwickeln, die mit Belastungsdyspnoe und chronischer Anämie einhergehen.
In unserem Fall zeigte der Patient kein typisches klinisches Muster von DAH. Er war weder dyspnoisch, noch berichtete er über ein Hämoptyseereignis. Der klinische Verdacht auf eine Blutung wurde durch den kontinuierlich sinkenden Hämoglobinspiegel und das Fehlen einer anderen möglichen Blutungsstelle und seine Brust-HRCT verstärkt. BAL war aufschlussreich und bestätigte die Diagnose von DAH. Wir haben daher eine gründliche Laboruntersuchung durchgeführt, um die zugrunde liegende Ursache der Blutung zu ermitteln. Sein immunologisches Profil war negativ, was uns zu der Vorstellung führte, dass IPH die ursächliche Erkrankung sein könnte. In Übereinstimmung damit wurde eine Lungenbiopsie durchgeführt und von einem erfahrenen Pathologen umfassend überprüft, wobei ein mildes Alveolarblutungsmuster ohne spezifische Pathologie festgestellt wurde. Darüber hinaus zeigte eine immunologische Untersuchung der Biopsie keine Immunkomplexe auf der Gewebeprobe. Der nachfolgende therapeutische Ansatz mit hohen Dosen von Kortikosteroiden war erfolgreich und führte zur Entlassung des Patienten. Derzeit, ein Jahr nach Beginn der Kortikosteroide, ist der Patient nicht behandelt und frei von Rückfällen. Die obigen Befunde reichten aus, um die Diagnose von IPH zu stellen. Nichtsdestotrotz ist es von größter Bedeutung zu betonen, dass DAH eine herausfordernde, akute Erkrankung ist, die eine frühzeitige Erkennung von DAH zusammen mit der Identifizierung des zugrunde liegenden Syndroms und einer geeigneten Behandlung erfordert, um optimale Ergebnisse zu erzielen.
Zustimmung
Zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Bilder wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Eine Kopie der schriftlichen Zustimmung steht dem Chefredakteur dieser Zeitschrift zur Einsicht zur Verfügung.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären keinen Interessenkonflikt.
Beitrag des Autors
A. Tzouvelekis und K. Kaltsas führten die körperliche Untersuchung des Patienten durch. A. Tzouvelekis und P. Ntolios analysierten klinische und Laborbefunde und trugen maßgeblich zum Verfassen des Papiers bei. A. Koutsopoulos und E. Sivridis führten die pathologische Untersuchung von Lungenproben durch und analysierten die Befunde der Krankheit. A. Oikonomou führte die HRCT durch und analysierte die radiologischen Befunde der Krankheit. A. Tzouvelekis führte die Bronchoskopie und BAL-Analyse durch. D. Mikroulis führte die videoassistierte thorakoskopische Lungenbiopsie durch. A. Tzouvelekis, P. Ntolios, G. Zacharis, K. Kaltsas und P. Boglou waren an der Patientenbewertung beteiligt. D. Bouros analysierte das Papier auf wichtige intellektuelle Inhalte. Alle Autoren haben die Abschlussarbeit gelesen und genehmigt.
