Oberflächlicher Fibularnerv (Peroneal)
Der oberflächliche Fibularnerv (SFN oder oberflächlicher Peronealnerv) beginnt an der Gabelung des gemeinsamen Fibularnervs. Anfangs liegt es tief bis zum Fibularis longus. Dann passiert es anteroinferior zwischen dem Fibularis longus und Brevis und dem Extensor digitorum longus, bevor es die tiefe Faszie im distalen Drittel des Beins durchbohrt. An diesem Punkt teilt sich der SFN in einen großen medialen dorsalen Hautnerv und einen kleineren, lateral platzierten intermediären dorsalen Hautnerv, normalerweise nach dem Durchstechen der Crural-Faszie. Manchmal teilt es sich jedoch, während es noch tief in der Faszie ist. Solomon et al. (2001) haben berichtet, dass sich der SFN in 24 der untersuchten Fälle (35%) in den medialen dorsalen Hautnerv des Fußes und den intermediären dorsalen Hautnerv des Fußes verzweigen kann, bevor er die Crural-Faszie durchsticht. In: Apaydin, Basarir, et al. (2008) untersuchten die Kompartimentsanatomie des SFN und definierten drei bestimmte Arten von Kursen. In 71% der Fälle verlief die SFN vollständig innerhalb des lateralen Beinkompartiments (Typ I). Bei 23, 7% drang das SFN in das vordere intermuskuläre Septum ein, das 12, 7 cm unter der Spitze des Fibula-Kopfes lag, bevor es in das vordere Kompartiment (Typ II) gelangte. In den restlichen 5,3% der Proben hatte der SFN Äste sowohl im vorderen als auch im lateralen Kompartiment (Typ III). Prakash, Singh, Rajini, Jayanthi und Singh (2010) untersuchten 60 Proben auf den Ort und Verlauf des SFN und stellten fest, dass es sich bei 28,3% der Proben im vorderen Kompartiment des Beins befand. Bei 8,3% der Proben verzweigte sich das SFN vor dem Durchstechen zwischen dem Fibularis longus und dem Extensor digitorum longus, während es sich bei 11,7% der Proben nach dem Durchstechen verzweigte. In 41 von 60 Proben verzweigte sich die sensorische Teilung des oberflächlichen Peronealnervs in den medialen dorsalen Hautnerv und den intermediären dorsalen Hautnerv distal zu seinem Austritt aus der tiefen Faszie.
Da das SFN zwischen den Muskeln des lateralen Beinkompartiments liegt, versorgt es die Fibularis longus, die Fibularis brevis und die Haut des Unterschenkels. Der Verlauf, die kompartimentale Lokalisierung und die periphere digitale Verteilung des SFN unterliegen erheblichen Schwankungen. Im Jahr 1892 berichtete das Committee of Collective Investigation der Anatomical Society of Great Britain and Ireland über Variationen in der Verteilung der Hautnerven des Fußrückens in einer Reihe von 229 Exemplaren. Der Bericht identifizierte 12 Terminationsmuster für die dorsalen Nerven, die als Kosinski-Varianten bekannt sind (Kosinski, 1926; Solomon et al., 2001). Autoren haben auch eine große Variabilität sowohl im tiefen Verlauf beschrieben (Benjamim, Tuma, Grillo, & Ferreira, 1995; Blair & Botte, 1994; Kosinski, 1926; Von Reinman, 1984) und die periphere Zehenverteilung (Brodie, Shaw, Macload, Harris, & Fawcett, 1892; Kosinski, 1926) der suralen und oberflächlichen Fibularnerven. Solomon et al. (2001) haben in ihrer Serie von 68 Fuß neben Kosinskis Varianten fünf weitere Typen beschrieben. Adkinson, Bosse, Gaccione und Gabriel (1991) berichteten, dass sich bei 14% von 85 Beinen der oberflächliche Fibularnerv im medialen Kompartiment befand, während sich in 12% der Fälle der oberflächliche Fibularnerv tief in die tiefe Faszie im lateralen Kompartiment und dann der mediale dorsale Hautnerv des Fußes in das vordere Kompartiment aufteilte.
Blair und Botte (1994) beschrieben eine andere Variante des SFN mit praktischeren Implikationen für die Annäherung an den Malleolus lateralis. Diese Autoren berichteten, dass sich der Nerv in 16% von 25 Fällen tief verzweigte und der mediale dorsale Hautnerv des Fußes die Faszie vor dem Malleolus lateralis durchbohrte, während der dorsale Hautnerv intermediär des Fußes die Faszie hinter dem Malleolus lateralis durchbohrte und dann den Knochen kreuzte, um seinem Verlauf in Richtung Fußrücken zu folgen.
Der mediale dorsale Hautnerv verläuft typischerweise vor dem Sprunggelenk und teilt sich in zwei dorsale digitale Äste, wobei ein Ast die mediale Seite des Hallux und der andere die benachbarte Seite der zweiten und dritten Zehe versorgt. Dieser Nerv kommuniziert mit den Vena saphena und den tiefen Fibularnerven. Sein Zwischenast durchquert den Fußrücken seitlich und teilt sich in dorsale digitale Äste, die die angrenzenden Seiten der dritten bis fünften Zehe und die Haut der lateralen Seite des Knöchels versorgen, wo er sich mit dem N. suralis verbindet. Einige der Seitenäste des SFN fehlen häufig und werden durch Suraläste ersetzt (Bergman et al., 1984, 1988; Mahadevan, 2008; Williams, 2005).
Die Exposition des Nervus peroneus in der distalen Oberschenkel- und Kniekehle wurde zuvor beschrieben. Wenn der Nerv in der Kniekehle verletzt ist, legt der Chirurg den N. peroneus communis mit einem krummlinigen Einschnitt frei. Auf diese Weise kreuzt der Einschnitt nicht direkt den Bereich der Kniekehle. Sobald das Unterhautgewebe durchdrungen und die Lappen angehoben sind, kann der Verlauf des Nervs leicht am medialen und unteren Aspekt des Bizeps-Femoris-Muskels identifiziert werden. Es geht dann lateral zum lateralen Kopf des M. gastrocnemius über. Unterhalb des Fibularkopfes wird ein kleiner rezidivierender Gelenkast beobachtet. Es teilt sich dann wie zuvor beschrieben in seine beiden Hauptzweige. Die häufigste Stelle für Peronealnervenverletzungen befindet sich direkt unterhalb des Fibularkopfes und unterhalb des großen Ansatzes für den Bizeps-Femoris-Muskel. Unter dem Fibularkopf befindet sich eine Rille, unter der der N. peroneus communis verläuft. Der N. peroneus communis ist sehr verletzungsanfällig, wenn er um den Fibularkopf herum verläuft. Wenn der Nerv nur auf der Höhe des Kopfes der Fibula oder distal davon verletzt wird, kann der Einschnitt an jedem Punkt proximal der Verletzung begonnen werden, je nach Bedarf. Der Einschnitt wird einfach nach vorne über den Hals der Fibula und distal entlang des anterolateralen Aspekts des Beins gekrümmt. Tief in der Faszie kann der Nerv leicht auf der medialen Seite der Bizepssehne identifiziert werden. Der Nerv kann dann distal verfolgt werden, während er sich um den Fibularhals krümmt, bis er sich in seine Endäste teilt. Die häufigste Operation am N. peroneus communis in diesem Bereich beinhaltet die Freisetzung der distalen Faszie über den Nerv mit einer begleitenden externen Neurolyse. Eine externe Neurolyse kann dann distal durchgeführt werden, wo sich der Nerv durch diesen chirurgischen Eingriff in seine tiefen und oberflächlichen Komponenten verzweigt.
Da der tiefe N. peroneus seltener ist, kann er fokal am lateralen Rand der Fibula und neben dem Musculus extensor digitorum longus verletzt werden, wie dies beim Kompartmentsyndrom der Fall ist. Zu diesem Zeitpunkt ist das vordere Kompartiment des Beins anfällig für Druck und Kompression. Das Syndrom ist durch starke Schmerzen, Schwellungen und Verfärbungen an der Vorderseite des Beins gekennzeichnet, und die Dorsalflexion des Fußes kann schwach sein. Die Behandlung dieses Zustands beinhaltet die Vergrößerung des knöchernen Faszienkompartiments, in dem der Nerv zusammen mit der Arterie eingeschlossen ist. Nach der Dekompression sollte der Patient von den Symptomen der sogenannten „Schienbeinschienen“ befreit werden.“ Der Einschnitt für diese Exposition erfolgt über dem tastbaren Musculus tibialis anterior, und die Dissektion erfolgt distal zwischen dem Musculus Tibialis anterior und dem Musculus extensor hallucis longus. Der tiefe Peronealnerv wird mit der begleitenden A. tibialis anterior und der Vene freigelegt. Durch einfaches Trennen der starken Faszienebenen in diesem Bereich kann eine Neurolyse erreicht werden. Der Chirurg darf jedoch die oberflächlichen Fibularnerven nicht schneiden, da sie nach dem Durchstechen der tiefen Faszie über das vordere Beinkompartiment laufen und distal verlaufen können.
