Interventional Cardiology Journal

Einführung

Zystische Läsionen im Perikardraum sind eine seltene Einheit und umfassen 7% der mediastinalen Massen und 33% der mediastinalen Zysten . Die gemeldete Inzidenz von Perikardzysten beträgt 1 von 1.00.000 Einwohnern, und die meisten Fälle werden zufällig festgestellt . Sie sind in der Regel in der dritten oder vierten Lebensdekade gefunden und männlich und die Weibchen sind gleichermaßen betroffen . Die meisten Fälle sind angeboren und asymptomatisch, aber lebensbedrohliche Komplikationen können im Verlauf der Krankheit auftreten. Sie sind in der Literatur unter verschiedenen Namen zu finden: le kyste pleuropericardique (Jeaubert de Beaujeu, 1945; Roche, 1954), Pleurazyste, Perikardzyste, Perikardkoelomzyste (Lambert, 1940), Quellwasserzyste (Greenfield, Steinberg und Touroff, 1943), Mesothelzyste (Churchill und Mallory, 1937) und dünnwandige Zyste .

Geschichte

(Tabelle 1) Vorläufige Berichte über Perikardzysten stammen aus der Mitte des 19. Fortschritte in der radiologischen Bildgebung machten die Diagnose vor dem Tod möglich und Le Roux berichtete 1958 in einer Massenröntgenkampagne in Edinburgh über drei Fälle von 300.000 Menschen . Der Fortschritt in der Thoraxchirurgie leitete eine neue Ära in der Behandlung dieser Läsionen ein, und Otto Pickhardt vom Lenox Hill Hospital führte 1931 die erste Resektion der Perikardzyste in New York bei einer 53-jährigen Frau durch. Die erste gemeldete Inzidenz von Perikarddivertikeln wurde 1837 von T. Hart von der Park Street School of Medicine in Dublin vorgestellt . Später wurde festgestellt, dass Perikardzysten und Divertikel verschiedene Stadien einer Läsion mit einer gemeinsamen Embryogenese darstellen. Bis dahin wurden mehrere Fälle von Perikardzysten als Perikarddivertikel gemeldet und umgekehrt. Greenfield et al., prägte den Begriff ‚Quellwasser Zysten‘ wegen ihrer dünnen, transparenten Wand und kristallklaren Flüssigkeitsgehalt. Der chirurgische Ansatz zur Perikardzyste hat seitdem mehrere Modifikationen erfahren, und derzeit wird die videoassistierte thorakoskopische Chirurgie als die vielversprechendste Technik bei der Diagnose und Behandlung von Perikardzysten angesehen .

Tabelle 1: Eine kurze Chronologie der Fortschritte in der Diagnose und Behandlung von Perikardzysten und Divertikeln.

Herkunft

Perikardzysten sind häufig angeborenen Ursprungs, aber auch andere Ursachen wurden in der Literatur beschrieben (Tabelle 2). Sie entstehen normalerweise durch Versagen der Fusion einer der mesenchymalen Lakunen, die den Perikardsack bilden . Adrian Lambert schlug vor, dass sowohl die Zyste als auch das Divertikel aus den getrennten Mesenchymlakunen stammen, die sich später zum Perikardcelom vereinigen . Lillie et al., schlug vor, dass sowohl Perikardzyste als auch Divertikel beide aus der ventralen Aussparung des Perikard-Coeloms stammen. Die Persistenz der Vertiefung bildet das Divertikel, die Verengung des proximalen Teils der persistierenden Vertiefung macht entweder ein Divertikel mit einem schmalen Hals oder eine Zyste in Verbindung mit der Perikardhöhle aus und der vollständige Verschluss der proximalen Vertiefung bildet die Perikardzyste . Die pränatale Diagnose einer Perikardzyste ist mit Ultraschalluntersuchung über die 14. Entzündliche Zysten und Pseudozysten treten aufgrund eines lokalisierten Perikardergusses auf6. Isolierte Hydatidzyste des Perikards ist extrem selten und sie sind in der Regel in Verbindung mit Myokardzyste oder Zyste an anderer Stelle im Körper gefunden .

Tabelle 2: Ätiologie der Perikardzyste6.

Klinisches Erscheinungsbild

Patienten mit Perikardzysten sind in der Regel asymptomatisch (bis zu 60-75%) Fälle ) und die Diagnose ist in der Regel ein zufälliger Befund im Röntgenbild des Brustkorbs. Symptome treten normalerweise auf, wenn die Zyste auf einer nahe gelegenen Struktur komprimiert wird . Häufige Symptome sind chronischer Husten, Brustschmerzen, Atemnot und ein Gefühl von retrosternalem Druck. Abdul-Mannan Masood und Mitarbeiter beschrieben einen Fall von großer Perikardzyste (11 cm x 11 cm), die über Beschwerden der rechten Schulter klagte, die auf die linke Schulter ausstrahlten und im substernalen Bereich zusammen mit Atemnot gipfelten . Wiederkehrende Anfälle von Herzklopfen aufgrund von Herzrhythmusstörungen und häufigen Infektionen der unteren Atemwege wurden ebenfalls in der Literatur beschrieben . Ungewöhnliche Darstellung der Perikardzyste umfasst rezidivierende Synkope , Lungenentzündung , Herzinsuffizienz und plötzlichen Herztod.

Diagnose

Zur Diagnose einer Perikardzyste und zur Unterscheidung von anderen Erkrankungen, die sich als isolierter zystischer Schatten neben dem Herzen im Röntgenbild des Brustkorbs darstellen (Abbildung 1), ist eine weitere Bildgebung erforderlich. Befunde verschiedener Bildgebungsmodalitäten sind in Tabelle 3 dargestellt. Die Computertomographie (CT) (Abbildungen 2A und 2B) gilt als beste Methode für Diagnose und Nachsorge, da sie eine hervorragende Abgrenzung der Perikardanatomie bietet und bei der genauen Lokalisierung und Charakterisierung verschiedener Perikardläsionen, einschließlich Erguss, Perikardverdickung, Perikardmassen und angeborene Anomalien . Ungenauigkeiten treten auf, wenn sich die Zyste an einem ungewöhnlichen Ort befindet oder der Proteingehalt der Zystenflüssigkeit hoch ist . Es kann bösartiges Gewebe nicht mit großer Sicherheit von nicht bösartigen flüssigkeitsgefüllten Zysten unterscheiden . Die Magnetresonanztomographie ist eine weitere nützliche Bildgebungsmodalität, und die Flüssigkeit in der Perikardzyste erzeugt ein hyperintensives Signal auf T2-gewichteten MRT-Bildern und hypointensive Signale auf T1-gewichteten Bildern . Ein erhöhter Proteingehalt kann auch die MRT-Bilder verzerren, da sie die T2-gewichteten MRT-Signale verringern und die T1-gewichteten Signale erhöhen . Infolgedessen kann die Unterscheidung dieser Läsionen von Hämatomen oder Neoplasmen ziemlich schwierig sein. Diffusionsgewichtete MRT kann in einigen Fällen hilfreich sein. Echokardiographie und Ultraschall sind auch nützlich für die Beurteilung des Funktionsstatus des Herzens und Follow-up. Die Echokardiographie wird als primäre Diagnosemodalität wegen des engen Fensters nicht bevorzugt Visualisierung und Zysten an ungewöhnlichen Stellen können bei dieser Technik übersehen werden. Charakteristische Merkmale der Perikardzyste in verschiedenen Bildgebungsmodalitäten sowie deren Vor- und Nachteile sind in Tabelle 3 und die Differentialdiagnose in Tabelle 4 beschrieben .

Tabelle 3: Bildgebungsmodalitäten bei Perikardzysten.

Tabelle 4: Differentialdiagnose eines isolierten zystischen Schattens neben dem Herzen .

Abbildung 1: Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit einer riesigen Perikardzyste am linken Hilum.

Abbildung 2A und 2B: CT-Scan-Funktion der Perikardzyste.

Komplikation

Perikardzysten sind normalerweise gutartig, aber Komplikationen können schließlich in Form von Kompression, Entzündung, Blutung oder Ruptur auftreten. Symptome treten normalerweise bei Komplikationen auf. Julius Chacha Mwita et al., berichtete über einen Fall einer 22-jährigen Frau mit einer großen (15 cm x 10 cm) Perikardzyste, die sich über den rechten Vorhof und Ventrikel komprimiert, was zu Rechtsherzinsuffizienz führt. Der Patient hatte erhöhten Jugularvenendruck, bilaterales Lochfraßpedalödem, geschwollene oberflächliche Venen in der unteren Extremität, Aszites, Hepatomegalie, linke Varikozele und ein systolisches Auswurfgeräusch Grad 2/6 über dem Präkordium. Die Elektrokardiographie erkannte eine Abweichung der rechten Achse und einen unvollständigen rechten Bündelastblock. In der Echokardiographie wurden die Vena cava inferior und die Lebervenen ohne Atemwegsvariation in der Größe der Vena cava inferior erweitert. Pankaj Kaul und Mitarbeiter beschrieben einen Fall von massiver gutartiger Perikardzyste bei einer 66-jährigen Frau mit Tachykardie, Dyspnoe, geschwollener Halsvene, violetter Verfärbung des Gesichts, Schwellung von Gesicht und Hals und Keuchen über die gesamte rechte Brust. CT-Scan, Herz-MRT und Echokardiographie zeigten eine Kompression der Zyste über dem rechten Hilus, dem rechten Vorhof, dem rechten Ventrikel, der oberen Hohlvene, dem mittleren Lappen und dem vorderen Basalsegment des unteren Lungenlappens. Die chirurgische Entfernung der Zyste wurde durch eine mediane Sternotomie angegangen. Blutungen innerhalb der Perikardzyste können spontan oder durch äußeres Trauma auftreten . Blutungen können zu einer plötzlichen schnellen Ausdehnung der Zyste führen und zu starken Schmerzen, Herztamponade und Herzinsuffizienz führen (Tabelle 5) .

Tabelle 5: Komplikation der Perikardzyste .

Management

Das Management von Perikardzysten ähnelt dem der mediastinalen Masse und sollte einem algorithmischen Ansatz folgen (Abbildung 3). Strategien sind konservatives Management mit Follow-up, perkutaner Aspiration und Operation. Daten zur Sicherheit des konservativen Managements fehlen und häufiges Follow-up mit Bildgebung verursacht Angst und zusätzliche finanzielle Belastung für die Patienten. Die Task Force zur Diagnose und Behandlung von Perikarderkrankungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfahl perkutane Aspiration und multiple Sklerose als Erstbehandlung angeborener und entzündlicher Zysten . Videounterstützte Thorakotomie oder chirurgische Resektion werden als Zweitlinienbehandlung empfohlen. Kinoshita et al., berichtete über einen Fall eines 41-jährigen Patienten, der mit multipler Sklerose behandelt wurde, und in 6 Monaten Follow-up wurde kein Rezidiv gefunden. Die Daten zur Sicherheit, Wirksamkeit und langfristigen Nachsorge dieser Technik reichen jedoch nicht aus, um diese Technik als Erstlinienbehandlung für alle Fälle zu unterstützen. Die Autoren empfehlen diesen Patienten einen algorithmischen Ansatz, der auf dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen, der Größe der Masse, der Kompression über die umgebenden Strukturen und der Besorgnis des Patienten basiert. Eine Operation wird bei symptomatischen Patienten, großen Zysten, radiologischen Merkmalen der Kompression oder drohenden Kompression lebenswichtiger Strukturen, Unsicherheit des malignen Potenzials und Vorbeugung lebensbedrohlicher Notfälle wie Herztamponade, Obstruktion des rechten Hauptstammbronchus und plötzlichem Tod empfohlen. Die videogestützte thorakoskopische Chirurgie ist mit weniger Traumata und einer frühen postoperativen Genesung verbunden. Die Autoren bevorzugen Echokardiographie über CT-Scan für Follow-up für keine ionisierende Strahlung und empfiehlt CT-Scan für Fälle mit Verdacht auf Komplikationen reserviert werden. Bei asymptomatischen Patienten ist möglicherweise keine Behandlung erforderlich . Der Verwaltungsalgorithmus ist in Abbildung 3 dargestellt.

Abbildung 3: Management-Algorithmus der Perikardzyste; VATS- Video assisted thoracoscopic surgery.

Schlussfolgerung

Perikardzyste und Divertikel haben einen ähnlichen Entwicklungsursprung und können bei einem asymptomatischen Patienten als zufälliger Befund im Röntgenbild des Brustkorbs auftreten. Die Autoren empfehlen CT-Scan als diagnostische Modalität der Wahl in allen Fällen und diffusionsgewichtete kardiale MRT für Fälle mit diagnostischer Verwirrung. Die Echokardiographie bietet ein enges Fenster und Läsionen an ungewöhnlichen Stellen können bei dieser Technik übersehen werden. Die Autoren empfehlen Echokardiographie für Follow-up und bildgesteuerte Aspiration aus der Zyste. Das Managementprotokoll ähnelt dem der mediastinalen Masse. Große Zysten sollten abgesaugt werden, um das Volumen und damit die Kompressionswirkung zu reduzieren, und dann chirurgisch reseziert werden. Für das Management sollte ein algorithmischer Ansatz verfolgt werden, der von Größe, Form und Kompressibilität der Masse, Patientensymptomen, chirurgischer Fitness und Patientenpräferenz abhängt.

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