Eine Kataraktoperation mit oder ohne intravenöse Sedierung kann ein Faktor für die klinische Erfahrung sein. Der Wechsel zur sublingualen Sedierung kann der nächste Schritt in Bezug auf Sicherheit und Komfort für eine anspruchsvolle Patientendemografie sein.
Cleveland-Die Kataraktchirurgie hat sich vom ursprünglichen Schlagen einer undurchsichtigen Linse mit einem stumpfen Gegenstand zur modernen Ära der Phakoemulsifikation und weiter entwickelt. Das Verfahren wird weiter verfeinert und ist als eines der sichersten Verfahren in der Medizin von einem Krankenhaus in ein ambulantes Umfeld übergegangen.
Trotz seiner Sicherheit verwenden die meisten Kataraktchirurgen immer noch routinemäßig intravenöse (IV) Sedierung und als Versicherung im Falle eines anderen medizinischen Notfalls, der auftreten kann. Die klinische Erfahrung mit der oralen Anästhesie zeigt jedoch, dass sie wirksamer sein kann als die intravenöse Verabreichung, und der Pushback des Patienten kann uns zwingen, die „Just-in-Case-IV“ loszuwerden.
Die meisten Kataraktoperationen verwenden die folgenden Medikamente einzeln oder in einer Kombination: Midazolam, Fentanyl, Ketamin und Propofol.
Vor zehn Jahren bevorzugte unser chirurgisches Zentrum Midazolam und Fentanyl. Obwohl diese gut funktionierten, produzierte das Opioid auch einige schwer vorhersagbare Nebenwirkungen, wie Übelkeit, die den Eindruck der Patienten von der Operation stark beeinflussten. So wechselten wir zu Midazolam und Ketamin.
Ketamin ist als dissoziative Anästhesie bekannt, die eine analgetische und beruhigende Wirkung hat. Ketamin wird häufig für kurze chirurgische Eingriffe verwendet, da es eine schnelle Induktion, Analgesie und Amnesie mit einer kurzen Erholungsphase aufweist. Es wurde festgestellt, dass Ketamin die Perspektive der Kataraktoperation der Patienten von etwas Beängstigendem zu etwas Positivem verändert.
Midazolam wird üblicherweise zur bewussten Sedierung / Anxiolyse / Amnesie eingesetzt und kann bei Verwendung zur Anästhesie die unangenehmen Nebenwirkungen von Ketamin reduzieren.1, 2 Studien haben gezeigt, dass Midazolam und Ketamin additive Wirkungen auf die bewusste Sedierung, nicht jedoch auf die Anästhesie haben.3
Der chirurgischen Angst einen Schritt voraus sein
Viele Jahre lang wurden Midazolam und Ketamin in der Klinik über traditionelle IV verabreicht, sobald Chirurgen den Operationssaal betraten. Im Allgemeinen hat es sehr gut funktioniert.
Der einzige Nachteil war, dass die Patienten bereits im Operationssaal gewartet hatten, normalerweise auf die Lichter schauten und Angst vor dem hatten, was passieren würde.
Wenn Midazolam nicht an Patienten abgegeben wird, bevor Angstzustände auftreten, ist eine erhöhte Menge an Medikament erforderlich, um sie zu beruhigen. Wenn Patienten das Beruhigungsmittel gegeben werden könnte, während sie noch ruhig waren, würden sie leichter so bleiben. Das Timing der IV war angesichts der schnell wirkenden, schnell abnehmenden Wirkung des Arzneimittels und des schnellen Zeitplans eines chirurgischen Zentrums schwer zu beurteilen und zu koordinieren.
Um die Abgabe und das Timing der Anti-Angst-Eigenschaften der Medikamente zu verbessern, wurde auf eine orale Verabreichung umgestellt. Ein Vergleich der intravenösen und bukkalen Verabreichung von Midazolam und Ketamin zeigt, dass das Verfahrensfenster für die IV-Verabreichung zwischen 2 und 22 Minuten nach der Verabreichung liegt, während das Verfahrensfenster für die bukkale Verabreichung zwischen 20 und 60 Minuten liegt. Beide Lieferoptionen haben eine geschätzte maximale Erholungszeit von etwa 95 Minuten.
Bukkale oder sublinguale Verabreichung ermöglicht es uns, die Medikamente früher zu beginnen und den langsamen Beginn zu ermöglichen, um den anfänglichen Angstaufbau zu verhindern. Die Medikamente verschleißen langsamer, was es einfacher macht, die Operation mit einer konsistenten Abgabe von Beruhigungsmitteln zu planen.
Anfangs hatte ich immer eine Infusion begonnen, obwohl ich das Medikament oral verabreichte. Zu Beginn meiner Studie zur oralen Verabreichung stellte sich ein Patient zur Kataraktoperation an seinem zweiten Auge vor und fragte mich, warum ich die Infusion platzieren müsse.
Er fragte mich, ob ich es bei der ersten Operation für ein medizinisches Ereignis verwendet hätte und ob ich damit rechnete, es während der zweiten Operation zu verwenden. Da meine Antwort auf beide Fragen „Nein“ war, bat er mich, keine Infusion zu beginnen. Während ich nervös war, gaben mir die paar tausend früheren Fälle, in denen ich eine Infusion platziert hatte, die ich nie für medizinische Notfälle verwendet hatte, das Vertrauen, eine Operation ohne die Infusion durchzuführen.
Conscious-Sedation Troche
In Zusammenarbeit mit Imprimis Pharmaceuticals, John Berdahl, MD, und anderen konnten wir die Conscious-Sedation Troche (MKO2) entwickeln, die aus 3 mg Midazolam, 25 mg Ketamin und 2 mg Ondansetron besteht. Ondansetron wird zur Behandlung von postoperativer Übelkeit und Erbrechen angewendet und benötigt viel länger, um die maximale Plasmakonzentration zu erreichen, sowie länger, um die Eliminationshalbwertszeit zu erreichen als Midazolam und Ketamamin.4 Die sublinguale Troche ist für Patienten einfacher zu handhaben, als eine manchmal unangenehme Menge Flüssigkeit unter der Zunge zu halten.
Im Allgemeinen sagen 90% der Kataraktpatienten, dass eine Operation am zweiten Auge schlimmer ist als die erste, selbst wenn beide Operationen gleich waren. Daher versuche ich, Änderungen am Verfahren zu vermeiden, es sei denn, dies ist unbedingt erforderlich.
Sobald jedoch der Prototyp für die sublinguale Troche verfügbar war, bot ich sie Patienten an, die sich einer Kataraktoperation am zweiten Auge unterziehen, als Alternative zu einer Iv.
Die kleine Troche wird sublingual platziert und löst sich in 2 bis 5 Minuten auf. Von 28 Patienten bevorzugten 85% keine IV, wenn sie die Option hatten. Nach Abschluss der Operation bevorzugten 80% derjenigen, die die sublinguale Troche erhielten, diese der IV, die sie bei der ersten Operation hatten.
Angesichts der natürlichen Tendenz zur ersten Operation ist dies bereits eine sehr starke Zahl. Wenn man bedenkt, dass dies unsere ersten Patienten waren, die die sublinguale Troche erhielten, und einige fühlten sich etwas zu tief sediert und einige fühlten, dass die Sedierung etwas zu leicht war, gab es eine Art Lernkurve und die Patientenzufriedenheitsraten wären jetzt noch höher.
Kosten und Effizienz
Wenn neue Technologien eingeführt werden, müssen alle ambulanten chirurgischen Zentren (ASZ) die Kosten für die Einführung der Technologie und deren Auswirkungen auf den Patientenfluss bewerten.
Während der frühen Lernphase mit IV-freier Operation führten Krankenschwestern einen Bericht durch, in dem die Gesamtzeit verglichen wurde, die ein Patient in der Klinik für Kataraktoperation ist, wenn eine IV verabreicht wird und wenn nicht. Die mittlere Gesamtpatientenzeit in der Klinik mit der IV betrug 155 Minuten und ohne IV 125 Minuten. Diese signifikante Verkürzung der Zeit schien unmöglich, aber wir stellten fest, dass nicht der Start einer IV mehr Zeit bedeutete, um zu besprechen, was mit dem Patienten zu erwarten war, und einen insgesamt großen Effizienzgewinn.
Die sublinguale Troche wird in einer Packung mit 2 Tabletten für 25 USD geliefert. Wir berechnen, dass unsere harten Kosten für eine IV, einschließlich der Verbände, Schläuche, Nadel, Medikamente, Kosten für die Lagerung der Medikamente, etc. ist um $ 10. Wenn die Krankenschwester Zeit für den Start der IV enthalten ist, sind die Kosten näher an denen der Troche, aber es ist immer noch weniger teuer in harten Kosten.
Es gibt jedoch viele immaterielle Werte, die berücksichtigt werden sollten.
Wir haben Patienten, die sich gegen eine Kataraktoperation entscheiden, nur weil sie eine IVs-Phobie haben. Es gibt Patienten, die uns wählen, weil ihnen jemand gesagt hat, dass wir eine IV-freie Kataraktoperation anbieten.
Schließlich ist es durch die Verkürzung der ASC-Zeit von jedem Patienten möglich, mindestens einen zusätzlichen Patienten pro Tag zu operieren oder ihn besser zu versorgen und eine bessere Erfahrung zu machen. All diese Dinge tragen dazu bei, dass eine IV-freie Operation auf lange Sicht günstiger wird.
Evolution und Fortschritt
Innovation in fast allen Bereichen der Medizin war phänomenal. Verfahren werden regelmäßig weiterentwickelt, um sicherer, weniger invasiv und komfortabler für den Patienten zu sein. Während die Kataraktoperation bereits ein außergewöhnliches Beispiel für Fortschritte war, ist die Umstellung auf sublinguale Sedierung der nächste Schritt in Bezug auf Sicherheit und Komfort für eine sehr anspruchsvolle Patientendemografie.
Angaben:
William F. Wiley, MD
P: 440/526-1974
E: [email protected]
Dr. Wiley ist in Privatpraxis und ärztlicher Direktor der Cleveland Eye Clinic.
1. Toft P, Romer U. Vergleich von Midazolam und Diazepam zur Ergänzung der intravenösen Vollnarkose mit Ketamin für die Endoskopie. Kann J Anaesth. 1987;34:466-469.
2. Cartwright PD, Pingel SM. Midazolam und Diazepam in Ketamin-Anästhesie. Anästhesie. 1984;39:439-442.
3. Hong W, Kurz TG, Hui TW. Hypnotische und anästhetische Wechselwirkungen zwischen Ketamin und Midazolam bei weiblichen Patienten. Anästhesiologie. 1993;79:1227-1232.
4. Roila F, Del Favero A. Klinische Pharmakokinetik von Ondansetron. In: Clin Pharmacokinet. 1995;29:95-109.
