Laterale Kondylenfraktur des Humerus bei Kindern, die mit bioabsorbierbaren Materialien behandelt wurden

Zusammenfassung

Ziel dieser Studie war es, das klinische und radiologische Ergebnis einer lateralen Kondylenfraktur des Ellenbogens bei Kindern zu vergleichen, die mit bioabsorbierbarem oder metallischem Material behandelt wurden. Von Januar 2008 bis Dezember 2009 wurden 16 Kinder mit ähnlichen Frakturen und ähnlichem Alter nach dem verwendeten Fixationsmaterial gruppiert. Kinder wurden nach 3, 6 und 12 Monaten und mehr als 4 Jahren (durchschnittlich 51,8 Monate) postoperativ gesehen. Die klinischen Ergebnisse wurden mit dem Mayo Elbow Performance Score (MEPS) verglichen. Röntgenuntersuchungen des gebrochenen und gegenüberliegenden Ellenbogens wurden bei der letzten Nachkontrolle bewertet. Zwölf Kinder hatten eine ausreichende Nachsorge und konnten in die Studie aufgenommen werden. Sieben könnten in die traditionelle Gruppe und 5 in die bioabsorbierbare Gruppe aufgenommen werden. Mit 12 Monaten betrug die MEPS 100 für jedes Kind in beiden Gruppen. Asymptomatische knöcherne strahlendurchlässige sichtbare Spuren und heterotope Ossifikationen wurden in beiden Gruppen festgestellt. Es gab keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf das klinische und radiologische Ergebnis zwischen den beiden Gruppen. Die Verwendung von bioabsorbierbaren Stiften oder Schrauben ist eine sinnvolle Alternative zur herkömmlichen Verwendung metallischer Materialien zur Behandlung von lateralen Kondylenfrakturen des Ellenbogens bei Kindern.

1. Einleitung

Nach der suprakondylären Fraktur ist die distale Humerus-Epiphysenfraktur die zweithäufigste Verletzung des Ellenbogens bei Kindern. Epiphysenfrakturen des distalen Humerus werden in Bezug auf ihre Lokalisation beschrieben. Der laterale Kondylus ist bei weitem der häufigste. Die Schwere der Fraktur wird von 1 bis 3 eingestuft. Eine Fraktur ohne Verschiebung wird 1 eingestuft und konservativ behandelt. Die Grade 2 und 3 stellen eine mittelschwere bzw. schwere Verschiebung dar und erfordern einen chirurgischen Ansatz . Traditionelle chirurgische Behandlung besteht aus einer offenen anatomischen Reduktion, metallischer Kirchner-Drahtfixierung und gegossener Immobilisierung. Die metallische Hardware wird in der Regel 6 bis 8 Wochen später unter Vollnarkose entfernt .

In den 90er Jahren wurden die ersten bioabsorbierbaren Materialien aus Polyglykolsäuren in der traumatischen und orthopädischen Chirurgie eingesetzt. Wegen starker Entzündungsreaktion und signifikanter klinischer Nebenwirkungen (Osteolyse, Serombildung) blieb die Verwendung traditioneller Materialien der Goldstandard . Neue bioabsorbierbare Materialien aus Polymilchsäuren wurden eingeführt. Sie resorbieren langsamer und induzieren keine klinisch störenden Entzündungsreaktionen. Viele orthopädische und Trauma-Studien bestätigten die Sicherheit und Wirksamkeit dieser neueren bioabsorbierbaren Materialien ohne signifikante Nebenwirkungen bei Erwachsenen und mit ähnlichen klinischen Ergebnissen im Vergleich zu herkömmlichen metallischen Materialien . Im Jahr 1991 zeigte eine Studie zur Beurteilung polyglykoler bioabsorbierbarer Materialien zur Behandlung von Epiphysenfrakturen des distalen Humerus nach 6 Monaten keine signifikanten Nebenwirkungen oder Wachstumsstörungen, obwohl spezifische Entzündungsreaktionen festgestellt wurden . Die Verwendung von polylaktischen bioabsorbierbaren Materialien zeigte nach ein bis zwei Jahren keine Knochenanomalien, deutete jedoch darauf hin, dass eine minimale Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren erforderlich war, um das Fehlen jeglicher Auswirkungen auf den wachsenden Knochen festzustellen . In unserem Krankenhaus wurden seit 2009 metallische K-Drähte durch bioabsorbierbare Polymilchsäurematerialien ersetzt. Da Polymilchmaterialien eine signifikant längere Resorptionszeit aufweisen als Polyglykolmaterialien, musste ihre Auswirkung auf das Knochenwachstum weiter untersucht werden.

Ziel dieser Studie war es zu zeigen, dass die Verwendung von polylaktischen bioabsorbierbaren Materialien bei lateralen Kondylenfrakturen des distalen Humerus bei Kindern den wachsenden Ellenbogen nicht signifikant beeinträchtigte und dass das funktionelle Ergebnis so gut war wie bei herkömmlichen metallischen Materialien.

2. Materialien und Methoden

Von Januar 2008 bis Dezember 2009 wurden 16 Kinder in unserer Abteilung für Kinderorthopädie und Unfallchirurgie an einer lateralen Kondylenfraktur des Ellenbogens operiert. Die erste Gruppe (Gruppe 1) bestand aus 10 Kindern, die 2008 mit traditionellen metallischen K-Drähten zur Fixierung nach offener anatomischer Reduktion operiert wurden. Jedes Kind benötigte 6 bis 8 Wochen nach dem Trauma eine zweite Operation zur Entfernung der Hardware.

Im Jahr 2009 bildeten 6 Kinder mit ähnlichen Frakturen die Gruppe 2 und wurden mit bioabsorbierbaren Stiften und / oder Schrauben mit demselben chirurgischen Ansatz behandelt.

Jeder Patient wurde von demselben Team leitender Chirurgen mit der folgenden Operationstechnik operiert.

2.1. Operationstechnik

Die Operation wurde am Tag der Verletzung oder am Tag danach unter Vollnarkose durchgeführt.

In Gruppe 1 wurde nach Erreichen einer offenen anatomischen Reduktion und Bestätigung durch Fluoroskopie die Fixierung mit einem oder zwei 1,0 bis 2,0 Millimeter transepiphysären metallischen K-Drähten gesichert. Hautverschluss bedeckt die Drähte. Postoperativ wurde der Ellenbogen in einem langen Arm für 1 Monat immobilisiert. Die Hardware wurde nach 6 bis 8 Wochen unter Vollnarkose entfernt.

In Gruppe 2 wurde die offene anatomische Reduktion vorübergehend stabilisiert mit metallischen K-Drähten bis zur endgültigen Fixierung mit polyglycolischen bioabsorbierbaren Drähten und / oder Schrauben. Die Haut wurde nach dem Entfernen der Hardware geschlossen. Die bioabsorbierbaren Drähte hatten einen Durchmesser von 2,0 Millimetern und eine geschätzte Resorptionszeit von 24 Monaten. Der Ellenbogen wurde auch in einem langen Arm für 1 Monat immobilisiert.

Eine retrospektive Analyse sowohl der funktionellen als auch der klinischen Ergebnisse wurde während der regelmäßigen Nachbeobachtung nach 3, 6 und 12 Monaten und mehr als 4 Jahren nach der Operation durchgeführt. Das funktionelle Ergebnis wurde anhand des berechneten Mayo Elbow Performance Score (MEPS) bewertet . Die Krankenakten wurden nach möglichen klinischen, operativen und postoperativen Komplikationen durchsucht. Für die Zwecke der Studie wurden AP- und laterale Röntgenuntersuchungen der gebrochenen und kontralateralen gesunden Ellbogen ein und vier Jahre nach der Frakturfixierung durchgeführt. Die radiologische Untersuchung suchte nach Knochenanomalien wie strahlendurchlässigen sichtbaren Spuren, heterotopen Verknöcherungen oder Knochenzysten. Wachstumsplattenstörungen wurden aufgezeichnet. Als bei der Interpretation der Autoren Meinungsverschiedenheiten festgestellt wurden, wurden die Filme gemeinsam überprüft und eine Einigung erzielt. Der Baumann-Winkel wurde gemessen und mit der gesunden Seite verglichen, um die Qualität der Reduktion zu bewerten. Valgus- oder Varusdeformität wurde als signifikant angesehen, wenn mehr als 10 Grad. Der Ellenbogenbewegungsbereich (ROM) wurde als signifikant beeinträchtigt angesehen, wenn bei der Flexionextension ein Verlust von 20 oder mehr Grad festgestellt wurde.

Radiologische Anomalien und klinische Komplikationen wurden in beiden Gruppen aufgelistet und analysiert. Die kontinuierlichen Variablen, klinischen Scores und Baumann-Winkelunterschiede wurden zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung des Wilcoxon-Tests für ungepaarte Proben bewertet.

3. Ergebnisse

Drei Kinder in Gruppe 1 und eines in Gruppe 2 zogen weg und gingen für die Nachsorge verloren. Die restlichen 7 Kinder in Gruppe 1 waren 2 Mädchen und 5 Jungen mit einem Durchschnittsalter von 9,2 Jahren (Bereich: 5-14). Die 5 Kinder in Gruppe 2 waren 2 Mädchen und 3 Jungen mit einem Durchschnittsalter von 7,7 Jahren (Bereich: 5-14). Die demografischen Daten sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Nach vier Jahren wurden in der bioabsorbierbaren Gruppe kein Serom, kein Sinus über der Frakturstelle oder osteolytische Veränderungen festgestellt. In beiden Gruppen traten keine Infektion, kein Verlust der Frakturreduktion, keine avaskuläre Nekrose oder Pseudarthrose auf.

Bei der abschließenden Nachbeobachtungskontrolle wurde in 1 Fall für Gruppe 1 und in 2 Fällen für Gruppe 2 eine signifikante Valgusdeformität von mehr als 10 ° festgestellt. Diese 3 Fälle blieben klinisch asymptomatisch.

In vier Fällen in Gruppe 1 und drei Fällen in Gruppe 2 wurde eine Abnahme des Ellbogen-ROM um weniger als 20 ° ohne ausgeprägte funktionelle Konsequenzen gemessen (Tabelle 2). Ein Patient in Gruppe 2 hatte einen ROM-Verlust von 35 ° auf der Frakturseite ohne ausgeprägte funktionelle Konsequenzen nach einem Jahr Follow-up. Ergänzende Untersuchungen mit einem CT-Scan ergaben heterotope Verkalkungen über dem Coronoïd-Prozess. Er profitierte von einem zweiten Verfahren mit heterotoper Verkalkungsentfernung. Ein Jahr nach der zweiten Operation reduzierte sich seine gebrochene Ellenbogenflexion auf 10 °.

In Bezug auf das funktionelle Ergebnis betrug das mittlere MEPS nach 1 Monat 75 für jeden Patienten in beiden Gruppen und wurde als sekundär zur Immobilisierung des Langzeitgusses angesehen. Nach 3 Monaten betrug die mittlere MEPS 95,7 in Gruppe 1 (Bereich 85-100) und 95 in Gruppe 2 (Bereich 90-100). Nach 6 Monaten waren es 99 Abgeordnete.2 in Gruppe 1 (Bereich 95-100) und 99 in Gruppe 2 (Bereich 95-100). Die Punktzahl erreichte 100 bei jedem Patienten beider Gruppen nach einem Jahr Follow-up und danach. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Mittelwerten der 2 Gruppen nach 3, 6 und 12 Monaten (Tabelle 3).

Die Reduktion der MEPS in beiden Gruppen war hauptsächlich auf leichte oder mittelschwere Schmerzen und verminderte ROM zurückzuführen. Bemerkenswert ist, dass jedes Kind aus beiden Gruppen nach einem Jahr schmerzfrei war und zu seinen normalen Aktivitäten zurückgekehrt war.

Beim Vergleich von normalen und operierten Ellenbogenaufnahmen nach vier Jahren wurden in Gruppe 1 zwei Fälle von Kondylenknochenumbau und in Gruppe 2 ein Fall beobachtet (Abbildungen 1 und 2). In beiden Gruppen wurden zwei Fälle von heterotopen Ossifikationen ohne signifikante funktionelle Konsequenzen beobachtet. Zwei Patienten in Gruppe 2 hatten klinisch nicht signifikante persistierende sichtbare radioluzente Knochenspuren nach einem Jahr Follow-up. Wie bereits erläutert, benötigte nur ein Patient in Gruppe 2 ergänzende Untersuchungen mit einem CT-Scan wegen heterotopen Verkalkungen. In Gruppe 1 trat ein Fall eines vorzeitigen Wachstumsplattenverschlusses auf (Tabelle 2).

Abbildung 1

Gebrochener Ellenbogen im Vergleich zum kontralateralen gesunden Ellenbogen bei 4-Jahres-Follow-up (Gruppe 1).

Abbildung 2

Gebrochener Ellenbogen im Vergleich zum kontralateralen gesunden Ellenbogen bei 4-Jahres-Follow-up (Gruppe 2).

Bei einer einjährigen Nachbeobachtung wurde auf Röntgenbildern keine Epiphysennekrose festgestellt.

Der Baumannsche Winkelunterschied zwischen dem gesunden und dem operierten Ellbogen betrug im Mittel 2,7° (Bereich 0-6) in Gruppe 1 und 8,6° (Bereich 0-18) in Gruppe 2. Dieser Unterschied erreichte keine statistische Signifikanz (Tabelle 3).

4. Diskussion

Der Goldstandard bei der Behandlung von verlagerten lateralen Kondylenfrakturen des Ellenbogens bei Kindern ist die offene anatomische Reduktion und die interne Fixierung mit K-Drähten gefolgt von einer gegossenen Immobilisierung . Obwohl diese Technik mit hervorragenden funktionellen Ergebnissen und wenigen Komplikationen sehr effektiv ist, impliziert sie für einige Chirurgen die Notwendigkeit einer Hardwareentfernung unter GA. Verletzte Kinder mit dieser Erkrankung würden stark von jedem bioabsorbierbaren Material profitieren, das ähnliche Ergebnisse liefert.

In dieser Studie war das funktionelle Ergebnis in beiden Gruppen mehr als 4 Jahre nach der Operation ausgezeichnet und identisch. Zwölf Monate nach der Fixierung erreichten die MEPS bei jedem Patienten beider Gruppen 100. Im Vergleich zu einer früheren Studie mit Polyglykolmaterialien, die Fälle von unspezifischen Entzündungsreaktionen wie Serombildung aufdeckte , wurde bei unseren Patienten kein so signifikanter Entzündungsprozess festgestellt.

Die Verwendung von bioabsorbierbaren Stiften und Schrauben erfordert feine technische Fähigkeiten und gute Kenntnisse des Materials, insbesondere wenn es auf einen kleinen Ellbogen aufgebracht wird. Einmal anatomisch reduziert, muss die Fraktur durch metallische K-Drähte bis zur endgültigen Fixierung mit dem bioabsorbierbaren Material stabilisiert werden. Aufgrund dieser Manipulationen und des geringen verfügbaren intraoperativen Operationsraums kann es zu einer sekundären Verschiebung kommen. Dies könnte die leichte Zunahme der Verformung oder Begrenzung von ROM erklären, die in der bioabsorbierbaren Gruppe beobachtet wurde. Bemerkenswert ist, dass diese Befunde klinisch nicht signifikant waren und die Funktion des Ellenbogens nach einjähriger Nachbeobachtung nicht beeinflussten. In dieser kleinen Serie konnten keine klinischen Komplikationen direkt auf die Verwendung von bioabsorbierbaren Materialien zurückgeführt werden. In der Literatur sind ROM-Einschränkungen und Valgus- oder Varusdeformitäten übliche Komplikationen berichtet nach lateraler Kondylenfraktur des Kinderellenbogens, unabhängig von der Fixationstechnik .

Röntgenologische Knochenanomalien wie heterotope Verknöcherungen entlang der Frakturstelle oder Knochenumbau wurden ein Jahr nach der Operation für beide Techniken festgestellt. Diese Befunde waren klinisch irrelevant, mit Ausnahme eines Patienten aus Gruppe 2. Dieses 14-jährige Kind hatte 12 Monate nach der Operation einen begrenzten Ellenbogenwinkel von 35 ° Grad. Nach computertomographischer Auswertung wurde er 12 Monate nach der Frakturfixierung erneut operiert. Dieser Patient war jedoch vor dem zweiten Eingriff nie symptomatisch. Ein Jahr später verbesserte sich der ROM signifikant auf weniger als 10 ° Flexionsverlust und sein funktionelles Ergebnis war ausgezeichnet.

Ein Fall eines vorzeitigen Verschlusses der Wachstumsplatte wurde bei einem 11-jährigen Kind in Gruppe 1 ohne klinische und funktionelle Konsequenzen festgestellt. Während des chirurgischen Eingriffs traten keine Schwierigkeiten auf. Das fortgeschrittene Knochenalter im Vergleich zu seinem chronologischen Alter ermöglichte eine Heilung ohne signifikante Malunion, wobei die kontralaterale gesunde Wachstumsplatte zum Zeitpunkt der Verletzung fast geschlossen war.

Obwohl die Winkelmessungen von Baumann bei den Untersuchern variabel waren, insbesondere bei älteren Fällen, in denen das Capitellum mit dem lateralen Kondylus zu verschmelzen beginnt, gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen.

Diese Studie hatte natürlich einige Einschränkungen. Es war eine retrospektive Analyse mit einer kleinen Stichprobengröße. Die radiographische Analyse wurde von den Autoren unabhängig durchgeführt und nur der Baumann-Winkel wurde auf Radiographien gemessen.

In unserer Studie induzierten bioabsorbierbare Schrauben und Stifte keine signifikanten radiologischen Wachstumsstörungen oder abnormalen Knochenreaktionen. In Übereinstimmung mit früheren Studien mit ähnlichem Material in der orthopädischen Chirurgie benötigen Kinder, die mit bioabsorbierbaren Materialien operiert wurden, mindestens drei Jahre Follow-up, um das Fehlen von Komplikationen wie Fremdkörperreaktion und Zystenbildung zu bestätigen .

Da die funktionellen Ergebnisse mit beiden Techniken ähnlich waren, waren die Vorteile der Verwendung von bioabsorbierbarem Material klar. Ein zweiter Arbeitsgang wird vermieden, der die anfänglich höheren Kosten des bioabsorbierbaren Materials weitgehend kompensiert.

5. Schlussfolgerung

Im Vergleich zur Metallfixierung war die bioabsorbierbare Fixierung von lateralen Kondylenfrakturen des Ellenbogens sicher. Es ist auch kosteneffektiv, wenn für die Hardware-Entfernung eine zweite Anästhesie geplant ist.

Es konnten keine klinisch relevanten spezifischen Komplikationen oder Nebenwirkungen direkt auf das bioabsorbierbare Material zurückgeführt werden. Mehr als vier Jahre nach der Operation war das funktionelle Ergebnis ausgezeichnet. In beiden Gruppen wurden nicht signifikante radiologische Knochenmodifikationen um die Fraktur herum festgestellt. Die Verwendung von bioabsorbierbarem Material zur chirurgischen Behandlung von lateralen Kondylenfrakturen des Ellenbogens erschien als zufriedenstellende Alternative zu Metall-K-Drähten.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keinen Interessenkonflikt haben.