LMN Fazialisparese in der Schwangerschaft: Eine Gelegenheit, Präeklampsie vorherzusagen -Bericht und Überprüfung

Zusammenfassung

Gesichtslähmung ist die häufigste einseitige Hirnnervenpathologie, die Schwangere betrifft Bevölkerung 2 bis 4 mal häufiger als die nicht schwangere Bevölkerung. Es besteht ein Zusammenhang mit Präeklampsie, aber dies wurde weitgehend übersehen. Kliniker entlassen es oft für idiopathische Lähmung, wie im vorliegenden Fall gesehen. Eine 30-jährige Frau, Gravida 4, Para 3, präsentierte sich in der 26. Schwangerschaftswoche mit Beschwerden über Gesichtsschwäche, verschwommenes Sehen, verändertes Geschmacksempfinden, erhöhte Geräuschempfindlichkeit für 1 Monat, Kopfschmerzen seit 18 Tagen und Erbrechen seit 23 Tagen. Ihr Puls betrug 90 / min, BP 170/120 und RR 18 / min. Uterus war 18 Wochen groß und Proteinurie ++ war vorhanden. Die Sonographie ergab einen 26-wöchigen Fötus, schwere Bradykardie und fehlenden Alkohol. Das HELLP-Syndrom wurde nach Untersuchungen diagnostiziert. Sechs Einheiten frisches gefrorenes Plasma wurden transfundiert. Eine informierte Entscheidung über den Schwangerschaftsabbruch wurde getroffen. Sie brachte eine 450 Gramm schwere Totgeburt zur Welt. Das dritte Stadium war kompliziert mit postpartalen Blutungen, aber es wurde erfolgreich verwaltet. Frauen mit Bell-Lähmung während der Schwangerschaft sollten kritisch beurteilt werden, da sie in einigen Fällen einer Präeklampsie vorausgehen kann, die schwerwiegende Auswirkungen auf die Mutter und den Fötus hat. Daher sollten diese Frauen regelmäßig vom Geburtshelfer überwacht werden.

1. Einleitung

Gesichtslähmung ist eine Entität, mit der die meisten Neurologen und HNO-Ärzte vertraut sind. Es ist die häufigste und häufigste einseitige Hirnnervenpathologie. Am häufigsten ist es idiopathische oder Bell-Lähmung nach Sir Charles Bell benannt, der zuerst diesen Zustand und auch seine Assoziation mit der Schwangerschaft beschrieben .

Bell-Lähmung ist auch mit Präeklampsie verbunden, aber dies wurde in der Vergangenheit übersehen. Die Patienten wurden von den Neurologen für ein solches Ereignis nicht verfolgt. Die Geburtshelfer, die bei schwerer Präeklampsie häufig eine zentrale Gesichtslähmung als Teil eines Schlaganfalls erkennen, haben es versäumt, eine periphere Gesichtslähmung mit einer Präeklampsie in Verbindung zu bringen, nur um sie für eine idiopathische Lähmung zu entlassen, wie im vorliegenden Fall zu sehen.

2. Fall

Eine 30-jährige Frau mit Gravida 4, Absatz 3, wurde in der vorgeburtlichen Ambulanz (OPD) in der 26. Schwangerschaftswoche mit Beschwerden über Gesichtsschwäche, verschwommenes Sehen, verändertes Geschmacksempfinden und erhöhte Geräuschempfindlichkeit für 1 Monat. Sie hatte seit 18 Tagen Kopfschmerzen und seit 2-3 Tagen Erbrechen. Alle ihre früheren Lieferungen waren zu Hause. Bei ihrer letzten Entbindung hatte sie ein totgeborenes Baby.

Im vorliegenden Fall wurde im dritten Monat der Schwangerschaft Bluthochdruck diagnostiziert und sie nahm etwa zwei Monate lang verschriebene blutdrucksenkende Medikamente ein. Etwa zwanzig Tage nach Absetzen der Medikamente entwickelte sie eine Gesichtsschwäche, die sich in den folgenden 2 bis 3 Tagen fortsetzte. Es gab keine Vorgeschichte von Fieber, Hautausschlag, Trauma oder Symptomen einer Zahn- / Ohrenentzündung. Bevor sie unsere Einrichtung besuchte, besuchte sie zwei Privatpraktiker. Beide rieten zur Aufnahme im Hinblick auf intrauterine Wachstumsbeschränkung und Oligohydramnion, obwohl ihre Blutdruckaufzeichnungen normal waren. Schließlich besuchte sie ein primäres Gesundheitszentrum, von wo aus sie an unser tertiäres Pflegezentrum überwiesen wurde.

Bei der Untersuchung war die Patientin bei Bewusstsein, hielt aber ihre Augen und Ohren bedeckt. Ihr Puls war 90 / min, BP war 170/120, RR war 18 / min, und Brust-und Herz-Kreislauf-Untersuchung war normal. Die Gebärmutter war 18 Wochen groß, die fetale Herzfrequenz betrug 100 / min und es war keine Proteinurie vorhanden. Meinung wurde vom Neurologen bezüglich Bell-Lähmung genommen. Ihr wurde Physiotherapie empfohlen und Multivitamine verschrieben.

Die Patientin wurde hinsichtlich des Hochrisikozustands und des schlechten fetalen Ergebnisses prognostiziert. Sie stimmte der Aufnahme und Behandlung zu. Antihypertensivum (Labetalol) und Antikonvulsivum (Magnesiumsulfat) wurden begonnen. Die Sonographie ergab einen einzigen lebenden Fötus im Einklang mit 26 Wochen Gestationsalter, mit fehlendem Alkohol und schwerer Bradykardie. Ausgangsuntersuchungen ergaben SGOT 248, SGPT 235, Thrombozytenzahl 77.000 / µl, INR 1,5 und aPTT-Verhältnis 1,5. Die Diagnose des HELLP-Syndroms (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Blutplättchen) wurde gestellt.

Es wurde eine informierte Entscheidung getroffen, die Schwangerschaft zu beenden. Sechs Einheiten frisch gefrorenes Plasma (FFP) wurden transfundiert. Sobald sich das Gerinnungsprofil normalisiert hatte, wurde mit der Reifung des Gebärmutterhalses und der Einleitung der Wehen begonnen. Nach 6 Stunden brachte sie eine 450 Gramm schwere Totgeburt zur Welt. Das dritte Stadium war kompliziert mit postpartalen Blutungen mit einem Blutverlust von etwa 1500 bis 2000 ml. Die Blutung wurde erfolgreich behandelt und vier weitere Einheiten FFP und 2 Einheiten gepacktes Zellvolumen wurden transfundiert. Die postnatale Periode war ereignislos. Sie wurde auf Bluthochdruck untersucht. Bei der Ultraschalluntersuchung wurde festgestellt, dass die linke Niere verkümmert war. Urinprotein über 24 Stunden betrug 546 mg. Die Fundoskopie zeigte blasse Scheiben.

Beim Follow-up-Besuch nach 47 Tagen wurde festgestellt, dass sich ihre Lähmung teilweise verbesserte, obwohl ihr Blutdruck erhöht blieb (220/120). Das EKG zeigte eine Abweichung der linken Achse. Danach wurde ihr eine regelmäßige Nachsorge in Abteilungen für Allgemeinmedizin und Neurologie empfohlen.

3. Diskussion

Die Inzidenz der Bell-Lähmung beträgt 17/100.000 Einwohner pro Jahr bei Frauen im gebärfähigen Alter (WCBA). Die schwangere Bevölkerung ist etwa 2 bis 4 mal häufiger betroffen als die nicht schwangere Bevölkerung mit einer Inzidenz von 38 bis 45/100.000 Lieferungen . In einem bestimmten Jahr wird es jedoch bei einer Bevölkerung von 100.000 WCBA 6400 Geburten und damit 17 Fälle von Bell-Lähmung in WCBA geben, aber nur 3 Fälle von Bell-Lähmung in der schwangeren Bevölkerung .

Das klinische Erscheinungsbild der Bell-Lähmung in der Schwangerschaft ist das gleiche wie im nicht schwangeren Zustand. Die typischen Befunde sind weniger ausgeprägte Falten auf der betroffenen Seite, herabhängende Augenbrauen, abgeflachte Nasolabialfalten, nach unten gedrehter Mundwinkel und Unfähigkeit, die Stirn zu falten, Augenbrauen zu heben, Lippen zu falten, Zähne zu zeigen oder zu pfeifen (Abbildungen 1, 2 und 3). Der Augenverschluss kann unvollständig sein, und beim Versuch, den Deckel zu schließen, kommt es zu einer Verschiebung des Augapfels nach oben, wodurch ein Teil der Sklera freigelegt wird: „Bell’s sign“ (Abbildung 4). Es kann zu Trockenheit der Augen, Geschmacksveränderungen im vorderen 2/3 der Zunge, Geräuschempfindlichkeit und Schwierigkeiten beim Speichelfluss kommen.

Abbildung 1

Flache Nasolabialfalte und Unfähigkeit, die Stirn zu falten (rechte Seite).

Abbildung 2

Unfähigkeit, Zähne zu zeigen (rechte Seite).

Abbildung 3

Unfähigkeit, die Lippen zu öffnen (rechte Seite).

Abbildung 4

Bell-Phänomen (Aufwärtsrollen des Augapfels).

Etwa 15% der schwangeren Patienten mit akuter Gesichtslähmung können andere Ursachen als Bell-Lähmung haben . Gründliche Anamnese und Untersuchung sind von größter Bedeutung, um die Differentialdiagnose einzugrenzen. Oft wird die Bell-Lähmung wegen ihres plötzlichen Auftretens mit einem Schlaganfall verwechselt und führt zu Taubheit und Verlust der Muskelkontrolle auf der betroffenen Seite. Bei Läsionen des oberen Motoneurons (UMN), beispielsweise bei Herz-Kreislauf-Unfällen wie Schlaganfall, wird jedoch das obere Drittel des Gesichts verschont, während bei Läsionen des unteren Motoneurons (LMN), beispielsweise bei Bell-Lähmungen, eine Lähmung des gesamten Gesichts auftritt.

Eine große Anzahl von Studien hat die Assoziation von Bell-Lähmung mit Schwangerschaft beobachtet. Die meisten Fälle beschränken sich auf das dritte Trimester und die unmittelbare Zeit nach der Geburt . Es wurden mehrere physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft vorgeschlagen, um diesen Zusammenhang zu erklären.

Die Schwangerschaft ist im letzten Trimester durch steigende Cortisoltiter maximal immungeschwächt. Das Herpesvirus, das im genikulären Kern des Gesichtsnervs lebt, wird unter Bedingungen einer geschwächten Immunität aktiviert. Dies führt zu einer Entzündungsreaktion, die die Nerven durch Demyelinisierung direkt schädigt. Da die meisten Fälle von Bell-Lähmung im dritten Trimester beobachtet werden, kann eine Virusinfektion eine plausible Ursache sein . Manchmal treten bei der Infektion keine Vesikel auf, und Herpes wird heute in einem Drittel der Fälle, die zuvor als idiopathisch diagnostiziert wurden, als Ursache für Gesichtslähmungen angesehen . Die Reaktivierung des oralen HSV wird auch bei der Verwendung von epiduralem oder intrathekalem Morphin beobachtet. Daher können einige Fälle von postpartaler Bell-Lähmung eine Folge des Anästhesiemanagements sein .

Eine Zunahme der interstitiellen Flüssigkeit und des peripheren Ödems in der Schwangerschaft resultiert aus der Expansion des Plasmavolumens und der venösen Stase. Dies führt zu Kompressionsneuropathien an Stellen, an denen die Nerven in einem geschlossenen Raum wie dem Karpaltunnelsyndrom verlaufen . Im Eileiter verursacht ein Gewebeödem eine mechanische Kompression des Gesichtsnervs. Diese Hypothese wird durch die maximale Inzidenz der Bell-Lähmung gestützt, die mit dem Gestationsalter zusammenfällt, in dem maximale interstitielle Flüssigkeit vorhanden ist, dh im dritten Trimester . In der postpartalen Phase normalisiert sich das Plasmavolumen schneller als das interstitielle Flüssigkeitsvolumen, was zu venöser Stauung und Ödemen im engen Eileiterkanal führt.

Ein Anstieg der Gerinnungsfaktoren in der Schwangerschaft führt zu einem hyperkoagulierbaren Zustand, und eine Thrombose der den Gesichtsnerv versorgenden Vasa nervosum kann zu einer Devaskularisation und einer ischämischen Nervenverletzung führen . Östrogen- und Progesteroneffekte wurden auch vorgeschlagen, um Bell-Lähmung in der Schwangerschaft zu verursachen . Einige Arbeiter haben eine familiäre Tendenz für idiopathische Gesichtsnervenpathologie argumentiert .

Bell-Lähmung während der Schwangerschaft wurde mit Präeklampsie in Verbindung gebracht . Physiologische Veränderungen, die an der Pathogenese der Bell-Lähmung während der Schwangerschaft beteiligt sind, sind häufig mit der Ätiopathogenese der Präeklampsie verbunden, was die hohe Inzidenz von Präeklampsie bei Frauen mit Bell-Lähmung erklärt. Präeklampsie manifestiert sich oft mit erheblichen Ödemen und viele Frauen können zugrunde liegende Thrombophilie haben, die den hyperkoagulierbaren Zustand der Schwangerschaft übertreibt. Wichtig ist, dass bei einem Patienten mit Präeklampsie die Gesichtslähmung peripher oder zentral sein kann, von Schlaganfall, und die beiden sollten unterschieden werden, da sich ihr Management stark unterscheidet.

Obwohl nicht klar ist, ob die Bell-Lähmung zeitlich mit der Präeklampsie zusammenhängt, tritt die Bell-Lähmung in vielen Fällen vor dem Auftreten einer schweren Präeklampsie, einer überlagerten Präeklampsie oder HELLP auf (Tabelle 1). Es ist möglich, dass sich der ödematöse Zustand in der Schwangerschaft, der bei Präeklampsie übertrieben ist, als isoliertes neurologisches Defizit manifestiert, unter dem die Bell-Lähmung am offensichtlichsten ist. Andere Merkmale der Präeklampsie wie Bluthochdruck und Proteinurie können sich später manifestieren. Bell-Lähmung wurde auch berichtet, nach dem Beginn der Präeklampsie auftreten, obwohl in allen gemeldeten Fällen Gesichtslähmung in der postpartalen aufgetreten (Tabelle 2). Einige Frauen mit Präeklampsie können eine zugrunde liegende Thrombophilie haben und in der postpartalen Phase, wenn die Hyperkoagulabilität ebenfalls maximal ist; Durch den Anstieg der Gerinnungsfaktoren ist ihr Thromboserisiko stark erhöht. Thrombose der Vasa nervosa des Gesichtsnervs führt zu Bell-Lähmung.

In unserem Fall gab es eine Vorgeschichte von Bluthochdruck und Einnahme von hypertensiven Medikamenten im ersten Trimester, aber der Grund, warum Proteinurie und schwere Oligohydramnion während zwei ihrer vorherigen OPD-Besuche im zweiten Trimester nicht mit der hypertensiven Störung korrelierten, war normaler Blutdruck Aufzeichnung auch ohne die Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten. Die Gesichtslähmung wurde als Bell-Lähmung vermutet. Insgesamt wurde eine Gelegenheit, den drohenden Untergang zu verhindern, verpasst und die Diagnose einer Präeklampsie, die der chronischen Hypertonie überlagert war, wurde erst nach einem Blutdruckanstieg im späten zweiten Trimester vermutet. Die Blutdruckaufzeichnungen waren bei früheren OPD-Besuchen aufgrund des physiologischen Abfalls in der Mitte des Trimesters normal.

Die Behandlung der Bell-Lähmung umfasst topische Augenpflege, Kortikosteroide und / oder antivirale Mittel, wobei eine Operation aus der Ferne erforderlich ist. Es wurde festgestellt, dass die Verwendung von Steroiden die Genesung verbessert . Einige Autoren halten die Behandlung mit Steroiden für überflüssig . Es wurde eine hohe spontane Erholungsrate nach der Entbindung beobachtet, die mit einem höheren Gehalt an endogenen Steroiden während der Schwangerschaft, einem jüngeren Alter dieser Population und einer Auflösung physiologischer und anatomischer Veränderungen nach der Geburt des Babys in Verbindung gebracht wurde. Eine elektive Induktion zur Verbesserung des Ergebnisses der Bell-Lähmung oder zur Verhinderung des Auftretens einer Präeklampsie ist jedoch nicht indiziert. Dies kann zu Frühgeburten und erhöhten Chancen auf eine Kaiserschnittgeburt führen. Die elektive Induktion sollte nur geburtshilflichen Indikationen vorbehalten bleiben. Ob Medikamente wie Magnesiumsulfat, die bei Präeklampsie eingesetzt werden, die Genesung der Bell-Lähmung tatsächlich verschlechtern können, muss untersucht werden .

Frauen mit Bell-Lähmung während der Schwangerschaft sollten kritisch beurteilt werden, da sie in einigen Fällen der Präeklampsie vorausgehen können, die schwerwiegende Auswirkungen auf die Mutter und den Fötus hat. Sie sollten auch regelmäßig vom Geburtshelfer nachverfolgt werden.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.