Management von Pemphigoid-Gestationis

Die meisten Patienten (61%) waren innerhalb von 1-2 Monaten nach der Behandlung symptomfrei.3 In einer Studie aus dem Vereinigten Königreich mit 15 Patienten wurden acht Frauen mit systemischen Kortikosteroiden in Anfangsdosen von Prednisolon im Bereich von 30-40 mg / Tag behandelt.
Der Rest der Frauen wurde mitpotenten topischen Kortikosteroiden behandelt. Zwei Patienten benötigten zusätzliche immunsuppressive Therapie für widerspenstige Krankheit.6

Erstlinientherapie

Topische Kortikosteroide

Bei leichter und lokalisierter Präblasenbildung sind moderate bis starke topische Kortikosteroide mit oder ohne zusätzliche orale Antihistaminika eine adäquate Erstlinientherapie für Rumpf und Extremitäten. Wenn das Gesicht und die intertriginösen Bereiche betroffen sind, werden milde topische Steroide empfohlen.4-7 Eine systematische Überprüfung der Sicherheit topischer Kortikosteroide bei schwangeren Frauen ergab keine signifikanten Assoziationen mit angeborenen Anomalien wie orofazialen Spalten oder Missbildungen, Frühgeburten oder Totgeburten, kam jedoch zu dem Schluss, dass es einen Zusammenhang zwischen sehr starken topischen Kortikosteroiden und niedrigem Geburtsgewicht zu geben scheint.

Systemische Kortikosteroide

Orale Kortikosteroide bleiben die Hauptstütze der Behandlung in schweren Fällen von PG. Die Therapie mit oralen Glukokortikoiden wird in einer Dosis von 0 begonnen.5 mg / kg / Tag (oder weniger), bis die Kontrolle der Krankheitsaktivität erreicht ist, mit anschließender Verjüngung bis zur Auflösung. Die Erhaltungsdosis hängt von der Schwere der Erkrankung ab und es sollten minimale wirksame Dosen angewendet werden, um das Risiko von Nebenwirkungen für Mutter und Fötus zu verringern. Im Falle eines Aufflammens nach der Geburt sollte die Dosis entsprechend erhöht werden. Bei der Mutter können Nebenwirkungen auftreten, die aufgrund der Langzeitanwendung von Kortikosteroiden auftreten, wie Cushing-Syndrom, Osteoporose, schlechte Wundheilung, Striaebildung, erhöhte Tendenz zum Erwerb von puerperalen und postoperativen Infektionen und Verschlimmerung schwangerschaftsspezifischer Morbiditäten wie Bluthochdruck, Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie und Eklampsie.13,14 Ein Fallbericht eines Patienten mit PG berichtete, dass Schwangerschaftsdiabetes nach einer Woche hochdosiertem Prednisolon auftreten kann.15

Abgesehen von den Auswirkungen auf die Mutter kann die Anwendung systemischer Kortikosteroide auch potenzielle Risiken für den Fötus verursachen. Studien zu autoimmunen Blasenbildungsstörungen und zur Anwendung systemischer Kortikosteroide haben gezeigt, dass eine pränatale Exposition gegenüber Prednison zu einer Verzögerung des intrauterinen Wachstums, einem vorzeitigen Membranbruch oder einer Frühgeburt führen kann.14 Ein erhöhtes Risiko für orofaziale Spalten wurde in kleineren Studien berichtet, stimmte jedoch nicht mit den Ergebnissen in größeren Studien überein.16,17 Eine Studie mit 39 Frauen mit PG im Vergleich zu 22 normalen Kontrollen zeigte, dass eine systemische Kortikosteroidbehandlung die Schwangerschaftsergebnisse nicht wesentlich beeinflusst, was die Anwendung bei schwangeren Frauen mit PG rechtfertigt.18

Die Prednisonübertragung in die Muttermilch beträgt weniger als 0, 1% der von der Mutter aufgenommenen Dosis, was normalerweise weniger als 10, 0% der endogenen Cortisolproduktion des Säuglings entspricht.19 Diese kleinen bis mäßigen Mengen an Kortikosteroiden scheinen keine nachteiligen Auswirkungen auf das sich entwickelnde Kind zu haben; es wird jedoch empfohlen, 3-4 Stunden nach einer Dosis zu stillen, da 2 Stunden nach der Einnahme ein Konzentrationspeak auftritt.20,21

Zweitlinientherapie

Intravenöses Immunglobulin

IVIG wird häufig zu einem bestehenden Regime von Kortikosteroiden und anderen Immunsuppressiva hinzugefügt. Es wird in schweren, refraktären Fällen und insbesondere dann angewendet, wenn Risikofaktoren wie schlecht kontrollierter Diabetes und Immunsuppression nebeneinander bestehen. Die empfohlenen Dosen reichen von 0,4 bis 0,5 g/kg/Tag für 2-5 Tage in monatlichen Zyklen. In einer Studie mit 61 Patienten mit Pemphigus vulgaris, die nicht auf Prednisolon ansprachen, war IVIG eine wirksame und sichere Behandlung.22 Mehrere Fallberichte haben über eine erfolgreiche Behandlung mit IVIG bei Patienten mit PG während der Schwangerschaft und nach der Geburt berichtet; Daher wird IVIG als sichere Behandlungsoption während der Schwangerschaft angesehen.10,12,23-25 Ein Fallbericht einer Frau mit PG und Schwangerschaftsdiabetes berichtete, dass die Patientin erfolgreich mit IVIG behandelt wurde und sich die Symptome innerhalb von 4 Wochen nach der Therapie verbesserten.10 IVIG ist auch erfolgreich als Steroid-sparendes Mittel in antepartum PG verwendet worden.26 Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Müdigkeit, Hitzewallungen und Hypotonie.27

Apherese

Plasmapherese während der Schwangerschaft wird häufig in Kombination mit IVIG oder Immunsuppressiva wie Glukokortikoiden angewendet. Fallberichte von zwei schwangeren Frauen mit schwerem PG, die nicht auf eine konventionelle Behandlung ansprachen, berichteten, dass die Behandlung mit Plasmapherese während der Schwangerschaft erfolgreich und sicher war. In beiden Fällen wurde eine spezifische Immunapherese in Verbindung mit systemischen Kortikosteroiden angewendet. Die Immunapherese führte in beiden Fällen zu einer raschen Besserung und nahezu vollständigen Beseitigung der klinischen Symptome ohne nennenswerte Nebenwirkungen.28,29 In einem anderen Fallbericht einer 40-jährigen Frau, bei der die Behandlung mit Antihistaminika und Pyridoxin unwirksam war, wurde eine Plasmapherese mit schneller Auflösung von Hautläsionen und Pruritus durchgeführt. Systemische Kortikosteroide wurden aufgrund von Bluthochdruck nicht angewendet. Es wurden keine Nebenwirkungen berichtet.30 Ein Fall mit erfolgloser Behandlung wurde ebenfalls gemeldet: eine 38-jährige Frau mit PG persistent für 26 Monate erhielt Plasmapherese in fünf Studien in Verbindung mit hohen Dosen von oralem Prednisolon, Azathioprin und Dapson ohne ausreichende Reaktion.31 Es wurden keine nachteiligen Nebenwirkungen berichtet, aber die schädlichen Auswirkungen der Plasmapherese auf die plazentare Mikrozirkulation und Hämodynamik, die sich anschließend auf das Wachstum des Fötus auswirken können, sollten bei der Anwendung während der Schwangerschaft berücksichtigt werden.32

Immunadsorption

Die systemische Immunadsorption ist eine Blutreinigungstechnik, die die selektive Entfernung von Ig aus getrenntem Plasma durch hochaffine Adsorber ermöglicht. Es gibt begrenzte Berichte über Patienten mit PG und Immunadsorption. Eine 40-jährige schwangere Frau mit PG mit unzureichender Reaktion auf systemische Glukokortikoide erhielt eine komplementäre Immunadsorption und 8 Wochen nach Beginn waren alle Läsionen verheilt; Es wurden keine Nebenwirkungen berichtet.33

Third-Line-Therapie

Rituximab

Rituximab ist ein chimärer monoklonaler Antikörper, der gegen den CD20-Rezeptor auf Prä-B-, Naïve- und Memory-B-Lymphozyten gerichtet ist. Es liegen nur begrenzte Daten zur Anwendung von Rituximab und Patienten mit PG vor. In einem Fallbericht erlebte eine 31-jährige Frau, bei der PG diagnostiziert wurde, nach der Geburt ein schweres Aufflackern. Die Behandlung mit Prednison und Azathioprin war erfolglos, und trotz zusätzlicher Dapson und IVIG war das Ansprechen nur teilweise und mit vorübergehender Besserung. Sie erhielt Rituximab mit 375 mg / m2 und die Remission war nach 6-monatiger Behandlung abgeschlossen. Es wurden keine Nebenwirkungen festgestellt.34 In einem anderen Fallbericht erhielt eine 36-jährige Frau, bei der in ihrer dritten Schwangerschaft PG diagnostiziert wurde, in ihrer fünften Schwangerschaft eine vorbeugende Behandlung mit Rituximab. Die Behandlung war erfolgreich und es gab kein Wiederauftreten der Symptome. Es wird empfohlen, Rituximab während der Schwangerschaft wegen unzureichender Daten zu vermeiden, aber dieser Fallbericht zeigte keine Anzeichen von Nebenwirkungen bei der Mutter oder dem Fötus.35

Cyclosporin

Cyclosporin ist ein starkes Immunsuppressivum, das durch Calcineurin-Hemmung wirkt. Es passiert die Plazenta in großen Mengen, wird aber schnell vom Neugeborenen entfernt und hat sich in Tiermodellen nicht als teratogen, mutagen oder myelotoxisch erwiesen, außer wenn es in sehr hohen Dosen verwendet wird.36 Die Cyclosporin-Therapie während der Schwangerschaft gilt als nicht toxisch und kann eine sichere Alternative für Patienten mit Autoimmunerkrankungen sein, die auf eine konventionelle Behandlung nicht ansprechen; Die Anwendung sollte jedoch sorgfältig überwacht werden, da die Daten zu schwangeren Frauen spärlich sind.37 Die verfügbaren Daten zur Sicherheit bei Schwangeren stammen überwiegend von Transplantatempfängern, und in diesen Studien schien Cyclosporin die Rate der Missbildungshäufigkeit oder des niedrigen Geburtsgewichts nicht zu erhöhen.38,39 Eine Überprüfung der verfügbaren Daten berichtet, dass dies mit erhöhten Frühgeburtenraten verbunden sein kann.39

Die Wirksamkeit bei der Behandlung von PG wurde in allen veröffentlichten Fällen nachgewiesen und berichtet. Cyclosporin wurde in Verbindung mit anderen Immunsuppressiva verwendet. In einem Fallbericht eines 17-Jährigen mit schwerem persistierendem PG wurde Cyclosporin in Kombination mit Prednisolon und IVIG-Behandlung angewendet. Sie wurde mit PG in Woche diagnostiziert 20 und in utero fetalen Tod erlebt bei 30 Schwangerschaftswochen. Die Symptome hielten nach der Geburt an und die Behandlung mit Cyclosporin wurde 7 Monate nach der Geburt begonnen. Trotz Behandlung dauerte die Blasenbildung bis zu 1,5 Jahre an und es wurde angenommen, dass sie sich aufgrund zyklischer, anhaltender Blasenbildung ohne hormonelle Behandlung mit dem bullösen Pemphigoid überschneidet.12 In einem Fallbericht einer 26-jährigen Frau mit schwerer PGD, die erfolglos mit systemischen Kortikosteroiden und Azathioprin behandelt wurde, erlebte die Patientin innerhalb von 1 Woche eine Remission, als die Therapie auf eine Kombination von IVIG und Cyclosporin umgestellt wurde.23 Ein weiterer Fallbericht über eine 26-jährige Frau, bei der in Woche 26 PG diagnostiziert wurde, erreichte nach Behandlung mit Prednisolon in Kombination mit oralem Cyclosporin in Woche 30 eine Krankheitskontrolle. Eine fetale Wachstumsbeschränkung wurde pränatal festgestellt, beim Neugeborenen wurden jedoch keine anderen Anomalien festgestellt.40 Drei Patienten mit PG wurden mit Cyclosporin in Kombination mit Prednisolon behandelt: bei zwei der Patienten, bei denen in Woche 27 PG diagnostiziert wurde, wurde vorgeburtlich begonnen, und bei einem Patienten, der in Woche 31 diagnostiziert wurde, postpartal. Cyclosporin wurde gut vertragen und eine Remission wurde innerhalb von 2-5 Wochen erreicht. Die Patienten, die vorgeburtlich behandelt wurden, erlebten spontane Frühgeburten nach 35-36 Wochen, und zwei Neugeborene waren wachstumsbeschränkt, einer, der vorgeburtlich Cyclosporin erhielt.41

Andere zu berücksichtigende Nebenwirkungen sind Präeklampsie, Schwangerschaftshypertonie und Schwangerschaftsdiabetes.37 Es kann auch mit Niereninsuffizienz, Knochenmarksuppression, erhöhtem Haarwachstum, Kopfschmerzen und Krebs in Verbindung gebracht werden.

Cyclophosphamid

Cyclophosphamid ist ein Immunsuppressivum mit breiter Anwendung. Es gibt einen Fallbericht über Cyclophosphamid, das zusätzlich zu oralem Prednison bei einem Patienten mit persistierendem PG in der postpartalen Phase angewendet wird. Der Patient hatte auch ein Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom. Sie wurde während der Schwangerschaft diagnostiziert und begann mit oralem Prednison mit unzureichenden Ergebnissen. Die Blasenbildung setzte sich nach der Entbindung fort und Azathioprin wurde 8 Monate nach der Geburt zum Behandlungsschema hinzugefügt. Azathioprin wurde nach 4 Wochen aufgrund erhöhter Leberenzyme abgesetzt; Stattdessen wurde mit Cyclophosphamid begonnen. Sie erlebte 18 Monate nach der Geburt eine vollständige Remission ohne gemeldete Nebenwirkungen.42 Es gibt mehrere Berichte über unerwünschte Nebenwirkungen von Cyclophosphamid bei der Anwendung während der Schwangerschaft und kommt zu dem Schluss, dass es vor der Empfängnis abgesetzt und während der Schwangerschaft vermieden werden sollte. Zu den Nebenwirkungen gehören unter anderem Wachstumsverzögerung, Entwicklungsverzögerung, kraniofaziale Defekte und Anomalien der Gliedmaßen.43

Dapson

Dapson kann wegen seiner entzündungshemmenden Wirkung verwendet werden. Es wird als Adjuvans zu Kortikosteroiden bei Patienten mit schwerer, anhaltender PG mit verschiedenen Ergebnissen angewendet.4,9,31,34 Dapson sollte während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, da keine ausreichenden Daten zu Nebenwirkungen bei Schwangeren vorliegen. Schwere Nebenwirkungen von oralem Dapson sind Hämolyse und Leberentzündung. Eine Überprüfung schwangerer Frauen mit Malaria, die mit Dapson behandelt wurden, ergab keine nachteiligen Ergebnisse für Mutter oder Fötus. Zwei angeborene Anomalien wurden berichtet, aber es konnte kein Kausalzusammenhang hergestellt werden.44 Bei Patienten mit Glucose-6-phosphat-Dehydrogenase-Mangel sollte Dapson wegen des Risikos einer hämolytischen Anämie vermieden werden. Vor Beginn der Behandlung sollte eine Blutprobenuntersuchung auf Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel angeordnet werden.45 Neonataler Ikterus wurde auch bei der Anwendung von Dapson während der Schwangerschaft berichtet und sollte zusammen mit Kontrollen auf neonatale Hämolyse überwacht werden.46

Methotrexat

Methotrexat ist wirksam zur Kontrolle der Krankheitsaktivität bei bullösen Autoimmunerkrankungen.47 Methotrexat ist während der Schwangerschaft wegen eines hohen teratogenen Risikos, Embryotoxizität und Spontanabort kontraindiziert und sollte während der Schwangerschaft vermieden werden.48 Es wird empfohlen, die Behandlung mit Methotrexat mindestens 3 Monate vor der Schwangerschaft bei Männern und Frauen abzubrechen.14 Das Stillen ist ebenfalls kontraindiziert, da es in die Muttermilch übergeht.20 Es wurde berichtet, dass Methotrexat bei einem Patienten mit schwerer PG, bei dem die Symptome 11 Jahre nach der Geburt anhielten, nicht nützlich war.49

Azathioprin

Azathioprin ist ein synthetisches Analogon auf Purinbasis.14 Es wurde als Ergänzung zu systemischen Kortikosteroiden in Fällen mit schweren, anhaltenden Schmerzen in der postpartalen Phase mit verschiedenen Ergebnissen verwendet.24,26,31,34,50 In einem Fallbericht einer 35-jährigen Frau mit PG in beiden Schwangerschaften, die nicht auf hochdosiertes systemisches Prednisolon ansprach, wurde die Patientin erfolgreich mit IVIG behandelt, gefolgt von einer Behandlung mit Azathioprin, um ihre Symptome angemessen zu kontrollieren postpartum. Sechs Monate nach der Geburt kam es trotz oraler Kortikosteroide zu einem Aufflackern, und sie wurde mit Azathioprin in einer Dosis von 1 mg / kg / Tag begonnen. Ihre Krankheitsaktivität blieb stabil und die Behandlung dauerte weitere 8 Monate. Es war nicht möglich zu sagen, ob es sich um eine spontane Auflösung der Krankheit oder um die gegebenen Behandlungen handelte. Es wurden keine Nebenwirkungen berichtet.26 In zwei anderen Fällen war die Behandlung unwirksam oder zeigte nur ein teilweises Ansprechen.24,34

Azathioprin kann Knochenmarksuppression, Leberfunktionsstörungen und Überempfindlichkeitsreaktionen verursachen. Schwangere Frauen sollten sorgfältig überwacht werden, wenn sie mit Azathioprin behandelt werden, da ein geringes Risiko für Geburtsfehler besteht. Die Hauptrisiken sind Frühgeborene und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht, aber auch sporadische Anomalien und hämatologische Toxizitäten wurden berichtet.14 Eine Studie mit 476 Frauen, die Azathioprin während der frühen Schwangerschaft für eine Vielzahl von Indikationen einnahmen, stützt das erhöhte Risiko für Frühgeborene und Säuglinge mit niedrigem Geburtsgewicht ohne einen statistisch signifikanten Anstieg der Raten oder Muster angeborener Missbildungen.51 Bei gestillten Säuglingen, die mütterlichem Azathioprin ausgesetzt waren, wurden keine unerwünschten Ereignisse berichtet.20

Goserelin

Goserelin ist ein luteinisierendes Hormon-Releasing-Hormon-Analogon. In einem Fallbericht einer 46-jährigen Frau, bei der eine schwere PG diagnostiziert wurde und die trotz 10-jähriger Behandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden anhaltende Symptome aufwies, wurde innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der Behandlung mit Goserelin eine vollständige Remission festgestellt.52 Die Behandlung mit Goserelin gilt während der Schwangerschaft als unsicher, da Studien an Menschen und Tieren vorliegen, die über fetale Risiken berichten.53

Ritodrin

Ritodrin ist ein Sympathomimetikum, das als β-Agonist wirkt. In einem Fallbericht einer Frau, bei der eine schwere PG diagnostiziert wurde, die gegen systemische Kortikosteroide resistent war, erlebte die Patientin eine vollständige und schnelle Remission aller Symptome, wenn die Behandlung mit IV-Ritodrin während der Schwangerschaft eingeleitet wurde. Orales Ritodrin erlaubte dann den Entzug von Kortikosteroiden, wobei die Schwangerschaft bis zur Entbindung normal verlief.54

Doxycyclin / Minocyclin und Nicotinamid

Doxycyclin und Nicotinamid werden häufig aufgrund einer synergistischen entzündungshemmenden und antiapoptotischen Wirkung gepaart und werden als steroidsparende Therapie für Patienten mit Pemphigus empfohlen.55 Es ist sicherer und mit weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu Kortikosteroiden und kann bei Patienten mit PG nützlich sein, deren gleichzeitige Erkrankungen die Verwendung von systemischen Steroiden ausschließen.56

Ein Fallbericht über zwei Patienten mit persistierendem PG berichtete über eine erfolgreiche Behandlung mit Doxycyclin und Nicotinamid. Die erste Patientin war eine 38-jährige Frau, die eine 2-jährige postpartale Fackel hatte. Sie probierte verschiedene Behandlungsstrategien aus, darunter systemische Kortikosteroide, Azathioprin, Dapson und Plasmapherese, alle mit nur teilweiser Besserung. Sie entwickelte Bluthochdruck und einen Cushingoid-Habitus, und die Behandlung mit Doxycyclin und Nicotinamid parallel zu einer Verjüngung des Corticosteroids wurde eingeleitet. Die bullösen Läsionen verschwanden innerhalb von 4 Wochen nach der Behandlung. Der zweite Patient hatte persistierende Läsionen nach der Geburt und hatte nur teilweise Wirkung von topischen Steroiden. Sie wurde erfolgreich mit Doxycyclin und Nicotinamid behandelt, nachdem sie das Stillen beendet hatte, und innerhalb von 2 Monaten wurde eine vollständige Remission erreicht.56 Ein weiterer Fall einer 24-jährigen Frau mit PG mit anhaltenden Symptomen 12 Monate nach der Geburt wurde erfolgreich mit einer Kombination aus Minocyclin und Nicotinamid in Kombination mit einer niedrigeren Dosis Prednisolon behandelt. Sie wurde mit PG in ihrer ersten Schwangerschaft diagnostiziert, sondern entwickelt Cushingoid Habitus mit hohen Dosen von systemischen Steroiden. Das alternative Regime wurde daher mit guten Ergebnissen getestet, und sie hatte 3 Monate nach Beginn der Behandlung keine weiteren Blasen.57

Tetracycline haben ein erhöhtes Risiko für Teratogenität, Zahnverfärbungen, Knochenwachstumsstörungen und mütterliche Hepatotoxizität und sollten nicht während der Schwangerschaft oder Stillzeit angewendet werden. Die teratogene Wirkung von Doxycyclin wurde nicht dokumentiert, die Daten sind jedoch begrenzt und sollten vermieden werden.58

Adjuvante Therapie

Antihistaminika

Orale Antihistaminika werden zur Linderung von Pruritus eingesetzt. Sie werden normalerweise in Kombination mit topischen oder systemischen Steroiden verwendet, um die Symptome und die Krankheit unter Kontrolle zu halten. Orales Antihistaminikum der ersten Generation Chlorpheniramin oder Loratadin und Cetirizin der zweiten Generation sind eine geeignete Wahl. In einer Metaanalyse, die die Sicherheit
von Antihistaminika der ersten Generation in der Schwangerschaft untersuchte, zeigten 200.000 Expositionen im ersten Trimester kein erhöhtes teratogenes Risiko.59 Antihistaminika der zweiten Generation sind bei schwangeren Frauen nicht so gut untersucht; in einer Kohortenstudie und Metaanalyse war Cetirizin jedoch nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere Missbildungen oder andere unerwünschte fetale Ergebnisse verbunden.60 Es gilt als sicher während des Stillens.21

Andere Behandlungen

Zusätzlich zu Medikamenten gibt es andere vorgeschlagene, potenziell hilfreiche Methoden, um Juckreiz zu reduzieren, wie z. B. Weichmacher, die Menthol oder Pramoxin enthalten, und Haferflockenbäder.6 Die Ultraviolettlichttherapie ist relativ kontraindiziert, da sie die Bildung neuer Blasen fördern kann. Verbände und topische antibakterielle Mittel sollten auf erodierte Bereiche aufgetragen werden, um eine Sekundärinfektion zu verhindern. Intakte große Blasen können mit einer sterilen Nadel mit großer Bohrung abgelassen werden.53

SCHLUSSFOLGERUNG

Die Behandlung von PG ist wichtig, um unerwünschte Schwangerschaften und fetale Ergebnisse zu verringern. Systemische Glukokortikoide mit oder ohne orale Antihistaminika bleiben die erste Therapielinie für PG und sind während der Schwangerschaft und nach der Geburt relativ sicher. In nicht ansprechenden Fällen können Patienten von systemischer Immunadsorption, Apherese und IVIG profitieren. Bei anhaltenden (postnatalen) Symptomen können systemische Immunsuppressiva wie Cyclosporin, Cyclophosphamid, Dapson, Azathioprin, Rituximab oder Methotrexat von Vorteil sein. Andere Alternativen, für die nur begrenzte Daten vorliegen, aber erfolgreiche Ergebnisse erzielt wurden, sind Doxycyclin / Minocyclin, Nicotinamid, Ritodrin und Goserelin.

Kein Medikament ist in der Schwangerschaft zweifelsfrei sicher, und jede systemische Behandlung sollte mit Vorsicht und in der niedrigstmöglichen Dosis für die kürzestmögliche Expositionsdauer verordnet werden.