Rechnungsbetrag:
Dies ist der Betrag, der für jeden vom Anbieter erbrachten Dienst berechnet wird. Mit anderen Worten, es ist der gesamte Ladungswert des Anspruchs. Der Rechnungsbetrag für eine bestimmte Verfahrensvorschrift richtet sich nach dem Anbieter. Es kann von Ort zu Ort variieren. Es ist nicht in allen Staaten üblich.
* Zulässiger Betrag:
Die maximale Erstattung, die die Gesundheitspolitik des Mitglieds für eine bestimmte Dienstleistung zulässt. Es ist der maximale Dollarbetrag, der für ein Verfahren auf der Grundlage verschiedener Preismechanismen zugewiesen wird. Zulässige Beträge basieren in der Regel auf dem von der Versicherung angegebenen Tarif. Dieser Betrag kann sein:
– eine Gebühr, die mit den teilnehmenden Anbietern ausgehandelt wird.
– eine gesetzlich festgelegte Zulage.
– ein Betrag, der in einer Gebührenordnung festgelegt ist.
Zulässige Gebühren
Blue Cross erstattet den teilnehmenden Anbietern die zulässigen Gebühren. Die zulässige Gebühr ist der geringere Betrag der eingereichten Gebühr oder der von Blue Cross als Höchstbetrag für die im Rahmen des Mitgliedsvertrags / Zertifikats abgedeckten Anbieterdienste festgelegte Betrag. Sie sollten Blue Cross immer Ihre übliche Gebühr in Rechnung stellen, unabhängig von der zulässigen Gebühr. Den teilnehmenden Anbietern stehen zulässige Gebühren zur Verfügung, um Erstattungssituationen zu vermeiden. Sie dienen zu Informationszwecken und sind nicht dazu gedacht, dass Anbieter zulässige Gebühren festlegen.
Blue Cross überprüft regelmäßig unseren Zeitplan für zulässige Gebühren, um sicherzustellen, dass die zulässigen Gebührenbeträge korrekt sind. Von Zeit zu Zeit müssen wir eine zulässige Gebühr anpassen, da diese möglicherweise falsch in unser System geladen wurde oder sich die CPT-Codebeschreibung geändert hat. Zulässige Gebühren werden regelmäßig aufgrund neuer CPT-Codes oder Aktualisierungen der Codebeschreibungen hinzugefügt.
Zum Beispiel: –
Wenn der Rechnungsbetrag 100,00 USD beträgt und die Versicherung 80,00 USD zulässt, beträgt der zulässige Betrag 80,00 USD und der Restbetrag 20,00 USD ist der Abschreibungsbetrag.
Formel: – Zulässiger Betrag = Gezahlter Betrag + Zuzahlung / Mitversicherung + Selbstbehalt
* Gezahlter Betrag:
Es ist der Betrag, den die Versicherung ursprünglich an den Schaden zahlt. Es ist der Saldo des zulässigen Betrags – Co-Pay / Co-Insurance – Selbstbehalt. Der bezahlte Betrag kann entweder vollständig oder teilweise sein. d. H. Der volle zulässige Betrag wird bezahlt oder ein bestimmter Prozentsatz des zulässigen Betrags wird bezahlt.
Zum Beispiel: –
Wenn der Rechnungsbetrag 100,00 USD beträgt und die Versicherung 80,00 USD zulässt, der Zahlungsbetrag jedoch 60,00 USD beträgt. Hier $ 60.00 ist der tatsächliche Betrag für den Anspruch bezahlt.
Formel: –
Bezahlter Betrag = Zulässiger Betrag – (Zuzahlung / Mitversicherung + Selbstbehalt)
• Zuzahlung:
Der feste Dollarbetrag, den der Patient jedes Mal als Patientenanteil aus der Tasche zahlen muss, wenn eine Dienstleistung erbracht wird. Dies wird während der Zeit des Besuchs bezahlt. Co-Pay reicht von $ 5,00 bis $ 25,00. Zuzahlungen sind normalerweise mit dem HMO-Plan verbunden. Der Zuzahlungsbetrag wird normalerweise in der Kopie der Versicherungskarte angegeben.
* Mitversicherung:
Die Mitversicherung ist der Teil oder Prozentsatz der Kosten der gedeckten Leistungen, der entweder von der Versicherung oder vom Patienten zu zahlen ist. Nach der Zahlung der Erstversicherung wird der Restbetrag der gedeckten Kosten (Mitversicherung) an die Sekundärversicherung überwiesen, wenn der Patient eine hat oder an den Patienten.
Zum Beispiel: –
Wenn der Rechnungsbetrag 100,00 USD beträgt und die Versicherung 80% zulässt. Der Zahlungsbetrag beträgt 60,00 USD, die restlichen 20,00 USD sind der Mitversicherungsbetrag.
Formel: –
Mitversicherung = Zulässiger Betrag – Bezahlter Betrag – Abschreibungsbetrag.
* Selbstbehalt:
Der Selbstbehalt ist der Betrag, den der Patient für seine Gesundheitsleistungen zu zahlen hat, während die Krankenversicherung erst dann mit der Deckung beginnt, wenn der Patient den Selbstbehalt erfüllt. Der Patient muss die Selbstbehalte jedes Jahr erfüllen. Es ist meistens die Verantwortung des Patienten und sehr selten zahlt ein anderer Zahler diesen Betrag.
Selbstbehalt bedeutet den Dollarbetrag der anrechenbaren Ausgaben, die dem Mitarbeiter entstehen müssen, wenn die Deckung „Nur für Mitarbeiter“ gewählt wird, bevor die Leistungen im Rahmen des Plans verfügbar sind. Wenn „Familie“ Abdeckung gewählt wird, bedeutet abzugsfähig den Dollarbetrag der anrechenbaren Ausgaben, die von der Familie vor Leistungen im Rahmen des Plans zur Verfügung gestellt werden müssen.
MAXIMAL ZULÄSSIGES ZAHLUNGSSYSTEM
B. Der Arzt verpflichtet sich, BCBSKS vollständig und unverzüglich über das Bestehen von Vereinbarungen zu informieren, nach denen sich dieser Arzt verpflichtet, einen Betrag für alle oder alle Dienstleistungen als vollständige Zahlung zu akzeptieren, der unter dem Betrag liegt, den dieser Arzt von BCBSKS als vollständige Zahlung für solche Dienstleistungen akzeptiert. BCBSKS Personal ist berechtigt, MAP für den Arzt im Lichte solcher Vereinbarungen anzupassen, unter den folgenden Bedingungen:
1. Das BCBSKS-Personal kann die KARTE nur in Fällen anpassen, in denen das Personal durch unabhängige Untersuchung oder aufgrund von Informationen eines Vertragsanbieters Kenntnis davon erlangt, dass ein Vertragsanbieter eine Zahlungsvereinbarung mit einem anderen Zahler hat oder einen Rabatt oder eine andere finanzielle Vereinbarung anbietet, die dazu führt, dass dieser Vertragsanbieter von einem anderen Zahler einen geringeren Betrag als von diesem Unternehmen als vollständige Zahlung akzeptiert;
2. Eine solche Anpassung muss vom Executive Vice President oder vom Präsidenten dieser Gesellschaft schriftlich genehmigt werden.
3. Diese Anpassung ist dem Vertragspartner schriftlich mitzuteilen. Eine solche Mitteilung gilt als vom Verwaltungsrat angenommene Änderung der Richtlinien, und der Vertragsanbieter muss die Änderung im Voraus ankündigen und das Recht haben, die Vertragsanbietervereinbarung zu kündigen, anstatt sich an die Änderung zu halten, wie dies bei anderen Änderungen der Richtlinien und Verfahren gemäß Abschnitt III.A.2 der Fall ist. dieser Vereinbarung.
4. Der Verwaltungsrat oder das Exekutivkomitee von BCBSKS wird vom Stab über solche Anpassungen informiert, um dies zu tun, an der nächsten Sitzung des Verwaltungsrats oder des Exekutivkomitees unmittelbar nach einer solchen Anpassung.
5. Der Verwaltungsrat oder das Exekutivkomitee dieser Gesellschaft hat die Möglichkeit, nachträgliche Änderungen an den vorgenommenen Änderungen vorzunehmen, die nur prospektiv sind und wie jede andere Änderung der Richtlinien und Verfahren nach Mitteilung wirksam werden. Wenn eine Änderung dieser Anpassungen dazu führen würde, dass eine Partei, die ihre Vertragsanbietervereinbarung aufgrund der Personalanpassung an MAPs gekündigt hat, einen neuen Vertrag mit BCBSKS abschließen möchte, wird dieser Partei ein Vertrag angeboten und tritt am Tag der Ausführung durch diese Partei in Kraft.
Maximal zulässiger Betrag und nicht zulässiger Betrag
Zulässiger Betrag bezeichnet den von BCBSTX festgelegten Höchstbetrag, der für die Berücksichtigung der Zahlung für eine bestimmte Dienstleistung, Lieferung oder ein bestimmtes Verfahren in Frage kommt.
• Für Krankenhäuser und andere Anbieter von Einrichtungen, Ärzte und professionelle andere Anbieter, die mit BCBSTX in Texas oder einem anderen Blue Cross– und Blue Shield-Plan Verträge abschließen – Der zulässige Betrag basiert auf den Bedingungen des Anbietervertrags und der Zahlungsmethode in Kraft zum Zeitpunkt der Dienstleistung. Die verwendete Zahlungsmethode kann diagnosebezogene Gruppen (DRG), Gebührenordnung, Paketpreise, globale Preise, Tagessätze, Fallpreise, Rabatte oder andere Zahlungsmethoden umfassen.
• Für Krankenhäuser und andere Anbieter von Einrichtungen, Ärzte und professionelle andere Anbieter, die keinen Vertrag mit BCBSTX in Texas oder einem anderen Blue Cross- und Blue Shield–Plan außerhalb von Texas abschließen (nicht vertragsgemäßer zulässiger Betrag) – Der zulässige Betrag ist der geringere als: (i) die in Rechnung gestellten Gebühren des Anbieters oder; (ii) der nicht vertragsgemäße zulässige Betrag von BCBSTX. Sofern in diesem Abschnitt nichts anderes bestimmt ist, wird der nicht vertragsgemäße zulässige Betrag aus den Erstattungen der teilnehmenden Medicare-Basisteilnehmer entwickelt, die um einen von BCBSTX festgelegten vorbestimmten Faktor angepasst wurden. Dieser Faktor darf nicht weniger als 75% betragen und schließt jegliche Medicare-Anpassung (en) aus, die auf Informationen über den Anspruch basieren.
Ungeachtet des vorstehenden Satzes wird der nicht vertragsgemäße zulässige Betrag für die häusliche Gesundheitsfürsorge aus den Basisbeträgen für Medicare National pro Besuch für die Anpassung der Zahlung bei geringer Auslastung oder LUPA entwickelt, die nach Art der häuslichen Gesundheitsdisziplin, angepasst an die Dauer und angepasst, berechnet werden durch einen vorbestimmten Faktor, der von BCBSTX festgelegt wurde. Dieser Faktor muss mindestens 75% betragen und regelmäßig aktualisiert werden.
Wenn ein Medicare-Erstattungssatz nicht verfügbar ist oder nicht auf der Grundlage der über den Anspruch übermittelten Informationen ermittelt werden kann, stellt der zulässige Betrag für Nichtvertragsanbieter einen durchschnittlichen Vertragssatz insgesamt für Netzwerkanbieter dar, der um einen von BCBSTX festgelegten vorbestimmten Faktor angepasst wurde. Dieser Faktor muss mindestens 75% betragen und mindestens alle zwei Jahre aktualisiert werden.
BCBSTX verwendet dieselben Regeln und / oder Bearbeitungen für die Bearbeitung von Ansprüchen teilnehmender Anbieter für die Bearbeitung von Ansprüchen, die von nicht vertraglich vereinbarten Anbietern eingereicht werden, die auch den zulässigen Betrag für einen bestimmten Dienst ändern können. Für den Fall, dass BCBSTX keine Anspruchsänderungen oder -regeln hat, kann BCBSTX die Medicare-Anspruchsregeln oder -änderungen verwenden, die von Medicare bei der Bearbeitung der Ansprüche verwendet werden. Der zulässige Betrag beinhaltet keine zusätzlichen Zahlungen, die nach den Medicare-Gesetzen oder -Vorschriften zulässig sind und nicht direkt auf einen bestimmten Anspruch zurückzuführen sind, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, unverhältnismäßige Anteilszahlungen und Zahlungen für die medizinische Ausbildung.
Jede Änderung des Medicare-Erstattungsbetrags wird von BCBSTX innerhalb von neunzig (90) Tagen nach dem Datum des Inkrafttretens dieser Änderung durch die Zentren für Medicaid- und Medicare-Dienste oder deren Nachfolger vorgenommen.
Der nicht vertraglich vereinbarte zulässige Betrag entspricht nicht den in Rechnung gestellten Gebühren des Anbieters, und Teilnehmer, die Dienstleistungen von einem nicht vertraglich vereinbarten Anbieter erhalten, sind für die Differenz zwischen dem nicht vertraglich vereinbarten zulässigen Betrag und der in Rechnung gestellten Gebühr des nicht vertraglich vereinbarten Anbieters verantwortlich, und diese Differenz kann erheblich sein. Um den zulässigen BCBSTX-Nichtvertragsbetrag für einen bestimmten Service herauszufinden, können die Teilnehmer den Kundendienst unter der Nummer auf der Rückseite Ihres BCBSTX-Ausweises anrufen.
* Für mehrere Operationen – Der zulässige Betrag für alle chirurgischen Eingriffe, die am selben Tag am selben Patienten durchgeführt werden, ist der Betrag für das einzelne Verfahren mit dem höchsten zulässigen Betrag zuzüglich eines bestimmten Prozentsatzes des zulässigen Betrags für jedes der anderen abgedeckten Verfahren durchgeführt.
* Für Verfahren, Dienstleistungen oder Lieferungen an Medicare–Empfänger – Der zulässige Betrag wird die Medicare-Grenzgebühr nicht überschreiten.
• Für abgedeckte Arzneimittel in Bezug auf teilnehmende und nicht teilnehmende Apotheken – Der zulässige Betrag für teilnehmende Apotheken basiert auf den Bestimmungen des Vertrags zwischen BCBSTX und der teilnehmenden Apotheke, die zum Zeitpunkt der Zustellung gelten. Der zulässige Betrag für nicht teilnehmende Apotheken basiert auf dem Vertragstarif für teilnehmende Apotheken.
