Diskussion
SEX
In unserer kleinen Serie fanden wir ein Verhältnis von zwei zu eins zwischen Männern und Frauen. In einigen Publikationen kann ein umgekehrtes Geschlechterverhältnis gefunden werden.211wir haben keine klare Erklärung dafür, außer dass die meisten veröffentlichten Serien klein sind (9-24 Patienten). Andere Autoren berichteten auch von einem männlichen Übergewicht.4
ALTER ZUM ZEITPUNKT DER DIAGNOSE
Das Durchschnittsalter bei der Diagnose betrug 60 Jahre. Das maligne Non-Hodgkin-Lymphom des Auges betrifft hauptsächlich ältere Menschen.2-411 Dies bedeutet nicht, dass die Krankheit jüngere Menschen immer verschont. Unsere jüngste Patientin war eine 36-jährige Frau, die 5 Jahre nach der Diagnose starb (Fall 5). Kürzlich wurde ein 15-jähriger Patient gemeldet.2
ERSTLOKALISIERUNG
Patienten mit viszeralem Non-Hodgkin-Lymphom weisen in der Regel bereits vor Augenbeteiligung Anzeichen und Symptome der systemischen Erkrankung auf.34 Das Auge ist sekundär durch eine metastatische Ausbreitung der Zellen im Aderhautkreislauf betroffen. Es ist bekannt, dass die meisten dieser Patienten zum Zeitpunkt der Augenbeteiligung ein Lymphom haben.
Bei den primären okulären ZNS-Non-Hodgkin-Lymphomen, die in der älteren Literatur als okuläres Retikulumzell-Sarkom bezeichnet werden, gehen Augensymptome häufig einer ZNS-Beteiligung voraus.2-4 Reines intraokuläres Non-Hodgkin-Lymphom tritt in 17-21% der Fälle auf. Andere Patienten entwickeln früher oder später eine ZNS- und / oder viszerale Beteiligung. Dies führt zu 61% des okulären ZNS, 17% des okulären viszeralen und 5% des okulären viszeralen ZNS-Beteiligung.2-4
Die Fälle des malignen Non-Hodgkin-Lymphoms in unserer Serie begannen mit reinen Augensymptomen bei vier Patienten, während zwei Patienten eine primäre ZNS-Beteiligung, eine Okulo-ZNS-Erkrankung und eine weitere viszerale ZNS-Beteiligung aufwiesen. Dies ist vergleichbar mit früheren Berichten4 11 12: Die Hälfte der Patienten beginnt mit einer primären Augenbeteiligung, etwa ein Drittel mit einer ZNS-Erkrankung und eine kleinere Anzahl mit einigen Kombinationen. Ein Autor berichtet, dass Augensymptome in 80% der Fälle einer ZNS-Beteiligung vorausgehen.3
ZNS-BETEILIGUNG NACH PRIMÄRER OKULÄRER LOKALISATION
Alle unsere Patienten in der malignen Non-Hodgkin-Lymphom-Gruppe entwickelten im Verlauf ihrer Erkrankung eine ZNS-Beteiligung. Die Inzidenz anderer Serien variiert in der Literatur zwischen 60% und 90%.2-4 Das Auge ist als Erweiterung des Gehirns zu betrachten. Das ZNS und das Auge bilden tatsächlich ein Organ, so dass wir es mit derselben Krankheit im selben Organ zu tun haben.2Die postmortale histopathologische Untersuchung zeigt häufig mehrere kleine Krankheitsherde sowohl im ZNS als auch im Auge.2
OKULÄRES LYMPHOM GETARNT ALS INTERMEDIÄRE UVEITIS
Die fünf Fälle mit primärer okulärer Beteiligung (vier isolierte und einer mit gleichzeitiger ZNS-Beteiligung) wurden alle als intermediäre Uveitis mit topischen, peribulbären und / oder systemischen Steroiden über einen Zeitraum von 4 bis 15 Monaten behandelt. Dies wurde häufig in anderen Publikationen berichtet.2-41113
Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, bei chronischer Uveitis, die nicht mehr auf eine Steroidbehandlung anspricht, an ein mögliches Lymphom zu denken, obwohl die anfängliche Rückbildung der Symptome bei einer Steroidbehandlung irreführend sein kann.
Die Vitritis-Symptome des Non-Hodgkin-Lymphoms sollten von einigen nicht-neoplastischen Erkrankungen wie alter Netzhautablösung, langjährigem Vorhandensein von intraokularen Fremdkörpern, reaktiver lymphomatöser Hyperplasie oder niedriggradiger Endophthalmitis unterschieden werden. Es sollte auch von anderen neoplastischen Erkrankungen wie leukämischer Infiltration oder malignem Melanom der Aderhaut unterschieden werden.3
ROLLE DER VITREKTOMIE
Eine Diagnose eines okulären Lymphoms kann nur gestellt werden, wenn absichtlich danach gesucht wird. Dies bedeutet, dass der Augenarzt diese Diagnose in Betracht ziehen sollte, wenn eine chronische Uveitis posterior auftritt, die nicht mehr auf eine Steroidbehandlung anspricht. Insbesondere in Fällen, in denen der Patient ein älterer Erwachsener ist und / oder in denen die Ophthalmoskopie mehrere kleine runde gestanzte chorioretinale Läsionen zeigt, sollte ein Verdacht bestehen und eine diagnostische Vitrektomie in Betracht gezogen werden.6
Zweitens sollte man auch die Möglichkeit eines Lymphoms in Betracht ziehen, wenn man eine Vitrektomie für einen trüben Glaskörper durchführt. Es ist unbedingt erforderlich, dass das Aspirat sofort von einem ausgebildeten Zytologen untersucht wird. Diese Tatsachen werden in mehreren Veröffentlichungen hervorgehoben.41213manchmal wird die Diagnose jedoch nur bei Nekropsie gestellt.
Die Untersuchung des Glaskörperaspirats kann in einer Reihe von Fällen den Nachweis für die Diagnose erbringen, kann aber auch negativ sein.24121415 In unserer Serie Vitrektomie lieferte eine schlüssige Antwort in sechs von neun Augen.
Die Gründe, warum die Zytologie des Glaskörperaspirats nicht immer bösartige Zellen aufdeckt, sind zahlreich. Das Aspirat enthält nur eine geringe Anzahl von Zellen. Dies schränkt die Möglichkeiten für den Zytologen ernsthaft ein.12 Die Probe muss sofort untersucht werden, da sonst ein Teil der ohnehin geringen Zellzahl lytisch wird.12 Das Vitreotom kann einige der Zellen zerstören; daher ist eine niedrige Schnittrate ratsam.412 Die Zellen werden während der Aspiration mit ausgewogener Salzlösung in den Vitrektomiekanälen gemischt, ein weiterer möglicher Grund für die schnelle Lyse einiger Zellen. Das Aspirat durchläuft Schläuche, die mit Ethylenoxid sterilisiert sind, das auch eine zytolytische Wirkung hat. Schließlich wird angenommen, dass Steroide lympholytisch sind und die Lebensfähigkeit der Tumorzellen beeinflussen können.4
Die Vitrektomie hat nicht nur einen diagnostischen Wert, sondern spielt auch eine therapeutische Rolle, da die Glaskörpertrübung so dicht sein kann, dass sie zu einem starken Sehverlust führt.
OKULÄRE LOKALISATION DES NON-HODGKIN-LYMPHOMS UND DIFFERENTIALDIAGNOSE
Die meisten Fälle von okulärem Lymphom treten als intermediäre Uveitis (88% in dieser Serie) mit ‚Vitritis‘ auf.2-4 Dies ist häufig mit mehreren kleinen chorioretinalen Läsionen verbunden (fünf von neun Fällen). Chorioretinale Läsionen werden häufig in der Literatur erwähnt2 4 6 14 15 und manchmal werden diese Fälle zunächst als Vogelschussretinopathie oder multifokale Pigmentepitheliopathie diagnostiziert.2-4111316
In einigen Fällen ist die intraokulare Beteiligung auf die Chorioretina ohne Glaskörperinvasion beschränkt. Einer unserer Patienten (Fall 9) mit bereits vorher diagnostiziertem kleinzelligem Lymphom zeigte eine reine choroidale Lokalisation ohne Beteiligung des Glaskörpers. In einem solchen Fall kann die okuläre Lokalisation mit einer chorioretinalen Biopsie bestätigt werden.71417
BEHANDLUNG
Achtzig Prozent der Patienten mit malignem Non-Hodgkin-Lymphom sterben schließlich an Komplikationen ihrer ZNS-Läsionen.35 Mehr Ausnahmsweise sterben Patienten an viszeralen Läsionen oder an Infektionen.
Laut einer früheren Studie sollten nur nachweisbare und nachgewiesene Lokalisationen behandelt werden.3 In Fällen, in denen nur eine Augenbeteiligung vorliegt, kann eine Vitrektomie ohne Strahlentherapie das Sehvermögen wiederherstellen. Wenn das Glaskörperaspirat keinen eindeutigen histologischen Beweis für die Krankheit liefert, wird normalerweise eine Behandlung installiert. Wenn das Aspirat offen positiv ist und sicherlich in Fällen, in denen Anzeichen eines schnellen Wachstums vorliegen, wird eine orbitale Strahlentherapie durchgeführt. Die empfohlene Dosis liegt zwischen 40 und 50 Gy.3 Nebenwirkungen dieser Behandlung sind Hornhautgeschwüre (zwei unserer Fälle), Netzhautvaskulopathie, Optikusneuropathie und Katarakt. Von sechs Patienten, die eine auf die Augen ausgerichtete Strahlentherapie erhielten, entwickelten drei einen Katarakt. In Bezug auf die Nebenwirkungen der Bestrahlung wurde die Frage aufgeworfen, ob diese nicht durch Kombination einer niedrigeren Strahlentherapie-Dosis mit einer Chemotherapie reduziert werden könnten.3
Die gesamte Gehirnbestrahlung von 45-50 Gy wird am häufigsten durchgeführt, wenn das ZNS beteiligt ist.3 Die meisten Läsionen in der ZNS-Form finden sich in den Gehirnhälften, der weißen Substanz, dem Kleinhirn und dem Mittelhirn. Wirbelsäulenläsionen sind selten.
Rezidive nach Strahlentherapie werden in der Regel nicht durch Bestrahlung, sondern durch Chemotherapie behandelt.3 Intrathekales Methotrexat wird oft hinzugefügt, wie es bei zwei unserer Patienten der Fall war (Fälle 5 und 9).
PROGNOSE
Im Gegensatz zu anderen Lokalisationen des Non-Hodgkin-Lymphoms, die tatsächlich durch Chemotherapie und / oder Bestrahlung mit guten Ergebnissen behandelt werden können, haben 18 Patienten mit einem okulären Non-Hodgkin-Lymphom eine begrenzte Lebenserwartung.2-4 Das durchschnittliche Überleben nach der Diagnose in dieser Patientengruppe betrug 31 Monate. Nur wenige Patienten überleben länger als 3 Jahre.2-4 In der Regel reagieren die Patienten zunächst positiv und manchmal spektakulär auf die Behandlung — Strahlentherapie, Steroide und Chemotherapie, allein oder in Kombination.2 Die meisten von ihnen werden jedoch an derselben Stelle oder anderswo Rezidive haben, die schließlich tödlich verlaufen.
Unsere jüngste Patientin (Fall 5) hatte in den 5 Jahren, die sie nach der Diagnose überlebte, fünf Rezidive. Zwischen den Wiederholungen konnte sie ein mehr oder weniger normales Leben führen.
