LB
Warfarin wirkt durch Inaktivierung der vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Gleichzeitig werden die vitamin K-abhängigen Proteine C und S inaktiviert Dies sind natürliche Antikoagulanzien. Die Hälfte des aktivierten Proteins C verschwindet aufgrund seiner Halbwertszeit innerhalb von 6 h. So läuft Protein C während der ersten Tage der Warfarin-Therapie aus, bevor Faktor X und II verschwinden, die Halbwertszeiten von 2-5 Tagen haben. Dies führt unter Umständen zu einer übermäßigen Gerinnung. Hautnekrose betrifft Bereiche des Körpers mit einem hohen Fettgehalt, wie Brüste, Oberschenkel, Gesäß und Bauch. Der Rumpf, die Extremitäten und das Gesicht können ebenfalls betroffen sein. Das erste Anzeichen ist normalerweise ein violetter blutergussartiger Ausschlag, der über einige Tage bläulich-schwarz mit einem roten Rand wird, gefolgt von einer Hautnekrose.
Die Infektion mit dem HIV ist eine Art hyperkoagulierbarer Zustand, der mit einer Vielzahl von erworbenen Koagulopathien assoziiert ist, die die Inzidenz von venösen und arteriellen Thrombosen erhöhen, einschließlich Antiphospholipid-Anticardoplipin-Antikörpern, erhöhter Thrombozytenaktivierung, Lupus-Antikoagulans, erhöhter Plasmafaktor VII-Aktivität, aktivierter Protein C-Resistenz, Protein C-Mangel und Protein S-Mangel.
Es gibt nur wenige Daten zur Inzidenz klinischer Thrombosen bei HIV-infizierten Personen mit Protein-S-Mangel. Frühere Literaturstudien haben thrombotische Ereignisse bei 1,52-18% der HIV-infizierten Patienten mit Protein-S-Mangel berichtet. Die Pathogenese dieses HIV-bedingten Protein-S-Mangels ist wenig bekannt. Sorice et al. gescreent für spezifische Anti-Protein-S-Antikörper mit Immunoblotting und zeigte eine Gesamtpositivität von 28,6% bei HIV-seropositiven Patienten, mit einer höheren Prävalenz bei symptomatischen als bei asymptomatischen Patienten.
Typischerweise wird WISN bei adipösen Frauen mittleren Alters berichtet, die eine Warfarin-Behandlung gegen Lungenembolie, tiefe Venenthrombose, Myokardinfarkt oder Herzklappenoperation erhalten.
Unsere Patientin war eine mäßig gebaute junge Frau und wurde vom Arzt wegen thrombotischer Lungenembolie mit oralem Warfarin behandelt.
Die Läsionen, die mit einer Warfarin-induzierten Hautnekrose assoziiert sind, werden charakteristisch während der 1. Therapiewoche beobachtet und treten häufig zwischen den Tagen 3 und 6 der Behandlung auf. Es wurden jedoch seltene Fälle berichtet, in denen die Hautläsionen Monate nach Beginn der Therapie auftraten, wie in unserem Fall. Es wird vermutet, dass eine spät einsetzende Warfarin-induzierte Nekrose auf eine schlechte Einhaltung der Warfarin-Dosierungsschemata zurückzuführen ist, wobei der Patient die Medikation ohne Heparinabdeckung absetzt und anschließend neu startet. Heparin wurde in unserem Fall nicht gegeben.
Unser Fall war ein Fall von Lungentuberkulose mit HIV-Infektion und einer der Faktoren, die zur Hautnekrose beitragen, könnte die Hyperkoagulabilität infolge von HIV und Tuberkulose sein.
Bhaijee et al. in ihrer Fallserie erwähnt, dass das Auftreten von 6 WISN-Fällen in einem Zeitraum von 40 Monaten auf Hyperkoagulabilität, sekundär zu HIV-1 und Tuberkulose, zurückzuführen ist.
In unserem Fall wurde die Diagnose von WISN klinisch gestellt, da der Patient ekchymotische Flecken und nekrotischen Schorf hatte, was durch eine beeinträchtigte PTINR unterstützt wurde. Der Patient hatte in den letzten 3 Monaten außer Warfarin kein anderes Medikament eingenommen. Hautbiopsie kann bei der Diagnose helfen und es zeigt in der Regel Gerinnung in Blutgefäßen in der Haut ohne Entzündung. Blutuntersuchungen auf Protein C- und Protein S-Spiegel sind wichtig, um die wahrscheinlichen Ursachen für die Entsorgung zu beurteilen.
Aufgrund ihres sich rasch verschlechternden klinischen Zustands wurden keine zusätzlichen Laborstudien durchgeführt.
WISN darf seinen natürlichen Verlauf nehmen und ist mit einer signifikanten Morbidität verbunden, und in schweren Fällen wurden Todesfälle gemeldet.
In unserem Fall wurde Warfarin sofort abgesetzt und der Patient erhielt zwei FFP, aber trotzdem starb der Patient, was auf eine assoziierte Lungentuberkulose und eine HIV-Infektion zurückzuführen sein könnte.
Die Inzidenz von WISN ist sehr gering 0,01-0,10%. In diesem Fall werden die Fälle von spät einsetzendem WISN selten gesehen. Wir berichten über einen Fall von spät einsetzendem WISN bei HIV-positiven Patienten mit thrombotischer Lungenembolie und Reaktivierung der Lungentuberkulose.
