Diskussion
Die hier vorgestellten Fälle sind im Hinblick auf die Seltenheit dieser Entität und die erfolgreiche Behandlung interessant. Abgesehen von mehreren Berichten über Ovarialvenenthrombose; Es ist eine seltene Erkrankung, die schätzungsweise bei 0,05% aller Schwangerschaften auftritt, die zu Lebendgeburten führen .
Dieser Zustand ist klassisch ein puerperaler Prozess, kann aber auch in nicht-puerperalen Umgebungen wie Endometritis, entzündlichen Erkrankungen des Beckens, Malignität, Thrombophilie, entzündlichen Darmerkrankungen sowie becken- und gynäkologischen Operationen auftreten . Dieser Artikel stellt hier drei Fälle von Thrombose ovarien Vene in der post partum und ein Fall bei nicht schwangeren Patienten.
Die Schwangerschaft ist ein hyperkoagulierbarer Zustand, in dem eine erhöhte Thrombozytenadhäsion und eine verminderte Fibrinolyse in Verbindung mit einem Anstieg der Faktoren I, II, VII, VIII, IX und X auftreten. Die Erythrozytenmasse nimmt um etwa 20% bis 30% zu, während das Plasmavolumen um 40% bis 50% zunimmt. Dieser relativ hämodilutionelle Zustand während der Schwangerschaft dient dazu, den mütterlichen Blutverlust bei der Entbindung zu begrenzen .
Mehrere physiologische und anatomische Faktoren prädisponieren die rechte Ovarialvene für Thrombosen. Die rechte Ovarialvene war bei unseren Patienten beteiligt. Studien haben gezeigt, dass 80% der Fälle die rechte Ovarialvene betreffen, während die linke Ovarialvene und beide Ovarialvenen in 6% bzw. 14% der Fälle betroffen sind. Die zunehmende Beteiligung der rechten Ovarialvene kann durch die Kompression der Vena cava inferior und der rechten Ovarialvene aufgrund einer Dextrorotation des Uterus während der Schwangerschaft erklärt werden. Andere beitragende Faktoren sind der antegrade Blutfluss in der rechten Ovarialvene, der eine bakterielle Infektion begünstigt, im Gegensatz zum retrograden Blutfluss in der linken Ovarialvene. Auch gibt es mehrere inkompetente Ventile in der rechten Ovarialvene . Ein hoher Verdachtsindex für eine Ovarialvenenthrombose ist erforderlich, um die Diagnose unabhängig von der Einstellung zu stellen. Während der Schwangerschaft nimmt der Durchmesser der Eierstockgefäße aufgrund eines erhöhten Blutflusses und hormoneller Veränderungen zu, was zu einem erheblich erhöhten Druck sowohl auf die Gefäßwände als auch auf die Klappen in den Venen führt. Dieser erhöhte Druck an den Ventilen führt zu venöser Inkompetenz, was die venöse Stase im Becken verstärkt . Darüber hinaus kann der gravide Uterus einer physiologischen Dextrorotation unterzogen werden, wodurch möglicherweise die bereits angeschwollene rechte Ovarialvene komprimiert wird. Außerdem tritt die rechte Ovarialvene in einem spitzen Winkel in die Vena cava inferior ein, wodurch sie anfälliger für Kompression wird, während die linke typischerweise im rechten Winkel in die linke Nierenvene eintritt. Schließlich ist in der postpartalen Phase der Blutfluss in der rechten Ovarialvene im Vergleich zu retrograd in der linken Vene antegrade, was möglicherweise für eine rechtsseitige Thrombose prädisponiert . Es kann auch eine Streptokokkeninfektion der Gruppe A und B der Vagina und des Endometriums komplizieren, was zu einer Endothelverletzung führt.
Die Ovarialvenenthrombose weist häufig eine vage und variable Darstellung auf, und für die Diagnose ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Präsentation Klassisch tritt eine Ovarialvenenthrombose in den ersten 7 Tagen nach der Geburt auf. In der postpartalen Phase treten bei bis zu 80% der Patienten Fieber auf, aber nur bei der Hälfte treten Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten auf . Wichtig ist, dass viele Patienten unspezifische Symptome haben, einschließlich Unwohlsein, vage diffuse Bauchschmerzen oder Kurzatmigkeit. In seltenen Fällen kann eine Masse spürbar sein, dies ist jedoch ein ungewöhnlicher Befund . In unseren Fällen klagten unsere Patienten über Bauchschmerzen und Temperatur. Die Diagnose einer POVT kann durch Dopplersonographie, kontrastverstärkte Computertomographie und Magnetresonanzangiographie gestellt werden . Letzteres hat eine 100-prozentige Sensitivität und Spezifität.
Die Genauigkeit des Ultraschalls bei der Bestätigung der Diagnose einer Ovarialvenenthrombose ist stark operatorabhängig, was seine Rolle bei der Erlangung der Erstdiagnose einschränken sollte . Darüber hinaus kann darüberliegendes Darmgas die Visualisierung im Ultraschall einschränken, was häufig dazu führt, dass der Bediener die Ovarialvenenthrombose mit dem Anhang oder dem Hydroureter verwechselt. Ultraschall kann jedoch eine Rolle für die Follow-up-Bildgebung bei Patienten spielen, bei denen zuvor die Erkrankung diagnostiziert wurde.
Abdominopelvic CT-Scan mit intravenösem Kontrast hat eine Empfindlichkeit und Spezifität in einigen Studien nahe 100% und sollte als erster Untersuchungsschritt angesehen werden, da er leicht erhältlich und kostengünstiger ist als Magnetresonanztomographie (MRT) .
Im CT kann die Differenzierung der thrombosierten Ovarialvene vom Appendix schwierig sein; Die Visualisierung einer tubulären retroperitonealen Masse mit zentraler geringer Dämpfung, die sich vom Kopf bis zur Vena cava inferior erstreckt, ist charakteristisch für eine Ovarialvenenthrombose. Die MRT kann bei Patienten mit einem starken klinischen Verdacht auf die Diagnose, aber zweideutigen CT-Befunden oder bei Patienten mit einer Kontrastmittelallergie zusätzliche Informationen liefern .
Die Laparoskopie ist auch eine nützliche diagnostische Methode. Appendizitis, Endometritis, Pyelonephritis, Adnextorsion / Abszess, die häufige Ursachen für Schmerzen im Unterleib im Wochenbett sind, sollten als Differentialdiagnose betrachtet werden . Torsion eines gestielten Uterusmyoms sollte in die Liste der Differentialdiagnose von POVT aufgenommen werden.
Komplikationen der Ovarialvenenthrombose treten am häufigsten in der postpartalen Phase auf, am schwerwiegendsten sind systemische Sepsis und Lungenembolie. Das Risiko, Komplikationen einer Ovarialvenenthrombose zu entwickeln, korreliert mit dem klinischen Umfeld, in dem die Erkrankung auftritt. In einem kleinen Review mit 6 Patienten, bei denen eine Ovarialvenenthrombose in der Umgebung eines malignen soliden Tumors diagnostiziert wurde, entwickelte keiner eine Lungenembolie oder lokalisierte Bauchschmerzen. Darüber hinaus zeigte die Studie, dass mehrere Patienten hatten Auflösung der Ovarialvenenthrombose während der Nachsorge ohne Antikoagulationstherapie. Eine zweite Studie ergab, dass 40 von 50 Patienten (80%), die sich einer totalen abdominalen Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie und retroperitonealer Lymphknotendissektion wegen Karzinoms unterzogen, eine Ovarialvenenthrombose bei der postoperativen Überwachung dokumentiert hatten CT-Scan. Keiner dieser Patienten hatte abdominale oder pulmonale Symptome, die auf Komplikationen durch den Thrombus der Ovarialvene hindeuteten, und keiner wurde mit Antikoagulation behandelt. Darüber hinaus stellte Bates in seiner Studie, an der sowohl männliche als auch weibliche Patienten teilnahmen, fest, dass die Entwicklung einer Gonadenvenenthrombose nach Divertikulitis, entzündlicher Darmerkrankung, perforierter Blinddarmentzündung und pseudomembranöser Kolitis häufiger auf der linken Seite auftrat. Obwohl die Literatur noch recht klein ist, scheint es, dass im Falle einer Malignität oder einer kürzlich durchgeführten Beckenoperation die Beobachtung einer Ovarialvenenthrombose auf beiden Seiten ohne Antikoagulation angemessen ist. Komplikationen der Ovarialvenenthrombose sind häufiger in der postpartalen Phase. Verlängerung des Gerinnsels in die Vena cava inferior oder Nierenvenen, akute Harnleiterobstruktion, Sepsis, Lungenembolie und Tod wurden als Folge der Ovarialvenenthrombose in der postpartalen Phase dokumentiert .
Die Inzidenz von Lungenembolien nach puerperaler Ovarialvenenthrombose variiert stark und reicht in den höchsten Berichten von 0,15 bis 0,33% mit einer daraus resultierenden Mortalitätsrate von bis zu 4% . Bis zu einer Sekunde der postpartalen Fälle kann zu Lungenembolie führen, und Mortalitätsschätzungen nähern sich 5% . In der Literatur gibt es keinen klaren Konsens über die optimale Behandlung dieser Erkrankung. Bates zeigte in seiner randomisierten Studie keine Lungenembolie-Episoden und keine Ergebnisunterschiede zwischen 14 Frauen, bei denen eine septische Beckenthrombophlebitis diagnostiziert wurde, die auf intravenöse Antibiotika allein (n = 8) oder intravenöse Antibiotika plus Heparin (n = 6) randomisiert wurden.
Aufgrund des erhöhten Risikos einer potenziell tödlichen Lungenembolie unterstützen die meisten Reviews jedoch die Behandlung der postpartalen Ovarialvenenthrombose mit intravenöser Antikoagulation. Die meisten Patienten werden mit Fieber auftreten, und eine Antibiotikatherapie wird typischerweise für die mutmaßliche Diagnose einer Endometritis eingeleitet, bevor die wahre Diagnose einer Ovarialvenenthrombose sichergestellt wird. Die Dauer der Antikoagulationstherapie ist umstritten.
Die Auflösung der Ovarialvenenthrombose wurde bereits nach 7 bis 14 Tagen Therapie dokumentiert . Andere haben gezeigt, dass die Ovarialvenenthrombose mit einer kurzen Antikoagulationstherapie möglicherweise nicht abklingt, und eine Antikoagulation von 3 bis 6 Monaten ist angezeigt, bis eine radiologisch bestätigte Auflösung des Thrombus vorliegt. Es wurde ein Zusammenhang zwischen einer puerperalen Ovarialvenenthrombose und erblichen Hyperkoagulabilitätsstörungen festgestellt, die diese Patienten für eine Ovarialvenenthrombose prädisponieren können.
Der Managementansatz von POVT kann eine medizinische oder chirurgische Behandlung sein, wobei beide eine ähnliche Erfolgsrate aufweisen. Der Hauptansatz für die medizinische Behandlung beinhaltet die Verwendung von Antikoagulanzien. Die Aufnahme von Breitbandantibiotika für 7 bis 10 Tage wurde ebenfalls empfohlen. Während der Ort der Operation bei der Erstbehandlung von POVT umstritten ist, bevorzugen einige Kliniker eine Operation für komplizierte Fälle im Zusammenhang mit frei schwebender Thrombose, rezidivierenden Lungenembolien trotz medizinischer Behandlung und Kontraindikation für die Verwendung von Antikoagulanzien . Bei unbehandelten Fällen wurde eine Sterblichkeitsrate von 52% festgestellt. Mit der Verwendung von Antikoagulanzien verringerte sich jedoch die Mortalität unter den behandelten Fällen von 25% auf 5%. Die vier Patienten hatten eine gerinnungshemmende Therapie. Das Wiederauftreten von POVT ist in der nachfolgenden Schwangerschaft gering. Bei Patienten mit einem hyperkoagulierbaren Zustand wird jedoch in zukünftigen Schwangerschaften eine Antikoagulanzienprophylaxe empfohlen.
