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DIAGNOSE

Eisenmangelanämie tritt am häufigsten bei Kindern und Frauen im gebärfähigen Alter und / oder bei Schwangeren auf. Aus Sicht des Gastrointestinaltrakts ist das derzeitige Dogma, dass bei Männern und Frauen nach der Menopause mit Eisenmangelanämie die Pathologie des Gastrointestinaltrakts die wahrscheinliche Ursache für Blutverlust ist, und hier konzentriert sich die Bewertung im Allgemeinen. Die Diagnose einer Eisenmangelanämie sollte jedes Mal in Betracht gezogen werden, wenn ein niedriger Serumhämoglobinspiegel oder Hämatokrit auftritt. Ein reduziertes mittleres Korpuskularvolumen unterstützt die Diagnose, ist aber nicht endgültig. Eisenmangelanämie wird am besten durch die Dokumentation eines niedrigen Serumferritinspiegels bestätigt. Zöliakie ist eine wichtige Ursache für Eisenmangelanämie und verdient besondere Beachtung. Es kann nicht nur zu einer Malabsorption von Eisen führen, sondern kann auch okkulte Blutungen verursachen und sollte bei den meisten Patienten mit Eisenmangelanämie ausgeschlossen werden. Ein hoher Index des Verdachts wird häufig angefordert, um die Diagnose zu stellen; deshalb sollten Dünndarmbiopsien routinemäßig in den Patienten ohne eine andere offensichtliche Ursache der Eisenmangelanämie erhalten werden. Gastritis, entweder der atrophischen Sorte oder verursacht durch Helicobacter pylori kann eine wichtige Ursache für Eisenmangelanämie sein, vermutlich aufgrund von Eisen-Malabsorption. Viele Patienten mit Eisenmangelanämie weisen nach entsprechender gastrointestinaler Untersuchung keine erkennbaren Anomalien des Gastrointestinaltrakts auf (Abbildung 1).1). Unter diesen Umständen umfassen Erklärungen für Eisenmangelanämie nicht-gastrointestinalen Blutverlust, Fehldiagnose der Art der Anämie, verpasste Läsionen oder Nährstoffmangel. Es ist normal, täglich 0,5 bis 1,5 ml Blut im Magen-Darm-Trakt zu verlieren, und Melena wird normalerweise identifiziert, wenn mehr als 150 ml Blut im oberen Magen-Darm-Trakt verloren gehen. Die mögliche Häufigkeit okkulter gastrointestinaler Blutungen wird durch die Beobachtung unterstrichen, dass ungefähr 150-200 ml Blut in den Magen gegeben werden müssen, um konsistent sichtbare Anzeichen von Blut im Stuhl zu erzeugen. Patienten mit gastroduodenalen Blutungen von bis zu 100 ml pro Tag können normal erscheinenden Stuhl haben. Daher werden okkulte Blutungen oft nur durch spezielle Tests identifiziert, die Stuhlblut nachweisen, oder wenn Blutungen über einen ausreichend langen Zeitraum auftreten, können sie sich durch Eisenmangel und Anämie manifestieren. FOBTs haben eine ausreichende Empfindlichkeit, um Blutungen zu erkennen, die im Stuhl nicht sichtbar sind. Es gibt drei Klassen von FOBTs: Guajak-basierte Tests, Häm-Porphyrin-Tests und immunchemische Tests. Der Standardansatz für Patienten mit OGIB besteht darin, den Magen-Darm-Trakt direkt zu bewerten. Der beste Ansatz ist die Untersuchung des Magen-Darm-Trakts mit Endoskopie. Die Hauptvorteile der Endoskopie gegenüber anderen diagnostischen Ansätzen sind, dass die Endoskopie relativ sicher ist und dass Biopsie und endoskopische Therapie durchgeführt werden können. Die Ösophagogastroduodenoskopie ist der beste Test für die Beurteilung des oberen Gastrointestinaltrakts, während die Koloskopie die beste für die Untersuchung des Dickdarms ist. Die abdominale Computertomographie (CT) kann Läsionen identifizieren, die die Endoskopie nicht erkannt hat, insbesondere neoplastische Massenläsionen. Die CT ist jedoch unempfindlich für den Nachweis von Schleimhautläsionen. Angiographie (eine Technik, die Farbstoff verwendet, um Blutgefäße hervorzuheben) kann in Situationen nützlich sein, in denen der Patient akut blutet, so dass Farbstoff aus dem Blutgefäß austritt und die Blutungsstelle identifiziert. In ausgewählten Situationen ermöglicht die Angiographie die Injektion von Medikamenten in Arterien, die die Blutung stoppen können. Die Angiographie kann bei Patienten mit aktiven Blutungen von mehr als 0,5 ml pro Minute nützlich sein und hoch vaskuläre, nicht blutende Läsionen wie Angiodysplasie und Neoplasmen identifizieren. Das Radionuklid-Scanning (eine nicht-invasive Screening-Technik) kann zur Lokalisierung von Stellen verwendet werden, an denen akute Blutungen auftreten, insbesondere im unteren GI-Trakt. Diese Technik beinhaltet die Injektion kleiner Mengen radioaktiven Materials. Dann erzeugt eine spezielle Kamera Bilder von Organen, so dass der Arzt eine Blutungsstelle erkennen kann. Radioisotop-Blutungsscans können hilfreich sein, um die Blutungsstelle zu identifizieren, wenn das Volumen größer als 0,1-0,4 ml pro Minute ist. Positive Befunde bei dieser Art von Tests müssen jedoch aufgrund einer relativ hohen Anzahl falsch positiver Ergebnisse mit einem alternativen Test verifiziert werden. Manchmal können routinemäßige radiologische Tests verwendet werden (Bariumeinlauf, obere gastrointestinale Serie), obwohl diese in Ungnade gefallen sind. Röntgenuntersuchungen sind wirksam zum Nachweis von Massen und großen ulzerierenden Läsionen, sind jedoch beim Nachweis von Schleimhautläsionen nicht sehr genau. Der Dünndarm ist wichtig, um bei Patienten mit negativen Untersuchungen des Dickdarms und des oberen Gastrointestinaltrakts als potenzielle Blutungsstelle in Betracht zu ziehen. Eine Reihe von Ansätzen kann verwendet werden, um den Dünndarm zu untersuchen. Die endoskopische Beurteilung des Dünndarms (bekannt als Push-Enteroskopie) hat eine größere Empfindlichkeit für Schleimhautanomalien und möglicherweise auch für Massenläsionen und hat daher eine zentrale Position bei der Beurteilung von Patienten eingenommen, die keine Befunde im Dickdarm oder im oberen Magen-Darm-Trakt aufweisen. Die Push-Enteroskopie besteht aus dem Einführen eines langen Endoskops, normalerweise eines speziellen Enteroskops, und sollte bei den meisten Patienten der erste Ansatz sein. Mit bewusster Sedierung kann das Enteroskop 50-60 cm über das Ligament von Trietz hinaus geführt werden, wodurch der distale Zwölffingerdarm und das proximale Jejunum untersucht werden können. Es wurde berichtet, dass die Push-Enteroskopie bei etwa 25% der Patienten eine Blutungsquelle identifiziert. In jüngerer Zeit wurde die „Ballon“ -Enteroskopie entwickelt. Diese Form der Enteroskopie ermöglicht ein tieferes Einführen des Endoskops in den Dünndarm, wodurch ein größerer Teil des Darms untersucht werden kann. Die Pathologien des Dünndarms sind jedoch bekanntermaßen schwer zu diagnostizieren, so dass diese Techniken für die Identifizierung von Dünndarmläsionen oft unbefriedigend sind. Eine neue schmerzfreie Technik zur endoskopischen Darstellung des Dünndarms wurde kürzlich vorgeschlagen: die Kapselendoskopie. Es besteht aus einer schluckbaren Kapsel, die Videobilder aufnimmt, während sie sich durch den Magen-Darm-Trakt bewegt, der durch natürliche Peristaltik angetrieben wird, bis er ausgeschieden wird. Die Kapsel erhält mindestens 2 Bilder pro Sekunde und überträgt diese Daten an ein vom Patienten getragenes Aufzeichnungsgerät. Die Daten werden anschließend auf einen Computerarbeitsplatz heruntergeladen, der mit Software geladen ist, mit der Bilder analysiert werden können. Die Videokapselendoskopie ist für die Untersuchung einiger Verdauungstrakte nicht hilfreich, und tatsächlich passiert sie zu schnell die Speiseröhre und den Magen mit seinem großen Lumen, und diese Stellen können nicht vollständig abgebildet werden. Darüber hinaus manchmal die Kapsel nicht den Dickdarm während der Erfassungszeit zu erreichen. Kürzlich wurde eine Kapselkoloskopie vorgestellt, bei der Patienten eine kleine Videokapsel schlucken, die dann den Dickdarm untersucht. Die Videokapsel ist in der Lage, fast den gesamten Dünndarm zu bewerten, und dies ist ein interessanter Befund. In einigen Studien erwies sich dieses drahtlose Endoskopsystem als viel besser als Röntgenaufnahmen und Push-Endoskopie zur Beurteilung von Dünndarmerkrankungen. Der Vortrieb der Kapsel hängt nur von der Peristaltik ab, die variabel und manchmal zu schnell ist, so dass eine eventuelle Pathologie nur bei einem oder wenigen Bildern zu sehen ist. Es sollten neue Methoden entwickelt werden, um die Kapsel zu bewegen, ihre Kontrolle zu erhöhen, ihren tatsächlichen Standort zu bestimmen und eine direkte Biopsie oder Kauterisation durchzuführen. Nach unserer Erfahrung war die Videokapselendoskopie, die bei Patienten mit Darmblutungen obskurer Ätiologie, aber vermutetem jejuno-ileumalem Ursprung angewendet wurde, gut verträglich, konnte gute Bilder aufnehmen und Läsionen identifizieren, insbesondere wenn sie früh nach der Blutung durchgeführt wurden. Dieser neue Ansatz zur Untersuchung des Dünndarms ist eine wichtige Innovation für Patienten mit Erkrankungen dieses Darmtrakts, insbesondere für Patienten mit hohem Operationsrisiko Videokapsel-Endoskopie-Technik sollte jedoch verbessert werden, um die oben genannten Mängel zu reduzieren. Die intraoperative Endoskopie kann verwendet werden, um den Dünndarm zu untersuchen, wenn andere Techniken eine Blutungsquelle nicht erkennen, aber die Operation selbst hat ein erhöhtes Risiko und trägt nicht immer zur Diagnose bei. Chirurgische Manipulationen können Artefakte erzeugen, die mit blutenden Läsionen verwechselt werden können. Intraoperative Methoden haben in bis zu 40% der nicht diagnostizierten Fälle eine Quelle okkulter Blutungen festgestellt, aber sie untersuchen nur 50% -80% des Dünndarms.