Diskussion
In dieser großen retrospektiven Studie berichten wir über die Prävalenz von Cameron-Läsionen bei 3,3% der endoskopisch identifizierten Patienten mit HH mit einer höheren Prävalenz bei Patienten mit großem HH. In unserer Kohorte waren eine größere HH-Größe und die Verwendung von NSAIDS unabhängig voneinander signifikante Risikofaktoren für Hautläsionen, ohne Hinweise auf eine signifikante Wechselwirkung. Offene GI-Blutungen waren das häufigste Symptom. In der Mehrzahl ist die Therapie mit oralem PPI wirksam bei der Behandlung von GI-Blutungen im Zusammenhang mit Hautläsionen.
Cameron-Läsionen können leicht übersehen und möglicherweise nicht gemeldet werden, da die Diagnose einen hohen Verdachtsindex, Vertrautheit mit dem endoskopischen Erscheinungsbild und eine sorgfältige endoskopische Untersuchung des HH erfordert. Die Visualisierung beinhaltet eine angemessene Insufflation und Dehnung, sowohl antegrade als auch retrograde Untersuchungen und Inspektion der Magenschleimhaut auf beiden Seiten der Zwerchfelllücke (8). Angesichts dieser Einschränkungen ist die Prävalenz dieser Läsionen nicht gut etabliert. Die Literatur legt nahe, dass die Prävalenz dieser Läsionen bekanntermaßen mit der HH-Größe variiert, wobei die höchste Prävalenz bei Patienten mit einem großen HH auftritt. Schwere Läsionen wurden bei bis zu 5% der Patienten mit HH und bis zu 13,7% der Patienten mit einem großen HH berichtet (8). Wir berichten von einer ähnlichen Prävalenz von 3,3% bei HH-Patienten. Es gibt einen Gradienten der Prävalenz innerhalb dieser Kohorte, die höchste in großen HH und am wenigsten in kleinen HH. Darüber hinaus berichten wir, dass die Gesamtprävalenz dieser Läsionen bei Patienten, die sich einer oberen Endoskopie unterziehen, weniger als 1% beträgt.
Cameron-Läsionen wurden traditionell als Schleimhautfolgen eines mechanischen Traumas aus dem HH angesehen (1, 8, 9). In der Tat haben unsere und andere Studien eine große HH-Größe als Hauptrisikofaktor für Hautläsionen und Eisenmangel identifiziert. Unseres Wissens ist diese Studie die erste, die die Verwendung von NSAIDS als unabhängigen Risikofaktor für Hautläsionen identifiziert. Diese Beobachtung lässt vermuten, dass sich ein mechanisches Trauma auf der Ebene der Zwerchfelllücke mit einer Schleimhautverletzung (z. von luminalen und Schleimhautfaktoren, einschließlich Magensäure und NSAID-Gebrauch) in einigen Fällen, was zu einer Läsionsbildung führt. Tatsächlich wird diese Dual-Hit-Hypothese eines mechanischen Traumas in Kombination mit Schleimhautschäden durch andere Faktoren, die für die Bildung von Hautläsionen erforderlich sind, durch die verfügbare Literatur gestützt (1, 3, 8, 10, 11). Daher spricht eine medizinische Therapie, die aus antisekretorischen Mitteln besteht und gegebenenfalls NSAIDs zurückhält, wahrscheinlich nicht-mechanische Faktoren an, die an der Pathogenese beteiligt sind und dadurch die Heilung von Hautläsionen fördern (8, 10-12). Es ist auch möglich, dass sich die HH-Konfiguration mit der Zeit ändert, so dass verschiedene Bereiche des Magens mechanisch belastet werden, was eine Heilung und erneute Verletzung verschiedener Bereiche ermöglicht. Wenn jedoch ein mechanisches Trauma der einzige pathologische Faktor war, der zu diesen Läsionen führte, ist eine Heilung ohne chirurgische Korrektur des HH möglicherweise nicht zu erwarten. Es ist wichtig zu erkennen, dass große axiale Hiatushernien typischerweise mit einer paraösophagealen Komponente assoziiert sein können, insbesondere bei Frauen; Männer neigen im Allgemeinen zu gleitenden axialen Hiatushernien mit überlagertem gastroösophagealen Reflux. Symptomatische paraösophageale und axiale Hiatushernien könnten beispielsweise mit einem Risiko für Torsion und Ischämie verbunden sein, und die chirurgische Korrektur bleibt in diesen Fällen eine wichtige Überlegung.
Cameron-Läsionen werden typischerweise im Zusammenhang mit GI-Blutungen identifiziert, sowohl okkulten als auch offenen Blutungen. Unsere Ergebnisse stimmen mit der Literatur überein, von denen einige darauf hindeuten, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit gastrointestinalen Läsionen wegen GI-Blutungen zum Arzt kommen (3). Die Präsentation mit GI-Blutungen in Cameron-Läsionen korrelierte mit einem signifikant niedrigeren Nadir-Hämoglobin, ähnlich den Befunden von Yakut et al (13). In Bezug auf die Behandlungsergebnisse beobachteten wir, dass der GI-Blutverlust aufgrund von Hautläsionen bei allen Patienten mit okkulter GI-Blutung mit medizinischer Therapie (PPI) abklang, während bei Patienten mit offenem Blutverlust eine endoskopische Hämostase durchgeführt wurde, um die medizinische Therapie zu ergänzen. Während sechs Patienten während der Nachsorge einer chirurgischen Korrektur von HH unterzogen wurden, wurde die Operation aufgrund refraktärer Refluxsymptome und nicht aufgrund wiederkehrender GI-Blutungen durchgeführt. Daher stimmen unsere Ergebnisse mit anderen Berichten überein, dass eine säuresuppressive Therapie die primäre Behandlung bei der Einstellung von GI-Blutungen sein sollte, insbesondere bei kleinen axialen Hernien und solchen ohne paraösophageale Komponente, wobei eine chirurgische Korrektur von HH in Betracht gezogen wird symptomatisch gemischt (axial und paraösophageal) oder große axiale Hernien und für diejenigen mit refraktären Symptomen (8, 10-12, 14).
Die primäre Einschränkung dieser Studie bezieht sich auf ihr retrospektives Design. Eine prospektive Studie, die jedem Patienten mit diesen Läsionen folgt, würde eine größere Klarheit in unserer Einschätzung der Naturgeschichte und der Behandlungsergebnisse schaffen, und wir erkennen an, dass unsere Studie in dieser Hinsicht keine endgültigen Schlussfolgerungen ziehen kann. Zum Beispiel gab es keine Follow-up-Daten zu neun Patienten mit Cameron-Läsionen. Dies kann unsere medizinischen und chirurgischen Therapieansprechraten beeinflusst haben. Da diese Läsionen während der Endoskopie schwer zu identifizieren sind, ist es durchaus möglich, dass eine Blutungspräsentation eine detailliertere Untersuchung des Magens veranlasste, wodurch die Inzidenzraten insbesondere bei Blutungspräsentationen beeinflusst wurden. Darüber hinaus hatten wir keine Daten zu Eisenstudien oder zum H. pylori-Status. Frühere Studien haben jedoch ergeben, dass es keine Korrelation zwischen H. pylori und Cameron-Läsionen gibt (13) oder H. pylori und HHs (15). Schließlich spiegeln diese Daten unsere Überweisungspopulation innerhalb eines großen akademischen medizinischen Zentrums wider. Die Prävalenz ist möglicherweise nicht repräsentativ für eine gemeinschaftsbasierte gastroenterologische Praxis.
Zusammenfassend zeigen unsere Daten, dass Cameron-Läsionen an offenen und okkulten GI-Blutungen bei Patienten mit HH teilnehmen können. Die Prävalenz dieser Läsionen ist am höchsten bei Patienten mit großen (> 5 cm) Hernien und solchen, die NSAIDS verwenden. Daher ist bei Personen mit diesen klinischen Merkmalen eine sorgfältige Untersuchung der Hiatushernie besonders gerechtfertigt. In unserer retrospektiven Kohorte war das medizinische antisekretorische Management erfolgreich bei der Behandlung von GI-Blutungsereignissen im Zusammenhang mit Hautläsionen; bei offenen Blutungen scheinen endoskopische Eingriffe hohe Erfolgsraten zu haben.
