Diskussion
Das Foramen interventricularis ist auch als Foramen Monro bekannt, das erstmals 1783 und 1797 von Alexander Monro beschrieben wurde . Viele Autoren hielten den Begriff Foramen von Monro jedoch für eine falsche Bezeichnung und sollten durch den Begriff des interventrikulären Foramen ersetzt werden, da Monro die Art der Kommunikation zwischen dem dritten und dem lateralen Ventrikel falsch interpretierte . Das Foramen interventricularis besteht aus dem Fornix, dem vorderen Thalamuspol und dem Plexus choroideus. Der Fornix bildet den oberen und vorderen Teil, der vordere Thalamuspol den unteren und lateralen Teil und der Plexus choroideus verbindet den Fornix mit dem vorderen Thalamus (Abbildung 6A-C). Der Fornix und der vordere Thalamus sind die Hauptstrukturen des Foramen interventricularis. Fornix-Schäden können zu Gedächtnisstörungen führen, während Verletzungen des vorderen Thalamus auch zu Gedächtnis- und Bewusstseinsstörungen führen können.
Die Zusammensetzung und die angrenzenden Strukturen des Foramen interventricularis und des transchoroidalen Ansatzes. A. Überlegene Ansicht der Seitenventrikel und des Foramen interventricularis. B. Midsagittale Ansichten des dritten Ventrikels und des Foramen interventricularis. Die Rückseite des Foramen interventricularis ist Teil des dritten Ventrikels, der den Plexus choroideus und die Vena thalamostriata enthält. C. Vergrößerte Ansicht des Foramen von Monro. Der Plexus choroideus ist medial durch die Tenia fornix am Fornixkörper und lateral durch die Tenia thalami am Thalamus befestigt. D. Die transchoroidale Exposition wird begonnen, indem die Tenia Fornix geteilt wird, die den Plexus choroideus am Rand des Fornix befestigt. (Rhoton AL Jr.: Der laterale und der dritte Ventrikel. Neurochirurgie 51 (4 Suppl): S207-S271, 2002).
Die angrenzenden Strukturen umfassen die Vena thalamostriata, die Vena septa anterior, die Vena caudata anterior, die Vena cerebri interna, die Vena choroidalis superior, die innere Kapsel, das Septum pellucidum, das Frontalhorn und den Körper des lateralen Ventrikels, anterior und Dach des dritten Ventrikels (Abbildung 6A-C). Die Verletzung der Thalamostriatvene oder der inneren Hirnvene kann schwerwiegende Folgen haben, einschließlich Hemiplegie, Koma und sogar zum Tod führen. Eine Schädigung des vorderen Teils des dritten Ventrikels kann zu Symptomen einer Störung des Wasser- und Salzstoffwechsels führen. Im Bereich des Foramen interventricularis befinden sich Thalamus und die innere Kapsel, deren Verletzung bei Patienten zu Koma und Hemiplegie führen kann.
Die normale Größe des Foramen interventricularis beträgt nur wenige Millimeter und es gibt so viele wichtige Strukturen in der Nähe, dass die Operation in diesem Bereich sehr schwierig ist und für Neurochirurgen immer noch eine Herausforderung darstellt.
Läsionen um das Foramen interventricularis sind nicht häufig. Verschiedene Arten von Tumoren in diesem Bereich, einschließlich Astrozytom, Subependymom, Neurozytom, Ependymom, Oligodendrogliom, Glioblastoma multiforme, Plexus choroideus Papillom, kavernöse Hämangiome, Germinom, Kolloidzyste und Meningiom, wurden beschrieben . Es gibt keine Klassifizierung für diese Tumoren und wir klassifizieren sie in drei Typen, die uns helfen können, den chirurgischen Ansatz zu wählen. Bei Tumoren des ersten Typs lokalisieren sich diese Tumoren hauptsächlich im lateralen Ventrikel (Abbildung 3A-C) und die meisten von ihnen im vorderen Horn des lateralen Ventrikels. Sowohl der vordere transkortikale transventrikuläre Ansatz als auch der interhemisphärische transkallosale transventrikuläre Ansatz können den frontalen lateralen Ventrikel effektiv freilegen. Es reicht also aus, einen dieser Ansätze für die erste Art von Tumoren zu wählen. In den Fällen, in denen das Foramen interventricularis vollständig verstopft ist, sind einige assistierende Ansätze wie der transchoroidale Ansatz erforderlich. Glücklicherweise sind 13 Fälle unserer ersten Art von Tumoren teilweise im Foramen blockiert und es ist kein anderer Ansatz erforderlich. Die Wahl des einen dieser beiden Ansätze hängt weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen ab. Im Allgemeinen hat der transkortikale Ansatz die Vorteile von (1) einfachem Zugang zu großen Tumoren und (2) das Fehlen einer Überbrückungsvenenverletzung und einer Inzision des Corpus callosum . Im Gegensatz dazu hat der transkallosale Ansatz die Vorteile von (1) einfachem Zugang zu beiden Seitenventrikeln, (2) das Fehlen einer kortikalen Inzision und (3) einfachere Leistung bei der Einstellung der normalen ventrikulären Größe24. Für uns wird der transkallosale Ansatz für den großen Tumor gewählt, bei dem sich die Mittellinienstruktur verschiebt und der kontralaterale Ventrikel komprimiert wird, während der transkortikale Ansatz für den kleinen verwendet wird.
Der entscheidende Punkt bei der Auswahl von Ansätzen für Tumoren des zweiten Typs besteht darin, den lateralen Ventrikel, das interventrikuläre Foramen und den dritten Ventrikel gleichzeitig freizulegen. Für die gesamte Ansicht der Masse und die totale Resektion des Tumors ist es erforderlich, das Foramen interventricularis zu öffnen. Diese Ansätze müssen den Fornix abschneiden, um das Foramen zu vergrößern, was nach der Operation zu Gedächtnisstörungen führen wird und fast aufgegeben wurde. Wenn Sie den vorderen Teil des Thalamus drücken, um das interventrikuläre Foramen zu vergrößern, führt dies zum Koma des Patienten und kein Neurochirurg hatte es versucht. Es gibt also nur eine Möglichkeit, das Foramen interventricularis zu vergrößern, nämlich die Öffnung der Aderhautfissur von der Rückseite des Foramen. Ein Verständnis der Choroidalfissur ist für die Verwendung des transchoroidalen Ansatzes von grundlegender Bedeutung (Abbildung 6D). Die Choroidalfissur ist eine natürliche Spalte zwischen Thalamus und Fornix im lateralen Ventrikel . Der transchoroidale Ansatz beginnt mit der Öffnung der Taenia fornicis und der oberen Membran der Tela choroidea und seziert dann die Gefäßschicht medial zur inneren Hirnvene. Nachdem die untere Membran der Tela choroidea und der Plexus choroideus des dritten Ventrikels in der Mittellinie geöffnet wurden, ist der Hohlraum des dritten Ventrikels vollständig zu sehen. Dann wurde die hintere Grenze des Foramen interventricularis durch die Aderhautfissur erweitert, ohne dass neuronale oder sogar vaskuläre Strukturen beeinträchtigt wurden. Wenn zusätzlicher Platz für die Operation benötigt wird, ist die einzige Struktur, die die weitere Ausdehnung des Foramen einschränkt, die vordere Septumvene, die bei Bedarf geopfert werden kann (Abbildung 6D).
Tumore im dritten Ventrikel sind aufgrund ihrer großen Reichweite schwer zu erkennen. Verschiedene Ansätze zum dritten Ventrikel, einschließlich transkortikal-transforaminaler Ansatz, transkallosaler interfornizealer Ansatz, transchoroidaler Ansatz, transkallosal-subchoroidaler Trans-Velum-Interpositum-Ansatz, subfrontaler Trans-Lamina-terminalis-Ansatz, pterionaler Ansatz wurden berichtet . Wir verwenden den transkortikal-transforaminalen Ansatz, den transkallosalen interfornizealen Ansatz und den transchoroidalen Ansatz für die Tumoren des dritten Typs, da diese Ansätze gleichzeitig das dritte ventrikuläre und das interventrikuläre Foramen freilegen können. Welche jedoch verwendet wird, hängt weitgehend von der Position des Tumors im MRT ab. Aus dem Sagittalbild können wir Tumore dieses Typs in zwei Subtypen einteilen (Abbildung 7A-D). Tumoren im vorderen Teil des dritten Ventrikels ist der erste Subtyp und interhemisphärische transkallosale transforaminale Ansatz wird verwendet, da diese Art von Tumor das interventrikuläre Foramen nicht vergrößern muss (Abbildung 7A). Während Tumoren im hinteren Teil des dritten Ventrikels der zweite Subtyp sind, wird der transkallosale interfornizeale Ansatz oder der transchoroidale Ansatz verwendet, da sich das Dach des dritten Ventrikels oder das interventrikuläre Foramen öffnen müssen (Abbildung 7B).
Subtyp des dritten Typs Tumoren und ihre chirurgischen Ansätze. A. Tumoren im vorderen Teil des dritten Ventrikels sind der erste Subtyp. B. Der transforaminale Ansatz kann verwendet werden, und die MRT nach der Operation zeigt, dass der Tumor vollständig entfernt ist. C. Tumoren im hinteren Teil des dritten Ventrikels ist der zweite Subtyp. D. Der transkallosale interfornizeale Ansatz und der transchoroidale Ansatz können beide verwendet werden, und die MRT nach der Operation zeigt, dass der Tumor vollständig entfernt ist.
