Ein neues Verfahren, das die Grenzen zwischen Endoskopie und Chirurgie verwischt, hat sich dem Armamentarium der Behandlungen für Achalasie angeschlossen, einer Erkrankung der Speiseröhre, die schwerwiegende Auswirkungen auf die Lebensqualität der Patienten haben kann und die stufen, kann lebensbedrohlich sein.
Achalasie ist eine seltene Erkrankung, die die Nerven- und Muskelfunktion der Speiseröhre und des unteren Schließmuskels der Speiseröhre (LES) beeinträchtigt und den Durchgang von Nahrung und Flüssigkeit in den Magen erschwert. Zu den charakteristischen Merkmalen gehören Brustschmerzen, Dysphagie und Aufstoßen. Die Dysphagie – Schluckbeschwerden – kann sich als ein Gefühl des Anhaftens von Nahrungsmitteln oder als ein Gefühl der Verzögerung des Durchtritts von Nahrungsmitteln in den Hals, die Brust oder den Oberbauch manifestieren. Obwohl die genaue Ursache der Achalasie nicht bekannt ist, wird angenommen, dass die Erkrankung auf eine immunvermittelte Reaktion zurückzuführen ist, die die Nerven beeinflusst, die die Muskelfunktion der Speiseröhre und des LES regulieren.
Die Diagnose von Achalasie kann eine Herausforderung sein. „Wir bekommen einige Überweisungen von Patienten, bei denen nicht klar ist, warum sie nicht schlucken können“, sagt Jeffrey Conklin, MD, medizinischer Direktor des UCLA Center for Esophageal Disorders. Krebs und andere Motilitätsstörungen können Symptome von Achalasie nachahmen, stellt er fest. Patienten mit Reflux können Strikturen am Boden ihrer Speiseröhre entwickeln, die auch ähnliche Symptome hervorrufen können.
Hochauflösende Ösophagusmanometrie — ein Test, bei dem ein dünner Katheter durch die Nase in die Speiseröhre geführt wird, um Druckänderungen beim Schlucken aufzuzeichnen — ist der Goldstandard für die Diagnose von Achalasie. „Bei der Manometrie wird die Diagnose gestellt, indem nachgewiesen wird, dass sich der untere Schließmuskel der Speiseröhre nicht entspannt und die Peristaltik in der Speiseröhre versagt“, erklärt Dr. Conklin. Dies erfordert normalerweise die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum. Die Dringlichkeit der Diagnose und Behandlung der Störung geht über die Auswirkungen auf die Lebensqualität hinaus. „Im Endstadium der Krankheit beginnen die Patienten nachts zu aspirieren, weil die Speiseröhre voller Nahrung ist“, bemerkt Dr. Conklin. „Wenn der abgesaugte Inhalt aus der Speiseröhre in die Lunge gelangt, kann dies lebensbedrohlich werden und zu Lungenentzündung und chronischen Lungenerkrankungen führen.“
Achalasie-Behandlungen zielen darauf ab, den Muskel der Speiseröhre zu entspannen oder zu stören, damit Nahrung leichter in den Magen gelangen kann. Die Erweiterung der Speiseröhre mit einem Ballon mit großer Bohrung kann als Alternative zur Operation verwendet werden, aber dieser Ansatz hat sich als geringfügig weniger sicher und weniger haltbar als andere Behandlungen erwiesen, sagt Dr. Conklin. In ähnlicher Weise können Botulinumtoxin-Injektionen Linderung bringen, aber da die Auswirkungen vorübergehend sind, wird es nur Patienten angeboten, die andere Therapien nicht vertragen könnten.
Die Hauptstütze der Behandlung ist die Myotomie, die den abnormalen LES-Muskel an der Verbindung zwischen Magen und Speiseröhre durchtrennt. Es wird durch eine laparoskopische Operation namens Heller Myotomie erreicht. Das Verfahren beinhaltet typischerweise das Hinzufügen einer Dor-Fundoplikation, bei der ein kleines Stück des Magens teilweise um die Speiseröhre gewickelt wird, um das Risiko von Reflux zu verringern.
In jüngerer Zeit haben die UCLA und eine ausgewählte Anzahl von Zentren begonnen, eine perorale endoskopische Myotomie (POEM) durchzuführen, die darauf abzielt, die Heller-Myotomie auf weniger invasive Weise wiederherzustellen. DIES wurde möglich durch Fortschritte in der endoskopischen Techniken, einschließlich submuköse Endoskopie und natürliche Öffnung transluminale endoskopische Chirurgie, oder NOTIZEN.
„Dies stellt einen Paradigmenwechsel in der endoskopischen Intervention dar“, sagt Alireza Sedarat, MD, interventioneller Endoskopiker am UCLA Center for Esophageal Disorders. „Traditionell bleiben wir bei der Endoskopie im Lumen. In diesem Fall wird ein Einschnitt gemacht, um in die Speiseröhrenwand einzudringen und den Muskel freizulegen. Es verwischt die Grenzen zwischen einem endoskopischen Eingriff und einer Operation mit großer Sicherheit und Erfolg.“
Dr. Sedarat stellt fest, dass POEM eine minimale Störung der Anatomie des Körpers beim Zugang zum spastischen Muskel verursacht und zu einer schnelleren Genesung und Rückkehr zum Schlucken führt als die Heller-Myotomie. „Dies ist eines der erfreulichsten Verfahren, die ich mache“, sagt er. „Die Patienten kehren mit einem breiten Lächeln zurück, weil sie essen und trinken können, was sie wollen. Es hat dramatische Auswirkungen.“
Jeder Patient mit symptomatischer Achalasie, der ein Kandidat für die laparoskopische Heller ist, ist auch ein Kandidat für POEM, sagt Dr. Sedarat. Das endoskopische Verfahren ist besonders vorteilhaft für Patienten mit Typ-III-Achalasie, bei denen neben der unteren Ösophagussphinkterrelaxationsstörung ein Ösophaguskörperkrampf vorliegt. Für diese Patienten kann es aufgrund der durch das Zwerchfell auferlegten physikalischen Einschränkungen schwieriger sein, eine adäquate Myotomie durch laparoskopische Chirurgie bereitzustellen, während DIES eine präzise Anpassung der Myotomielänge in der Speiseröhre ermöglicht. Für andere Arten von Achalasie kann die Anti-Reflux-Komponente der Operation einen Vorteil bieten. An der UCLA sehen Patienten sowohl den Chirurgen als auch den Endoskopiker, bevor sie eine Entscheidung treffen. Die Erfolgsraten beider Verfahren liegen bei über 90 Prozent.
« Rock 95
