Ein Zeichen des aktiven Fortschreitens
Von Jin-Soo Kim, MD; und Young Kook Kim, MD
Die Assoziation von Papillenblutungen (ODH) mit Glaukom wurde erstmals vor mehr als 100 Jahren von Jannik P. Bjerrum erkannt, der es Glaucoma haemorrhagicum nannte. Das Phänomen wurde später bis in die 1970er Jahre übersehen, als Stephen M. Drance, MD, das Problem in seiner Studie über Splitterblutungen bei Offenwinkelglaukom-Patienten erneut aufgriff.1 Heute ist bekannt, dass ODH einen starken Zusammenhang mit der Entwicklung und dem Fortschreiten des Glaukoms hat.1-3 Aufgrund seiner geringen Prävalenz und vorübergehenden Natur ist es jedoch schwierig, die genaue Pathogenese und den kausalen Zusammenhang mit dem Fortschreiten des Glaukoms aufzuklären.4
ODH UND GLAUKOMPROGRESSION
Frühere Berichte haben gezeigt, dass die strukturelle und funktionelle Progression nach dem Auftreten von ODH anhält.5,6 Veränderungen der Papille und das Auftreten und die Vergrößerung des Defekts der Netzhautnervenfaserschicht (RNFL) können nach ODH auftreten.5,7,8 Forscher haben das Auftreten eines neuen glaukomatösen Gesichtsfelddefekts (VF) dokumentiert2 und eine schnellere Rate der VF-Änderung6 nach ODH.
Entsprechend zeigte eine Studie an Patienten mit präperimetrischem Glaukom, dass ODH mit einer Glaukomprogression assoziiert war, insbesondere mit einer strukturellen Veränderung.9 Diese Ergebnisse legen nahe, dass Glaukom-Patienten, bei denen ODH-Episoden auftreten, eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine schnellere RNFL-Ausdünnung haben. Es bleibt jedoch unklar, ob ODH eine ursächliche Rolle beim Fortschreiten der Krankheit spielt. In Anbetracht der geringen Häufigkeit von ODH in fortgeschrittenen Stadien des Glaukoms ist es möglich, dass ODH nur eines von mehreren Phänomenen ist, die während des Krankheitsverlaufs festgestellt wurden.
LC UND ODH
Die Pathophysiologie der ODH ist trotz ihrer starken Assoziation mit dem Fortschreiten des Glaukoms noch nicht vollständig geklärt. Jüngste Fortschritte in der Spektraldomänen-OCT mit verbesserter Tiefenbildgebung und Swept-Source-OCT mit längeren Wellenlängen haben es ermöglicht, In-vivo-Bilder des LC zu erhalten, von dem bekannt ist, dass es sich um den Anfangsort glaukomatöser Schäden handelt.
Viele Studien sind zu dem Schluss gekommen, dass ODH die Folge einer mikrovaskulären Störung ist, die aus einer strukturellen Veränderung des LC resultiert,7 während andere berichtet haben, dass ODH mit einer beeinträchtigten Blutversorgung im Sehnervenkopf verbunden ist.10 Tatsächlich scheinen diese Hypothesen zumindest teilweise miteinander verwandt zu sein. Es wurden starke räumliche Korrelationen zwischen ODH und laminarer Störung berichtet,11 und eine kürzlich durchgeführte prospektive Studie ergab, dass laminare Desinsertionen bei Glaukompatienten mit ODH häufiger nachgewiesen wurden als bei Patienten ohne.
Eine weitere kürzlich durchgeführte prospektive Studie zeigte, dass glaukomatöse Augen mit ODH an der Stelle fokaler LC-Defekte eine häufige und schnellere VF-Progression aufwiesen als Augen mit ODH ohne Begleitung von LC-Veränderungen oder LC-Veränderungen ohne Begleitung von ODH.12 In Anbetracht der Tatsache, dass der LC der primäre Ort der glaukomatösen Schädigung ist, kann ODH sekundäre Hinweise auf die Identifizierung gefährdeter LC und damit von Patienten mit hohem Risiko für eine weitere Progression liefern.
INTENSIVIERUNG DER BEHANDLUNG NACH ODH
Selbst wenn ODH ein frühes Anzeichen für eine strukturelle Glaukomprogression wäre, hätte es einen geringeren klinischen Wert, wenn die Progression nicht durch eine aggressivere Behandlung verändert werden könnte. Die Studie zum frühen manifesten Glaukom zeigte, dass das Vorhandensein oder die Häufigkeit von ODH weder vor noch nach der Kontrolle der damit verbundenen Faktoren mit einer Behandlung zur Senkung des Augeninnendrucks zusammenhing13, was darauf hindeutet, dass ODH möglicherweise kein Zeichen einer unzureichenden Augeninnendrucksenkung ist. Eine weitere prospektive Studie an Glaukom-Patienten mit ODH zeigte jedoch, dass eine stärkere Senkung des Augeninnendrucks in Kombination mit aggressiveren Behandlungen nach ODH zu langsameren Raten des progressiven VF-Verlusts beitrug.14 Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Intensivierung der Glaukombehandlung nach ODH eine positive Wirkung auf die Verringerung der RNFL-Verdünnungsrate haben kann.15
Diese Befunde implizieren, dass bei glaukomatösen Augen mit ODH eine Intensivierung der Behandlung das Fortschreiten des Glaukoms verlangsamen kann. Auch wenn ODH nicht die Ursache für das Fortschreiten des Glaukoms ist, kann es dennoch ein wichtiges Zeichen für die Notwendigkeit einer Intensivierung der Behandlung sein.
SCHLUSSFOLGERUNG
Es ist schwer zu leugnen, dass ODH ein wichtiges Zeichen für ein aktives Fortschreiten des Glaukoms ist. Aufgrund der derzeitigen technischen Einschränkungen bei der Erkennung einer sehr frühen Glaukomprogression wird die Klärung des möglichen Kausalzusammenhangs zwischen ODH und Glaukomprogression in naher Zukunft leider schwierig bleiben. Obwohl ODH möglicherweise keine Ursache für das Fortschreiten des Glaukoms ist, gibt es ausreichende Beweise dafür, dass die beiden eine Assoziation haben. In jedem Fall hat ODH einen klinisch signifikanten prognostischen Wert als Zeichen für ein potenzielles Fortschreiten des Glaukoms und eine mögliche Notwendigkeit einer Intensivierung der Behandlung.
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Jin-Soo Kim, MD
* Klinischer Ausbilder für Augenheilkunde, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea
• [email protected]
* Finanzielle Offenlegung: Keine
Young Kook Kim, MD
* Assistenzprofessor für Augenheilkunde, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
• [email protected]
* Finanzielle Offenlegung: Keine
Kein Zeichen, sondern ein Risikofaktor
Von Brian A. Francis, MD; und Aleksandr Yelenskiy, MD
Seit dem ersten Bericht über ODH bei Glaukom im Jahr 1889 haben viele andere Studien diese Assoziation betont. Nach seiner Wiederentdeckung durch Drance und Begg im Jahr 1970 haben zahlreiche Forscher ODH als Risikofaktor für die Entwicklung und das Fortschreiten des Glaukoms untersucht. Einige neuere Studien haben gezeigt, dass Veränderungen im Sehnerv, RNFL und VF vorausgehen und nach ODH bei Glaukom-Patienten fortschreiten.
Selbst wenn der Zusammenhang zwischen ODH und Glaukomprogression belegt ist, sollte betont werden, dass die Bandscheibenblutung ein komplexer Prozess ist, der nicht allein durch vaskuläre, mechanische oder druckbedingte Faktoren erklärt werden kann. Obwohl das Auftreten von ODH als signifikant bezeichnet werden sollte, ist es kein eindeutiges Zeichen für eine glaukomatöse Progression, wie einige vorgeschlagen haben.
ODH kann in anderen Krankheitszuständen als dem Glaukom auftreten. Es wurde gezeigt, dass eine Ablösung des hinteren Glaskörpers, ein erhöhter Widerstand der zentralen Netzhautvene, eine diabetische Retinopathie oder eine diabetische mikrovaskuläre Erkrankung, Leukämie, Papillen-Drusen, Lupus, die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und verschiedene Arten von Optikusneuropathie unterschiedliche Grade von Bandscheibenblutungen aufweisen.1-6 Die Verwendung von ODH allein als Beweis für ein Glaukom oder eine glaukomatöse Progression kann falsch sein, ohne zuerst das gesamte Spektrum der Ursachen zu betrachten.
Augen mit ODH haben nicht unbedingt immer ein Glaukom oder zeigen schnellere Progressionsraten. Während einige Studien bei Augen mit rezidivierender Bandscheibenblutung eine größere VF-Progression zeigen als bei Augen ohne, zeigen andere Studien eine schnellere strukturelle Progression, aber eine ähnliche funktionelle Progression.7,8 In der Blue Mountains Eye Study und der Beaver Dam Study wurden die meisten ODHs bei Augen ohne Glaukom beobachtet.9,10
In der Literatur gibt es starke Hinweise auf Assoziationen zwischen ODH und glaukomatösem Fortschreiten, einschließlich Nervenveränderungen, perimetrischen Veränderungen und Ganglienzellverlust.11-14 Es gibt jedoch widersprüchliche Hinweise darauf, ob die klinische Bedeutung einer solitären, nicht wiederkehrenden Blutung der einer rezidivierenden Bandscheibenblutung ähnlich ist. Daher kann ein einzelner Befund von ODH nicht unbedingt auf die Notwendigkeit einer aggressiveren Behandlung hinweisen.
Es ist wichtig zu beachten, dass eine Schwächung der Lamina cribrosa (LC) an der Pathophysiologie der Bandscheibenblutung beteiligt sein kann. Es besteht eine starke Korrelation zwischen laminarer Disruption und ODH.15,16 Somit kann ODH nur ein sekundäres Zeichen der strukturellen Veränderungen sein, die mit dem Krankheitsprozess selbst verbunden sind, und kein prognostischer Indikator für ein Glaukom. Bestimmte Aspekte der Bandscheibenblutung können eng mit der laminaren Veränderung bei Glaukom-Patienten zusammenhängen, sie können aber auch unabhängig voneinander auftreten.17 Dies könnte erklären, warum Patienten mit schwerem Glaukom im Endstadium eine relativ geringere Häufigkeit von ODH haben.
Viele Studien haben gezeigt, dass Augen mit Normalspannungsglaukom (NTG) eine höhere Inzidenz von ODH aufweisen als Augen mit Hochspannungsglaukom (POAG).18-22 Dieser Befund ist schwer zu lösen, wenn man einen gemeinsamen Krankheitszustand bei NTG- und POAG-Augen annimmt. Selbst bei adäquater IOD-senkender Therapie sind NTG-Augen anfälliger für Blutungen. Dies zeigt, dass die prognostische Bedeutung von ODH nuancierter ist als allgemein angenommen.
ODH deutet auf Gefäßschäden und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit hin, dass eine signifikante vaskuläre Komponente zur Erkrankung beiträgt, wenn ODH auftritt. Park et al23 untersuchten 35 Augen mit ODH, um die Beziehung zwischen ODH, Gefäßanomalien und Veränderungen der Papille und der RNFL zu analysieren. Sie fanden heraus, dass etwa die Hälfte der Augen mit ODH begleitende lokalisierte RNFL-Defekte hatte. Von diesen Augen hatten 60% Gefäßveränderungen bei der Fluoreszeinangiographie an der Stelle der ODH (Abbildung 1). Allerdings hatte fast die Hälfte der Augen mit ODH keinen assoziierten RNFL-Defekt, und diese Augen zeigten keine Gefäßfüllungsdefekte oder verzögerte Füllung (Abbildung 2).
Abbildung 1. Eine 47-jährige Frau mit normalem Glaukom. ODH (schwarzer Pfeil) war an der Grenze eines lokalisierten retinalen Nervenfaserschichtdefekts in ihrem rechten Auge vorhanden (A). Die Fluoreszeinangiographie wurde 3 Monate nach dem Verschwinden der ODH in der Bandscheibenaufnahme durchgeführt (B). Ein Gefäßfüllungsdefekt (weißer Pfeil) wurde in der midarteriovenösen Phase (C), frühen Spätphase (D) und späten Phase der Fluoreszeinangiographie (E) gefunden. Der Gefäßfüllungsdefekt war proximal zum Ort der ODH. Diese Vene wird am Becherrand, der proximalen Stelle der ODH, reflektiert.
Abbildung 2. Eine 54-jährige Frau mit normalem Glaukom. ODH, das nicht mit einem lokalisierten Defekt der Nervenfaserschicht der Netzhaut zusammenhängt, zeigt keine spezifischen Befunde, die auf hämodynamische Veränderungen hindeuten, wie z. B. Gefäßfüllungsdefekt oder verzögerte Füllung, Bandscheibenleck oder Bandscheibenfüllungsdefekte.
(Mit freundlicher Genehmigung von Park et al23)
SCHLUSSFOLGERUNG
Obwohl sich viele Augenärzte Meinungen über die prognostische Bedeutung von ODH beim Glaukom gebildet haben, gibt es immer noch keinen klaren Konsens. Es ist unbestreitbar, dass es einen starken Zusammenhang zwischen Glaukom und Bandscheibenblutung gibt. Wir empfehlen jedoch, ODH eher als Risikofaktor für das Fortschreiten als als definitives Zeichen des Fortschreitens zu betrachten. Kliniker müssen ihre Wachsamkeit und die Häufigkeit der Überwachung des Fortschreitens nach ODH erhöhen, aber sie sollten andere Faktoren berücksichtigen, bevor sie eine aggressivere Behandlung, insbesondere einen chirurgischen Eingriff, einleiten.
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Brian A. Francis, MD
* Gesundheitswissenschaften Professor für Augenheilkunde und Rupert und Gertrude Steiger Stiftungslehrstuhl, Doheny und Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
• [email protected]
* Finanzielle Offenlegung: Keine anerkannt
Aleksandr Yelenskiy, MD
* Glaucoma Fellow, Doheny und Stein Eye Institutes, David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles
* Finanzielle Offenlegung: Keine anerkannt
