Pulmonale Hypertonie

Pulmonale Hypertonie ist definiert als ein mittlerer pulmonaler arterieller Ruhedruck von 25 mmHg oder mehr bei Rechtsherzkatheterisierung, ein hämodynamisches Merkmal, das allen Arten von pulmonaler Hypertonie gemeinsam ist. Ein mittlerer pulmonalarterieller Ruhedruck von 20 mmHg oder weniger wird als normal angesehen, während der mittlere pulmonalarterielle Druck zwischen 21 und 24 mmHg als abnormal angesehen wird, was eine weitere Untersuchung des klinischen Verlaufs der Erkrankung erfordert.

Terminologie

Die Verwendung des Begriffs pulmonale arterielle Hypertonie ist auf Personen mit einem hämodynamischen Profil beschränkt, bei denen ein hoher pulmonaler Druck aus einem erhöhten präkapillaren Lungenwiderstand und einem normalen pulmonalen Venendruck resultiert und als Lungenkeildruck von 15 mmHg oder weniger gemessen wird. Dies entspricht den hämodynamischen Profilen der Gruppen 3, 4 und 5 im Dana Point-Klassifikationssystem, das während des 5. Weltsymposiums für pulmonale Hypertonie aktualisiert wurde.

Epidemiologie

Die Epidemiologie variiert je nach Ursache und Risikofaktoren. Insgesamt gibt es eine weibliche Vorliebe.

Risikofaktoren umfassen 3:

• drogen und Toxine
  • Aminorex (vom Markt genommen)
  • Fenfluramin
  • Dexfenfluramin
  • toxisches Rapsöl
  • Amphetamine
  • L-Tryptophan
• HIV-Infektion – HIV-assoziierte pulmonale arterielle Hypertonie
• portale Hypertonie und Lebererkrankung: portopulmonale Hypertonie
• Bindegewebserkrankung
• Sklerodermie

Klinisches Erscheinungsbild

Klassisches klinisches Erscheinungsbild der pulmonalen arteriellen Hypertonie ist die Kombination von Dyspnoe (insbesondere bei körperlicher Betätigung) mit Symptomen und Anzeichen eines erhöhten rechten Herzdrucks, einschließlich peripherer Ödeme und Abdominaldehnung 2,3.

Ein EKG kann rechtsventrikuläre Belastung und Hypertrophie zeigen.

Pathologie

Pulmonale arterielle Hypertonie ist definiert als ein mittlerer pulmonaler arterieller Druck >25 mmHg in Ruhe 11 oder >30 mmHg mit Übung und pulmonaler Kapillarkeildruck ≤15 mmHg gemessen durch Herzkatheterisierung 3,4. Es kann entweder aus einem erhöhten pulmonalvenösen Widerstand (am häufigsten) oder einem erhöhten pulmonalarteriellen Fluss resultieren, beispielsweise mit einem Links-Rechts-Shunt 2.

Selbst bei erhöhtem Durchfluss ist der Hauptfaktor für die Entstehung einer schweren pulmonalen Hypertonie eine Arteriopathie, die vier Hauptkomponenten aufweist 3:

1. Muskelhypertrophie
2. intimale Verdickung
3. adventitielle Verdickung
4. plexiforme Läsionen: fokale Proliferation der Endothelkanäle

Die früheste Veränderung ist die Muskelhypertrophie in den Muskelarterien, die im Laufe der Zeit zu Veränderungen in den proximalen Arterien führt. Schließlich tritt eine Fibrose der Wand auf, an welcher Stelle der Prozess irreversibel ist 2.

Klassifikation

Neben Fällen idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie gibt es zahlreiche bekannte Ursachen, die auf vielfältige Weise unterteilt werden können. Eine einfache inoffizielle Klassifikation besteht darin, die Ursachen der sekundären pulmonalen arteriellen Hypertonie anatomisch zu unterteilen:

• brustwand und obere Atemwege, z.B.
  • Kyphoskoliose
  • Hypoventilationssyndrom 17
• lungenvenen und linkes Herz, z.B.
  • chronische Linksherzinsuffizienz
  • Mitralklappenstenose
  • hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLHS)
• lungenkapillaren und Lungenparenchym, z.B.
  • Emphysem
  • Asthma
  • Mukoviszidose (CF)
• lungenarterien, z.B.
  • chronische und/oder wiederholte Lungenembolien
  • Arteriitis

Siehe: Ursachen der pulmonalen arteriellen Hypertonie für eine vollständige Liste.

Alternative Klassifikationen umfassen:

• primäre und sekundäre pulmonale arterielle Hypertonie (veraltet)
• präkapillare versus postkapillare 6
• 2003 3. Weltsymposium über pulmonale arterielle Hypertonie Klassifikation
• 2008 4. Weltsymposium über pulmonale Hypertonie Klassifikation 11: Dana Point Klassifikation der pulmonalen Hypertonie
• 2013 5. Weltsymposium über Klassifikation der pulmonalen Hypertonie 18,19: Nice-Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Röntgenologische Merkmale

Einfaches Röntgenbild

Zum Zeitpunkt der Diagnose der pulmonalen arteriellen Hypertonie haben 90% der Patienten ein abnormales Röntgenbild des Brustkorbs 3 obwohl Empfindlichkeit und Spezifität gering sind 12. Zu den Funktionen gehören:

• erhöhte Herzspitze aufgrund von rechtsventrikulärer Hypertrophie
• vergrößerter rechter Vorhof
• prominenter Lungenausflusstrakt
• vergrößerte Lungenarterien
• Beschneidung peripherer Lungengefäße
• radiologische Korrelate der zugrunde liegenden Ursachen wie Kyphoskoliose, Herzklappenerkrankung oder Veränderungen aufgrund von in einigen Fällen kann auch eine interstitielle Lungenerkrankung festgestellt werden

Echokardiographie

Beim Screening von Patienten mit klinischem Verdacht auf pulmonale Hypertonie können Echokardiographiebefunde zur Einstufung verwendet werden die Wahrscheinlichkeit eines erhöhten Pulmonalarteriendrucks bei der Rechtsherzkatheterisierung sowie die Identifizierung möglicher Präzipitatoren wie eines Vorhofseptumdefekts, einer Klappeninsuffizienz oder einer Stenose oder einer linksventrikulären diastolischen Dysfunktion 20,21

Die erste Messung ist die maximale Geschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienz-Strahls, die von den apikalen vier Kammern, dem rechtsventrikulären Zuflusstrakt oder der parasternalen kurzen Achse (auf Aortenklappenebene) aus beobachtet wird. Die gemessene Geschwindigkeit informiert einen wie folgt:

• geschwindigkeiten >3.4 m / s sind definitiv abnormal und der Verdacht auf pulmonale Hypertonie ist hoch
• Geschwindigkeiten unter 2, 8 m / s (oder nicht messbar) und zwischen 2, 8 und 3, 4 m / s erfordern weitere Messungen
  • Geschwindigkeiten <2, 8 m / s (oder nicht messbar) werden als geringer Verdacht geschichtet, wenn es < 2 positive Kategorien gibt, und als mittlerer Verdacht, wenn es 2 oder mehr gibt
  • Geschwindigkeiten zwischen 2,8 und 3.4 m/s sind entweder intermediär oder (<2 positive Kategorien)

Die Ventrikel (Kategorie A), die Lungenarterie (Kategorie B) sowie der rechte Vorhof und die Vena cava inferior (Kategorie C) können auf einen erhöhten Druck / Volumen hinweisen (eine Kategorie ist „positiv“, wenn einer oder mehrere der folgenden Befunde vorliegen).

Die relativen Abmessungen der Ventrikel können durch die übertriebene interventrikuläre Abhängigkeit, die für erhöhte rechte Herzdrücke charakteristisch ist, verändert werden und zeigen

• einen rechten Ventrikel:left ventricle basal diameter ratio exceeding 1.0 (RV/LV ratio >1)
• a left ventricular eccentricity index >1.1
  • eine Manifestation der Abflachung des interventrikulären Septums, beurteilt durch Teilen des Durchmessers der kurzen Achse des LV parallel und dann senkrecht zum Septum und Teilen dieser Werte, um einen Exzentrizitätsindex zu erhalten
  • Dies wird häufig als „D-Zeichen“ (ein Hinweis auf die Form des linken Ventrikels) „Augapfel“ genannt)

Der Pulmonalarteriendurchmesser und die Pulsed /Continuous Wave Doppler-Indizes werden in Kategorie B für folgende Befunde bewertet

• eine Beschleunigungszeit (AT) des rechtsventrikulären Abflusstrakts <105 ms und/oder mittelsystolische Einkerbung der Doppler-Hülle
  • Letzteres deutet auf eine pulmonale arterielle Hypertonie der Gruppe 1 (vorkapilläre) hin
• eine frühe diastolische pulmonale Regurgitationsgeschwindigkeit über 2,2 m / s
• PA-Durchmesser > 25 mm

Schließlich werden die untere Hohlvene und der rechte Vorhof auf die folgenden Merkmale untersucht

• eine untere Hohlvene, die über 2 liegt.1 cm bei Endexspiration mit < 50% Kollaps (wenn ein inspiratorisches Schnüffeln durchgeführt wird)
  • <20% varianz mit ruhiger Atmung ist ebenfalls ein positiver Befund
• bereich des rechten Vorhofs > 18 cm2 ist abnormal
  • gemessen an der Endsystole

Andere Maßnahmen wie Herzzeitvolumen und Lungengefäßwiderstand werden ebenfalls bewertet, wenn mehr hämodynamische Informationen erforderlich sind. Letztendlich kann die Diagnose nicht mit Echokardiographie gestellt werden, und eine Rechtsherzkatheterisierung ist erforderlich, wenn dies die Behandlung informieren würde.

CT

Die hochauflösende CT (HRCT) der Brust ist natürlich unverzichtbar, um das Lungenparenchym zu beurteilen und mögliche ursächliche Prozesse (z. B. interstitielle Lungenerkrankung, COPD usw.) zu identifizieren.).

Bei pulmonaler Kapillarhämangiomatose können kleine, schlecht definierte zentrilobuläre Knötchen und eine Verdickung des interlobulären Septums auftreten 3.

Darüber hinaus kann die routinemäßige CT-Brust- und CT-Lungenangiographie (CTPA) auch Veränderungen im Lungengefäßsystem und im Herzen erkennen. Zu den Funktionen gehören:

Extrakardiale Gefäßzeichen

• vergrößerter Lungenstamm (gemessen an der Bifurkation der Lungenarterie auf einer axialen Scheibe senkrecht zu ihrer Längsachse)
  • >29 mm Durchmesser wird oft als allgemeine prädiktive Cut-off verwendet 6,10,11,19 jedoch schlägt eine aktuelle Studie 7:
    • 31.6 mm kann ein statistisch robusterer Cut-off bei Patienten ohne interstitielle Lungenerkrankung sein (Spezifität 93%)
    • Die Vergrößerung des Lungenstamms ist ein schlechter Prädiktor für pulmonale Hypertonie bei Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung (Spezifität ~40%)
    • ein Durchmesser von <29 mm schließt eine pulmonale Hypertonie nicht unbedingt aus
    • Der erweiterte Lungenstamm gilt bei der CT-Untersuchung als das spezifischste Zeichen
  • geschlechtsspezifische Referenzwerte aus der Framingham Heart Study deuten auf Cut-off-Werte von 27 mm für Frauen und 29 mm für Männer hin (auf EKG-gesteuerte kontrastfreie CT) 14
• verhältnis Hauptpulmonalarterie (Lungenstamm) zu aufsteigender Aorta
  • höheres Verhältnis korreliert mit höherem PA-Druck
  • das auf dem Axialbild an der Gabelung der rechten Pulmonalarterie erhaltene Verhältnis 14
  • Erwachsener: normales Verhältnis ist kleiner als 1,0
  • Kinder: normal bis zu einem Verhältnis von ~ 1.09 15
• vergrößerte Lungenarterien
• Wandverkalkung in zentralen Lungenarterien 6
  • am häufigsten bei Patienten mit Eisenmenger-Phänomen
• nachweis früherer Lungenembolien
• ein segmentales Verhältnis von Arterie zu Bronchialdurchmesser von 1:1 11-1.25 13 oder mehr in drei oder vier Lappen bei Vorliegen einer erweiterten (≥29 mm) Hauptlungenarterie und Fehlen einer signifikanten strukturellen Lungenerkrankung hat eine Spezifität von 100% für das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie 11,13
• Carina Crossover-Zeichen

Herzzeichen

EKG-gesteuerte CTPA idealerweise erforderlich:

• rechtsventrikuläre Hypertrophie: definiert als die Wandstärke von > 4 mm
• Begradigung oder Verbeugung (in Richtung des linken Ventrikels) des interventrikulären Septums
• rechtsventrikuläre Dilatation (ein Verhältnis von rechtem Ventrikel zu linkem Ventrikeldurchmesser von mehr als 1:1 auf mittelventrikulärer Ebene auf axialen Bildern)
• verminderte rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion
• Nebenmerkmale
  • Dilatation der Vena cava inferior und der Lebervenen
  • Perikarderguss

Parenchymale Zeichen

• zentrilobuläre Grundglasknoten
  • besonders häufig bei Patienten mit idiopathischer pulmonaler arterieller Hypertonie
  • pathologisch: repräsentieren Cholesterin Granulome, die durch die Aufnahme von roten Blutkörperchen durch Lungenmakrophagen verursacht werden, ein Ergebnis von wiederholten Episoden von Lungenblutungen
• Neovaskularität: winzige serpiginöse intrapulmonale Gefäße, die häufig aus zentrilobulären Arteriolen austreten, aber nicht der üblichen pulmonalen arteriellen Anatomie entsprechen: kann als Manifestation einer schweren pulmonalen Hypertonie angesehen werden

Mediastinale Zeichen

• hypertrophierte Bronchialarterien

MRT

MRT und MR-Angiographie spielen eine zunehmende Rolle bei der Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie, da eine dynamische Bildgebung sowohl des Herzens als auch des Lungenkreislaufs erreicht werden kann.

Angiographie

Traditionell war die Lungenangiographie der Goldstandard, um kleine periphere Verschlüsse zu identifizieren und den Grad der Stenose besser zu quantifizieren. Zunehmend wurde dies durch CTPA und Herz-CT von besserer Qualität ersetzt.

Vorsicht ist auch bei der Durchführung eines Lungenangiogramms bei Patienten mit schwerer pulmonaler Hypertonie geboten.

Behandlung und Prognose

Die medizinische Therapie umfasst 4:

• calciumkanalantagonisten
• Stickoxid
• Prostanoide, z.B. Epoprostenol, Treprostinil, Iloprost
• Endothelinantagonisten, z.B. Bosentan, Sitaxentran, Ambrisentan
• Phosphodiesteraseinhibitoren, z.B. dipyridamol

In ausgewählten Fällen kann eine kombinierte Herz- und Lungentransplantation durchgeführt werden 5. Bei Patienten mit sehr hohem Rechtsherzdruck wurde ebenfalls eine Vorhofseptostomie durchgeführt, die jedoch mit einer hohen sofortigen Mortalität verbunden ist und die Sauerstoffversorgung aufgrund des gebildeten Rechts-Links-Shunts verringert.

In Fällen, in denen eine pulmonale arterielle Hypertonie auf proximale Lungenembolien zurückzuführen ist, ist eine pulmonale Thromboendarteriektomie eine chirurgische Option.

Trotz umfangreicher Forschung und der jüngsten Fortschritte im medizinischen Management bleibt die Prognose mit einem durchschnittlichen Überleben von nur drei Jahren bei unbehandelten Patienten schlecht5. Patienten erliegen typischerweise Rechtsherzinsuffizienz oder plötzlichem Tod.

Differentialdiagnose

• pulmonale arterielle Dilatation kann in Abwesenheit von pulmonaler Hypertonie bei manchen Menschen mit Lungenfibrose auftreten 16
• für eine vergrößerte Lungenarterie auch in Betracht ziehen – idiopathische Dilatation des Lungenstammes

Als ein breites Differential auf normalem Film betrachten:

• Differential eines vergrößerten Lungenstammes auf Thoraxradiographie