EINLEITUNG
Vorhofflattern resultiert aus einem Mikroreentry-Kreislauf im rechten Vorhof, der notwendigerweise den Cavotricuspid-Isthmus beinhaltet.Die 1-5-Katheter-Radiofrequenzablation dieser Zone wird sehr effektiv und umfassend mit Erfolgsraten von mehr als 85% eingesetzt.6,7 Die Technik wird durchgeführt, indem eine Ablationslinie erzeugt wird, die die Länge und Dicke des Cavotricuspid-Isthmus vollständig kreuzt.Der bidirektionale Leitungsblock des Isthmus ist der effektivste Endpunkt, um das Verfahren zu überprüfen und einen langfristigen Erfolg sicherzustellen.9-11
Mit dem klassischen Verfahren mit Standardkathetern erreicht die Ablation in 5% -15% der Fälle keine bidirektionale Blockade. Darüber hinaus erleiden 10% der Patienten ein Rezidiv nach Überprüfung der bidirektionalen Blockade des Isthmus.12,13 Es gibt viele Ursachen, die die Schaffung einer effektiven Ablationslinie ausschließen und Zonen vorübergehender Leitung (Lücken) hinterlassen. Die Variabilität der Isthmus-Anatomie, insbesondere ihre Breite und Dicke, ist einer der relevantesten Faktoren.14 Dies könnte zum Teil die Variabilität der Anzahl der für die Ablation erforderlichen Anwendungen und der Dauer des Verfahrens sowie der Rezidivrate erklären.
Die Einschränkung von Standardkathetern besteht darin, dass sie kleine (5-7 mm) Läsionen erzeugen, die für große Isthmen nicht ausreichen.15,16 Irrigated-Tip-Katheter erzeugen größere und tiefere Läsionen (50% der Läsionen sind transmural, verglichen mit 15% mit Standardkathetern).17 Vorläufige Studien dieser Art von Kathetern zeigen, dass sie Vorteile gegenüber Standardkathetern haben und die Erfolgsrate der Katheterablation verbessern.18-20
Ziel unserer Studie ist es, die Wirksamkeit der Hochfrequenzablation des cavotricuspidalen Isthmus mit Irrigated-Tip zu vergleichen Katheter im Vergleich zu Standard-4-mm-Kathetern in einer prospektiven randomisierten Studie von Patienten, die wegen typischem Vorhofflattern zur Ablation überwiesen wurden.
PATIENTEN UND METHODE
Die Studie umfasste insgesamt 37 konsekutive Patienten mit typischem Vorhofflattern, die die Arrhythmieklinik des Krankenhauses für eine erste Ablation des Cavotricuspid-Isthmus besuchten. Die Population bestand aus 30 Männern und 7 Frauen im Alter von 39 bis 79 Jahren (Mittelwert 62 ± 11). Die mittlere Anzahl von Flatterepisoden vor der Ablation betrug 2,7 ± 2,63. Dreiundvierzig Prozent (17/37) der Patienten hatten eine organische Herzkrankheit, am häufigsten eine ischämische Herzkrankheit (19%).
Die Patienten hatten 1,47 ± 0,87 Antiarrhythmika eingenommen. Darüber hinaus hatten 13 Patienten (35%) Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern. Die allgemeinen Charakteristika der beiden Gruppen sind in Tabelle 1 dargestellt.
Insgesamt wurden 20 Patienten randomisiert der Ablation mit einem herkömmlichen 4-mm-Katheter (Cordis Webster® oder Mariner®, Medtronic) und die restlichen 17 Patienten der Ablation mit einem flüssigkeitsgekühlten 4-mm-Katheter (Chilli® Cardiac Pathways). Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf Geschlecht, Alter, Ätiologie von Herzerkrankungen, Verwendung von Antiarrhythmika oder Vorhandensein von Vorhofflimmern (Tabelle 1).
Radiofrequenzablationsprotokoll
Die Ablation der Vorhofflatterkreise wurde während der Tachykardie durchgeführt. Wenn der Patient jedoch einen Sinusrhythmus zeigte und das Vorhandensein eines typischen Flatterns elektrokardiographisch dokumentiert war, wurde die Ablation während der atrialen Stimulation durchgeführt. Die Aktivierung durch den cavotricuspiden Isthmus wurde mit herkömmlichen elektrophysiologischen Kartierungstechniken unter Verwendung des Halo-Katheters und der quadripolaren Katheter demonstriert.21 Endokardiale Elektrogramme wurden auf einem Cardiolab Multichannel Polygraph, Version 4.1, aufgezeichnet. Die Ablationstechnik, die in beiden Gruppen verwendet wurde, war die Punkt-für-Punkt-Anwendung von Radiofrequenz, um Läsionen zu erzeugen, die eine ununterbrochene Linie um den Isthmus bilden, und dann einen bidirektionalen Isthmus-Block zu bestätigen.
Die Standardanwendung der Hochfrequenz war 60 s, maximale Temperatur 70ºC, für die Standardkatheter. Es wurde ein Stockert® (Cordis) oder Ataker® (Medtronic) Generator verwendet.
Irrigated-Tip-Katheter wurden für 60-s-Anwendungen mit einer Standardenergie von 25 W verwendet. Abhängig von der Schwierigkeit, eine Isthmus-Blockade zu erreichen, wurde die Energie auf 50 W erhöht. Kochsalzlösung wurde mit 36 ml / min mit einer Infusionspumpe (Modell 8004, Cardiac Pathways) während der Hochfrequenzanwendung zirkuliert. Die Temperatur wurde mit einem Thermoelementsensor an der Elektrodenspitze überwacht, der die Anwendung unterbrach, wenn Temperaturen über 50 ° C festgestellt wurden. Spannung, Strom, Temperatur und Impedanz wurden für jede Anwendung aufgezeichnet. Bei den Patienten wurden lange Venenscheiden verwendet, bei denen mit keinem der Katheter ein ausreichender Kontakt und keine Stabilität im Isthmus erreicht wurden.
Die Patienten erhielten 3-4 Wochen vor und 4 Wochen nach der Ablation ein Protokoll oraler Antikoagulanzien, das dem von Vorhofflimmern ähnelt22, wobei die INR 2 bis 3 Wochen lang aufrechterhalten wurde. Orale Antikoagulanzien wurden 2 Tage vor dem Eingriff durch niedermolekulares Heparin ersetzt und am Tag nach dem Eingriff wieder aufgenommen.
Der Endpunkt der elektrophysiologischen Studie war der bidirektionale Isthmus-Block, der durch die Mapping-Aktivierungsfronten während der sequentiellen Stimulation vom unteren rechten lateralen Atrium und Koronarsinus in der Nähe der Ablationslinie bestätigt wurde (Abbildung 1).9 Die Erzeugung einer vollständigen Blockadenlinie wurde durch Aufzeichnung von Doppelpotentialen entlang der Ablationslinie definiert.23 Nach Abschluss des Verfahrens warteten wir 30 Minuten, bevor wir die Stabilität des Blocks überprüften. Die Zeit des Verfahrens wurde von dem Moment an definiert, an dem der Zugang zum Einführen des Katheters erhalten wurde, bis der Isthmus-Block verifiziert wurde, mit Ausnahme der 30-minütigen Wartezeit.
Abb. 1. Bestätigung der bidirektionalen Blockade des cavotricuspidalen Isthmus nach einem Ablationsverfahren durch Stimulation im Koronarsinus und sequentielle proximale bis distale Aktivierung des Halo-Katheters. Das Auftreten von Doppelpotentialen nach 115 ms wurde im Ablationskatheter nachgewiesen.
Pflege nach der Ablation
Der Krankenhausaufenthalt betrug 24 bis 48 Stunden mit täglichem EKG und körperlicher Untersuchung sowie kontinuierlicher Überwachung des Sinusrhythmus, um ein Wiederauftreten oder andere Arrhythmien (Vorhofflimmern) festzustellen. Die Patienten wurden ohne Antiarrhythmika entlassen, sofern dies nicht für Vorhofflimmern erforderlich ist. Einen Monat später wurden die Patienten in der Klinik durch Echokardiographie und ambulante 24-Stunden-Holter-Aufzeichnung verfolgt. Orale Antikoagulanzien wurden bei diesem Besuch, wenn möglich, abgesetzt. Sofern keine neuen Ereignisse auftraten, wurde die Nachsorge der Patienten nach 6 Monaten und einem Jahr geplant, die aus einem Interview, einer körperlichen Untersuchung und einem EKG bestand.
Statistik
Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung ausgedrückt. Kontinuierliche Variablen wurden unter Verwendung des zweiseitigen Student-t-Tests verglichen. Werte von P
ERGEBNISSE
Wirksamkeit
Beide Katheter hatten hohe Erfolgsraten (Tabelle 2), obwohl die Irrigated-Tip-Katheter bei allen 17 Patienten, bei denen sie verwendet wurden, einen Isthmus-Block erzielten (100%). Bei den 2 Patienten, bei denen keine bidirektionale Blockade erreicht wurde, wurde dies mit einem Irrigated-Tip-Katheter verifiziert. Bei einem dieser Patienten wurde nach verschiedenen Anwendungen nur eine intermittierende Isthmus-Blockade erreicht (30) und der Standardkatheter wurde durch einen Irrigated-Tip-Katheter ersetzt (Abbildung 2). Mit dem Irrigated-Tip-Katheter verringerte sich die Anzahl der Anwendungen signifikant von 19 ± 5 auf 8 ± 7. Obwohl es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Anzahl der Ablationslinien gab, die während des Verfahrens hergestellt wurden (1, 55 ± 0, 67 gegenüber 1, 16 ± 0.37) gab es Unterschiede zwischen dem Irrigated-Tip- und dem Standardkatheter im Prozentsatz der Patienten, die eine Isthmus-Blockierung mit der ersten Ablationslinie erreichten (82% gegenüber 60%). Die Dauer des Eingriffs (70 ± 35 min für die Irrigated-Tip-Katheter und 164 ± 56 min für Standardkatheter) und die Bildgebungsführung waren bei Irrigated-Tip-Kathetern signifikant kürzer (von 40 ± 16 auf 16 ± 8). Bei zwei Patienten in jeder Gruppe wurden Schäfte verwendet, um den Katheter im cavotricuspiden Isthmus zu stabilisieren.
Abb. 2. Transitorischer Block des cavotricuspidalen Isthmus während eines Ablationsverfahrens mit einem Standard-4-mm-Katheter. Der Unterschied in den Potentialen wird mit der Wiederherstellung der Leitung durch den cavotricuspiden Isthmus geschätzt. Nach zahlreichen Anwendungen wechselten wir zu einem Irrigated-Tip-Katheter, der schließlich einen vollständigen Isthmus-Block erzeugte. DP1 zeigt das erste Doppelpotential an; DP2, zweites Doppelpotential.
Während des Ablationsvorgangs mit Irrigated-Tip-Kathetern war die gemessene mittlere Energie niedriger als bei Standardkathetern (27 ± 2 gegenüber 43 ± 6 W). Im Gegenzug wurden mit Standardkathetern höhere Temperaturen (53 ± 6 ° C) als mit irrigierten Kathetern (34 ± 3 ° C) erreicht. Es gab signifikante Unterschiede zwischen den Kathetern hinsichtlich der maximalen Impedanz, jedoch wurden keine Unterschiede zwischen den minimalen Impedanzen festgestellt (Tabelle 3). Es gab weniger Unterschiede in der Impedanz zwischen Anwendungen und Patienten mit der bewässerten Spitze als mit den Standardkathetern (Abbildung 3).
Abb. 3. Diagramm einer Hochfrequenzanwendung auf den cavotricuspidalen Isthmus, 25 W für 60 s, unter Verwendung eines Katheters mit bewässerter Spitze. Die Stabilität der Temperatur der Katheterspitze wird ebenso wie das Fehlen von Impedanzspitzen während der Anwendung festgestellt.
Sicherheit
Bei keinem der Katheter traten während oder nach dem Eingriff größere Komplikationen auf. Kein Patient entwickelte klinische oder elektrokardiographische Anzeichen einer Ischämie.
Nachbeobachtung
Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8 ± 3 Monaten traten in der Patientengruppe, bei der die Ablation mit dem Spülkatheter durchgeführt wurde, keine Rezidive auf. Ein Patient in der Standardkathetergruppe hatte ein Rezidiv, das in der elektrophysiologischen Studie eine neue Leitung durch den Isthmus nachwies. Eine zweite Ablation mit dem Irrigated-Tip-Katheter war bei diesem Patienten erfolgreich.
DISKUSSION
Die Anzahl der Patienten, die zur Ablation des Cavotricuspid-Isthmus bei typischem Vorhofflattern an elektrophysiologische Laboratorien überwiesen wurden, nimmt aus verschiedenen Gründen progressiv zu: a) Die Ablation des Vorhofflatterns ist ein potenziell kuratives Verfahren, das die Notwendigkeit einer regelmäßigen Verabreichung von Antiarrhythmika und das Risiko von Nebenwirkungen beseitigen kann; folglich betrachten einige Arbeitsgruppen die Ablation als die erste Wahl Technik 24 , und b) jüngste Erkenntnisse aus der Literatur zeigen den klinischen Nutzen eines kombinierten Ansatzes mit Ablation und Antiarrhythmika bei Patienten mit Vorhofflimmern und Flattern.25 Die Rezidivrate hat in den letzten Jahren mit der Verwendung von Endpunkten abgenommen, die auf der Bestätigung des durch die Ablationslinie erzeugten bidirektionalen Blocks basieren. Das Wiederauftreten spiegelt wahrscheinlich die Wiederherstellung der Leitung durch den Isthmus wider, obwohl der Isthmusblock am Ende des Verfahrens überprüft wird. Daher ist es wichtig, die Stabilität des Blocks zu überprüfen, indem mindestens 30 Minuten nach dem Eingriff gewartet wird.26 Bei herkömmlichen 4-mm-Kathetern gibt es eine Gruppe von Patienten (etwa 10%), bei denen es schwierig oder unmöglich ist, eine bidirektionale Isthmus-Blockade zu erreichen. Etwa 10% der Patienten mit bestätigter bidirektionaler Blockade erleben ein Wiederauftreten des Vorhofflatterns. Eine wichtige Einschränkung von Standardkathetern ist die geringe Größe der Läsion, die sie erzeugen, wodurch Lücken in der Ablationslinie wahrscheinlicher werden, sowie akute Läsionen, die die Leitungskapazität wiederherstellen, nachdem der akute Entzündungsprozess verschwunden ist. Während der Herstellung der Ablationslinie ist es wichtig zu erkennen, dass die bloße Tatsache, dass Hochfrequenzenergie an der richtigen Stelle freigesetzt wird, nicht sicherstellt, dass eine transmurale Läsion erzeugt wurde. Die Entstehung einer transmuralen Läsion hängt von verschiedenen Faktoren ab: die Kontaktfläche zwischen dem Katheter und dem atrialen Myokard, der Blutfluss, die unregelmäßige Energiefreisetzung aufgrund der Kathetererwärmung, die Myokarddicke und morphologische Variationen in der Größe und Architektur des Isthmus (lange Aussparungen). Es ist wahrscheinlich, dass die Variabilität der Isthmus-Anatomie, insbesondere ihrer Breite und Dicke, einer der relevantesten Faktoren ist. Die mittlere Breite des Isthmus beträgt 3,1 ± 0,7 cm (Bereich 1,8 bis 5 cm).14 Die Variabilität der Anatomie des hinteren Isthmus um den Eustachischen Kamm, den sogenannten Septalen Isthmus, beeinflusst auch die Funktionsbreite des Isthmus und bedingt wahrscheinlich die Wirksamkeit der Ablation.27 Diese anatomischen und funktionellen Unterschiede könnten die unterschiedliche Anzahl der erforderlichen Anwendungen und die unterschiedliche Dauer des Eingriffs sowie die Rezidivrate erklären.
Die Entstehung größerer Läsionen als mit Standardkathetern hat die klinische Bedeutung der Läsionsgröße bei der Ablation von Vorhofflattern bestätigt. Somit hat der 8-mm-Katheter seine Wirksamkeit unter Beweis gestellt und wird routinemäßig in vielen elektrophysiologischen Einheiten eingesetzt, obwohl ein optimaler Elektroden-Gewebe-Kontakt erforderlich ist und dies manchmal schwierig zu erreichen ist. Ein instabiler Kontakt mit dem Vorhofgewebe verringert die Energiefreisetzung,20-22 Daher sollte der Katheter verwendet werden, der den besten Kontakt erzeugt. Dies wiederum verhindert eine Überhitzung der Spitze während der Energiefreisetzung. Ein Irrigated-Tip-Katheter ermöglicht es, größere und tiefere Läsionen auf sichere und effektive Weise zu erzeugen, wie dies in einer früheren Studie beschrieben wurde.18 Es wurde gezeigt, dass durch die Kühlung der Katheterspitze größere Läsionen hergestellt werden können, einschließlich eines größeren Prozentsatzes transmuraler Läsionen.17 Durch Abkühlen der Katheterspitze durch Spülen mit Kochsalzlösung wird verhindert, dass die Temperatur der Katheter-Atrium-Kontaktfläche ansteigt. Solche Temperaturerhöhungen sind eine Quelle abrupter Impedanzstöße, die die auf das Gewebe übertragene Energie und die Größe der Läsion verringern. In unserer Studie war die Impedanz signifikant niedriger, so dass eine effektivere Energie an das Vorhofgewebe abgegeben werden konnte. Wenn die Temperatur der Katheterspitze auf über 50ºC ansteigt, steigt die Häufigkeit von Impedanzstößen um mehr als 55%.28
Irrigated-Tip-Katheter zeigten eine mittlere Temperatur von 34ºC im Vergleich zu 53ºC für Standardkatheter. Dies erleichtert die Energiefreisetzung auf eine konstantere, stabilere und effektivere Weise und kann das Auftreten von Phänomenen wie Thrombusbildung und / oder Verkohlung einschränken. Das größere Läsionsvolumen, das durch das Verfahren erreicht wird, geht mit einer Verringerung der Anzahl der erforderlichen Anwendungen und Ablationslinien einher. Da die Läsion größer ist, besteht eine geringere Möglichkeit, Lücken zwischen kauterisierten Bereichen zu hinterlassen, wodurch theoretisch die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens verringert wird. In unserer Studie betrug die mittlere eingesetzte Energie 27 W, was in den meisten Fällen ausreichend war und nur für wenige Patienten modifiziert werden musste.
Im Laufe der Jahre haben sich Elektrophysiologie und Ablationstechniken weiterentwickelt und Endpunkte wie der bidirektionale Isthmus-Block definiert, um sicherzustellen, dass die Ablation erfolgreich ist. In unserer Studie erzeugten Irrigated-Tip-Katheter nicht nur eine effektivere Ablation, sie reduzierten auch die Verfahrens- und Bildgebungsführungszeiten um die Hälfte, wie in anderen Studien berichtet wurde.
Einschränkungen
In Bezug auf das Studiendesign wäre es strenger gewesen, denselben Katheter mit und ohne Kühlsystem zu vergleichen. Unsere Absicht war es jedoch, die klinische Wirksamkeit und das Management dieser Katheter im Vergleich zu denen zu untersuchen, die in der täglichen Praxis zur Ablation von Vorhofflattern verwendet werden. Obwohl 8-mm-Katheter in vielen elektrophysiologischen Labors weit verbreitet sind, waren bei der Entwicklung dieser Studie die am häufigsten verwendeten Katheter 4-mm-Katheter. Da die Katheter mit bewässerter Spitze 4 mm groß sind, wurde angenommen, dass ein 4-mm-Standardkatheter am besten für die Analyse des geschlossenen Bewässerungssystems geeignet ist, da dadurch die Einführung einer Variablen vermieden wird, die die Interpretation der Ergebnisse verdecken könnte. Eine umfassendere Untersuchung dieser Katheter wäre angebracht, um mögliche Unterschiede im Ablationsverfahren zu analysieren.
SCHLUSSFOLGERUNGEN
Irrigated-Tip-Katheter ermöglichen eine sichere und effektive Kauterisation des cavotricuspiden Isthmus. Obwohl die Verwendung von Standard-4-mm-Kathetern in einem hohen Prozentsatz der Fälle einen bidirektionalen Isthmus-Block erzeugt, erreichen Irrigated-Tip-Katheter dieses Ziel es effektiver mit weniger Anwendungen, wodurch die Verfahrens- und Bildführungszeiten reduziert werden können. Der größte klinische Nutzen kann bei Patienten mit resistentem Vorhofflattern erzielt werden, bei denen kein vollständiger bidirektionaler Isthmus-Block erreicht wird oder nur ein vorübergehender Block mit einem Standardkatheter erreicht wird, wahrscheinlich weil der Isthmus lang und / oder dick ist.
