Für den Herausgeber
Koronarfisteln sind Verbindungen zwischen den Koronararterien und einer anderen Höhle. Sie sind im Allgemeinen angeboren und sind auf einen Defekt in der Verdichtung des Myokards während der Embryonalentwicklung zurückzuführen. Dieses persistierende primitive Gefäßmuster kann die Koronararterien mit den Ventrikelhöhlen oder anderen Gefäßstrukturen verbinden. Der häufigste Typ ist der, der aus der rechten Koronararterie stammt und in die rechtsseitigen Kammern abfließt, gefolgt von Fisteln zwischen Zweigen der linken Koronararterie und der Lungenarterie.1
Diese Zustände sind selten und hauptsächlich mit einem Risiko für Myokardischämie (Steal-Phänomen), Herzinsuffizienz (Volumenüberlastung, pulmonale Hypertonie), Ruptur oder Dissektion, Endokarditis und Arrhythmien verbunden.2
Der Patient war ein 41-jähriger Mann ohne bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren oder Familienanamnese von Herzerkrankungen. Er wurde mit Engegefühl in der Mitte seiner Brust aufgenommen, das bei mäßiger Anstrengung auftrat, begleitet von anderen charakteristischen Symptomen körperlicher Beschwerden, die die vegetativen Funktionen beeinträchtigten (Blässe, Schweiß, Übelkeit / Erbrechen usw.). Das Elektrokardiogramm zeigte eine inferiore subepikardiale Läsion mit ST-Segment-Depression in rechten präkordialen Ableitungen und aVL. Die Verabreichung von sublingualem Nitroglycerin linderte die Schmerzen. Die Notfall-Koronarangiographie ergab eine riesige Koronarfistel (12 mm Durchmesser), die den Ursprung der linken Hauptkoronararterie (LMCA) mit der oberen Hohlvene vor ihrem Eintritt in den rechten Vorhof verband. Es gab eine hoch entwickelte Dilatation der LMCA- und Circumflex-Arterie mit einer Läsion von 60% im distalen stumpfen Randast. Die Ejektionsfraktion betrug 75%. Die Beobachtung eines durchscheinenden Bildes führte zu dem Verdacht der Dissektion. Die Enzymkurve war positiv mit einem Spitzenwert von Troponin I von 25 U / L. Ultraschall bestätigte die hohe Flussrate (Abbildungen 1 und 2). Eine bevorzugte chirurgische Behandlung wurde durchgeführt und bestätigte das Vorhandensein einer Zirkumflexarteriendissektion. Die Fistel wurde ligiert und ein aortokoronarer Bypass zum ersten Randast durchgeführt. Die Transplantatfunktion wurde mittels perioperativem Doppler-Ultraschall verifiziert. Der postoperative Verlauf war ereignisfrei und neun Monate nach der Operation war der Patient asymptomatisch.
Abbildung. 1. A: Koronarangiographie: Injektion von Kontrastmittel in die linke Hauptkoronararterie (LMCA). Großkalibrige Fistel mit retroaortalem Verlauf, die in die obere Hohlvene abfließt. Beachten Sie das doppelt konturierte Bild in der Arteria Circumflex, das zum Verdacht auf eine koronare Dissektion führt (Pfeil). B: transösophageale Echokardiographie: 120º, anomales Gefäß parallel zum linken Vorhof mit aufsteigender Strömung entsprechend der Fistel (Pfeil). Dilatative LMCA (TCI) und Pulmonalarterie werden beobachtet.
Abbildung. 2. Intraoperatives Bild. Beachten Sie die Fistel (Pfeil) in ihrem Verlauf über dem Gipfel des linken Vorhofs und entleert sich in die obere Hohlvene (VCS). AD zeigt rechten Vorhof. Die Aorta (AO) wird vom Chirurgen getrennt.
In einer Reihe von 108 Fisteln stammten die meisten von ihnen aus der rechten Koronararterie, gefolgt von der vorderen absteigenden Koronararterie.
Der hier berichtete Fall beinhaltet eine außergewöhnliche Verbindung zwischen LMCA und Vena cava superior. Wir haben keine ähnlichen Fälle in der Literatur gefunden. In der Mehrzahl der Serie entwickelt sich die Fistel zwischen den Koronararterien und der rechten Seite des Herzens; am häufigsten ist die Verbindung zum rechten Ventrikel, sie kann aber auch mit dem rechten Vorhof, der Lungenarterie und dem Koronarsinus auftreten. Die funktionelle Bedeutung der Fisteln hängt von ihrer Anzahl und der Menge des durch sie fließenden Blutes ab. Pulmonale Hypertonie kann sich entwickeln, wenn sie mit dem rechten Ventrikel verbunden ist.
In unserem Fall verursachte die Fistel keine Symptome im Zusammenhang mit koronarer Herzkrankheit oder übermäßigem Fluss. Es stellte sich als akutes Koronarsyndrom nach der Dissektion der Arteria Circumflex aufgrund der aneurysmatischen Fistel dar.
Es gibt keine etablierte medizinische Behandlung für asymptomatische Patienten. Der Verschluss ist bei symptomatischen Patienten mit High-Flow-Fisteln indiziert. Ebenso scheint der Verschluss großkalibriger Fisteln ein vernünftiger Ansatz zu sein. Die Operation mit Ligation der Fistel ist die Behandlung der Wahl bei multiplen Fisteln mit großen Ästen oder großem Durchmesser, bei gleichzeitiger Operation und bei Unmöglichkeit eines perkutanen Zugangs.4
Dieser Fall zeigt, wie wichtig es ist, große Fisteln mit hohem Durchfluss frühzeitig zu korrigieren, wobei die Technik verwendet wird, die am besten geeignet ist, um unerwünschte Komplikationen wie die in diesem Fall berichtete Dissektion einer aneurysmatischen Koronararterie zu vermeiden.
