Zusammenfassung
Die gastrointestinale Cytomegalovirus (CMV) -Infektion ist eine häufige opportunistische Infektion bei immungeschwächten Patienten, insbesondere bei Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom und Transplantatempfängern. Im Gegensatz dazu ist eine CMV-Infektion des Gastrointestinaltrakts bei immunkompetenten Personen selten. Wir berichten über einen Fall von schwerem, langwierigem und schwächendem Durchfall, der durch eine generalisierte CMV-Infektion des Gastrointestinaltrakts bei einer älteren Frau ohne offensichtliche Immunsuppression verursacht wurde. Eine umfangreiche diagnostische Untersuchung zeigte eine CMV-assoziierte Erkrankung, die sowohl den oberen als auch den unteren Gastrointestinaltrakt (Speiseröhre, Dünndarm und Dickdarm) betraf. Eine derart umfangreiche gleichzeitige Beteiligung des Verdauungstraktes an einem immunkompetenten Patienten ist selten und stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Die Diagnose basierte auf einer Kombination von endoskopischen, histopathologischen, serologischen und Polymerase-kettenreaktionsanalytischen Befunden, und unser Patient wurde erfolgreich mit intravenösem Ganciclovir behandelt. Unser Fall zeigt, dass eine gastrointestinale CMV-Infektion bei der Differentialdiagnose schwerer chronischer Diarrhoe bei immunkompetenten Patienten berücksichtigt werden sollte und dass eine antivirale Behandlung in diesem Fall gerechtfertigt sein kann.
1. Einleitung
Das Cytomegalovirus (CMV) ist ein sehr verbreiteter Humanpathogen, wobei 40-100% der erwachsenen Bevölkerung serologische Hinweise auf eine frühere Infektion aufweisen . CMV wird in Körperflüssigkeiten ausgeschieden und hauptsächlich über engen persönlichen Kontakt übertragen, wobei die meisten Infektionen in der Perinatalperiode, im Säuglingsalter oder im frühen Erwachsenenalter erworben werden. Bei immunkompetenten Wirten ist die Primärinfektion normalerweise subklinisch, obwohl ein Mononukleose-ähnliches Syndrom auftreten kann . Nach der Primärinfektion bleibt CMV im Wirt latent und kann später im Leben reaktiviert werden. Klinisch signifikante Erkrankungen bei Erwachsenen, entweder primär oder reaktiviert, treten normalerweise bei immundefizienten Patienten auf, nämlich bei Patienten mit erworbenem Immunschwächesyndrom (AIDS) und bei Patienten, die eine Chemotherapie, Steroide oder immunsuppressive Therapie erhalten . Im Gegensatz dazu ist eine schwere CMV-Erkrankung bei immunkompetenten Wirten selten.
2. Fallpräsentation
Eine 71-jährige Frau hatte eine viermonatige Vorgeschichte von sich verschlimmerndem wässrigem Durchfall (bis zu 10 Stühle pro Tag), begleitet von fortschreitender Schwäche, Anorexie und Gewichtsverlust von etwa 10 kg. Ihre frühere Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, Depression und Typ-II-Diabetes. Sie hatte keine Malignität in der Vorgeschichte und keine bekannte Immunschwächestörung, noch nahm sie immunsuppressive Medikamente ein. Sie hatte keine Komplikationen im Zusammenhang mit ihrem Diabetes, der mit Diät und oralen Medikamenten (Metformin) gut kontrolliert wurde.
Bei der Untersuchung zeigte sie sich krank, lethargisch und desorientiert. Sie war stark dehydriert und hatte ein ausgeprägtes Lochfraßödem an den Beinen, erheblichen Muskelschwund, kleine oberflächliche Geschwüre im Mund, und kleine perineale Ulzerationen. Verminderte Atemgeräusche wurden bilateral festgestellt. Ihr Unterleib war mit leichter diffuser Zärtlichkeit, aber ohne peritoneale Anzeichen aufgebläht; Erhöhte Darmgeräusche und wechselnde Dumpfheit wurden ebenfalls festgestellt. Sie war oligurisch und blutdrucksenkend (systolischer Blutdruck <100 mm Hg). Erste Laboruntersuchungen ergaben signifikante elektrolytische Anomalien (K +, 2,5 mmol / l; Na +, 129 mmol / l; Ca2 +, 7,0 mg / dl; P3 +, 1,6 mg / dl), Hypoalbuminämie (2,0 g / dl), leichte Niereninsuffizienz (Kreatinin, 2 mg / dl) und eine leichte Anämie (Hb, 10 g / dl). Thoraxröntgen ergab bilaterale Ergüsse und Ultraschall bestätigte das Vorhandensein von Aszites.
Nach aggressiver Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten in Kombination mit Albumininfusionen normalisierten sich ihre Nierenfunktion, Diurese, Serumalbumin, Elektrolyte und Blutdruck allmählich. Am ersten Tag ihres Krankenhausaufenthaltes wurde ein Fieber von 38,5 ° C festgestellt und sie wurde mit einer empirischen Antibiotikabehandlung mit Metronidazol und Ciprofloxacin begonnen. In der folgenden Woche hatte sie weiterhin schweren Durchfall (> 10 Stuhlgänge pro Tag) und eine schwankende Pyrexie von bis zu 38, 5 ° C. Sie benötigte weiterhin aggressive unterstützende Pflege, war nicht in der Lage, eine normale Ernährung zu tolerieren, und wurde mit der parenteralen Ernährung begonnen. In dieser Zeit wurde eine umfangreiche diagnostische Untersuchung durchgeführt, um die Ursache ihres Zustands zu ermitteln.
Blutkulturen und Stuhluntersuchungen (einschließlich C. Difficile-Toxin) waren negativ. HIV-Tests waren ebenfalls negativ. CT-Scans zeigten große bilaterale Pleuraergüsse, einen Aszites mittleren Volumens und eine Verdickung der gesamten Dickdarmwand. Zytologie und Kultur der Aszites- und Pleuraflüssigkeit waren negativ. Die Koloskopie zeigte Ödeme und multiple kleine Geschwüre im gesamten linken Dickdarm (Abbildung 1). Im rechten Dickdarm wurden große konfluente Ulzerationen und einige „ausgestanzte“ Geschwüre festgestellt (Abbildung 2). Nur ein kleines oberflächliches Geschwür wurde im terminalen Ileum gefunden. Biopsien aus dem terminalen Ileum zeigten eine leichte, unspezifische Entzündung, während diejenigen aus dem Dickdarm Granulationsgewebe, ein dichtes entzündliches Infiltrat und atypische Zellen mit möglichen CMV-Einschlusskörpern zeigten; Die Befunde deuteten auf eine lokale Vaskulitis hin, die durch CMV verursacht wurde. Die Ösophagogastroduodenoskopie ergab ein kleines oberflächliches Ulkus am gastroösophagealen Übergang (Abbildung 3) und eine große ulzerierte Läsion im absteigenden Zwölffingerdarm (Abbildung 4). Die Histologie zeigte hauptsächlich Granulationsgewebe, aber die Immunhistochemie zeigte CMV-positive Zellen in der Zwölffingerdarmläsion. Die Kapselendoskopie erkannte einige kleine „ausgestanzte“ Geschwüre im gesamten Dünndarm. Polymerase-Kettenreaktion (PCR) -Analyse war positiv für CMV-DNA in Biopsien aus dem Ösophagusgeschwür und zeigte hohe CMV-Virämie (9943 Kopien / ml). Sowohl IgM- als auch IgG-Anti-CMV-Antikörper waren in hohen Titern positiv.
Abbildung 1
Ödeme und flache Geschwüre im Sigma. Die Histologie ergab atypische Zellen mit CMV-Einschlusskörpern.
Abbildung 2
Konfluente Ulzerationen und ein „ausgestanztes“ Ulkus (Pfeil) im Blinddarm. Die Histologie ergab atypische Zellen mit möglichen CMV-Einschlusskörpern.
Abbildung 3
Ein kleines oberflächliches Geschwür am gastroösophagealen Übergang. Die PCR-Analyse in Biopsien war positiv für CMV-DNA.
Abbildung 4
Eine ulzerierte Läsion mit umgebendem Ödem im 2. Teil des Zwölffingerdarms. Die Immunhistochemie ergab CMV-positive Zellen.
Basierend auf diesen Befunden wurde eine Diagnose einer CMV-Infektion der Speiseröhre, des Dünndarms und des Dickdarms gestellt. Die Antibiotika wurden abgesetzt und die intravenöse Gabe von Ganciclovir (5 mg/kg/12 Stunden) wurde begonnen. Die Patientin wurde innerhalb weniger Tage afebril und ihr Zustand verbesserte sich in den nächsten drei Wochen signifikant. Ihr Darm normalisierte sich allmählich und sie konnte eine normale Ernährung tolerieren, die ein Absetzen der parenteralen Ernährung ermöglichte. Die Ganciclovir-Dosis wurde nach dreiwöchiger Behandlung halbiert (5 mg/kg/ Tag). Eine Koloskopie fünf Wochen nach Beginn der antiviralen Therapie zeigte eine signifikante Besserung und Ganciclovir wurde abgesetzt. Sie wurde nach insgesamt acht Wochen Krankenhausaufenthalt entlassen. Ihr Stuhlgang war völlig normal und sie war ambulant und ernährte sich normal. Die Wiederholung der Koloskopie einen Monat nach ihrer Entlassung zeigte eine vollständige Heilung aller Ulzerationen. Biopsien aus dieser Koloskopie zeigten nur eine leichte unspezifische Entzündung ohne histopathologische Anzeichen einer CMV-Infektion. Sie bleibt während der 4-Nachbeobachtungszeit asymptomatisch.
3. Diskussion
CMV kann jeden Teil des Verdauungstraktes vom Mund bis zum Anus betreffen . Gastrointestinale CMV-Erkrankung ist besonders häufig bei AIDS-Patienten, in der Regel als Ösophagitis oder Colitis präsentieren . Im Gegensatz dazu gilt die CMV-Erkrankung bei normalen Wirten als selten. Eine systematische Überprüfung identifizierte 290 Fälle von schwerer CMV-Erkrankung bei immunkompetenten Patienten. In dieser Übersicht waren Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts am häufigsten und wurden in 91 Fällen (31%) gefunden . Der Dickdarm ist die häufigste betroffene Stelle bei gastrointestinalen CMV-Erkrankungen bei immunkompetenten Patienten, wohingegen eine Beteiligung des Dünndarms seltener ist .
Die Symptome einer gastrointestinalen CMV-Erkrankung hängen hauptsächlich vom Ort der primären Beteiligung ab. CMV-Ösophagitis verursacht normalerweise Odynophagie und CMV-Gastritis tritt häufig mit epigastrischen Schmerzen auf . Enterokolitis kann sich mit Bauchschmerzen, Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, wässrigem oder blutigem Durchfall, Hämatochezie und Melena manifestieren . Komplikationen der CMV-Enterokolitis umfassen massive Blutungen, Megakolon und Perforation und können einen chirurgischen Eingriff erfordern .
Zur Diagnose einer CMV-Infektion wurden mehrere Modalitäten verwendet. Häufige endoskopische Befunde sind isolierte oder multiple Geschwüre, Erosionen und Schleimhautblutungen, obwohl Schleimhautabschürfungen, Pseudopolypen, Pseudomembranen und sogar Massenläsionen im Dickdarm beobachtet wurden . Die Histologie wird oft als „Goldstandard“ für die Diagnose von Endorganerkrankungen angesehen. Routineflecken zeigen vergrößerte (zytomegalische) Zellen mit intranukleären Einschlüssen, manchmal umgeben von einem klaren Heiligenschein („Eulenauge“ -Effekt) . Die Immunhistochemie erhöht die diagnostische Ausbeute im Vergleich zu Routinefärbungen . Die Serologie spielt eine begrenzte Rolle, da das Vorhandensein von IgM-Antikörpern auf eine aktive Infektion hindeutet, jedoch keine gewebeinvasive Erkrankung hervorruft . Kultur hat eine geringe Empfindlichkeit und erfordert lange Zeit, um Ergebnisse zu erzielen. Die PCR kann die CMV-DNA in Körperflüssigkeiten und Gewebeproben mit guter Empfindlichkeit und Spezifität nachweisen. Antigentests, die das virale Protein pp65 nachweisen, können nur in Blutproben verwendet werden . Bei unserem Patienten wurde die Endorganerkrankung durch positive PCR-Analyse und / oder histopathologischen Nachweis von CMV in betroffenen Geweben bestätigt. Wie bereits erwähnt, bleibt CMV (wie andere Mitglieder der Herpesviridae-Familie) nach der Primärinfektion im Wirt latent und kann später reaktiviert werden. Der vorherige serologische CMV-Status unseres Patienten war unbekannt. Das gleichzeitige Vorhandensein von IgG- und IgM-Antikörpern deutet wahrscheinlich auf eine Reaktivierung des latenten CMV hin, da eine frühere CMV-Infektion in der erwachsenen Bevölkerung sehr häufig ist. Eine De-novo-Infektion kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, da die Produktion von IgG-Antikörpern während der vielen Wochen (4 Monate) ihrer anhaltenden Krankheit hätte auftreten können.
Gastrointestinales CMV kann eine Vielzahl von Erkrankungen nachahmen, darunter ischämische Kolitis, pseudomembranöse Kolitis, entzündliche Darmerkrankungen und sogar Karzinome . Morbus Crohn und Morbus Behcet wurden bei unserem Patienten aufgrund des klinischen Erscheinungsbilds, der endoskopischen Befunde und der Beteiligung mehrerer gastrointestinaler Stellen in Betracht gezogen. Das Vorhandensein einer Virämie, der Nachweis von CMV an den betroffenen Stellen und das hervorragende Ansprechen auf eine antivirale Behandlung schlossen diese Diagnosen jedoch effektiv aus. Das erweiterte Follow-up ohne Anzeichen dieser Krankheiten bestätigte die Diagnose von CMV.
Unser Patient hatte keine Hinweise auf eine Immunschwäche. Das Altern wurde jedoch mit einem Rückgang der zellvermittelten und humoralen Immunität in Verbindung gebracht, was ältere Menschen möglicherweise anfälliger für opportunistische Infektionen wie CMV macht .
Obwohl eine symptomatische CMV-Infektion bei immunkompetenten Patienten als gutartig und selbstlimitierend angesehen wurde, wurde eine zunehmende Anzahl schwerer oder sogar lebensbedrohlicher Fälle berichtet, was Fragen aufwirft über die Notwendigkeit einer spezifischen antiviralen Behandlung bei diesen Patienten. In einer Metaanalyse, die 44 Fälle von CMV-Kolitis umfasste, trat eine spontane Remission mit unterstützender Behandlung nur bei einem Drittel (31,8%) aller Patienten und bei 50% der Patienten unter 55 Jahren auf. Eine Gesamtsterblichkeitsrate von 31.8% wurde berichtet, mit einem Trend zu einem verringerten Überleben für Patienten mit fortgeschrittenem Alter (> 55), männlichem Geschlecht, bereits bestehenden immunmodulierenden Komorbiditäten und Notwendigkeit einer Kolektomie . Eine viel niedrigere Sterblichkeitsrate (6,2%) wurde in 32 neuen Fällen von schwerer gastrointestinaler CMV-Erkrankung festgestellt, die in einem kürzlich durchgeführten Review identifiziert wurden . Zwei der 32 Patienten starben, einer davon unter antiviraler Therapie.
Daten zur Rolle und Wirksamkeit der antiviralen Behandlung bei immunkompetenten Patienten mit schwerer CMV-Infektion sind hauptsächlich anekdotisch, da keine randomisierten, kontrollierten Studien vorliegen. Ärzte neigen im Allgemeinen dazu, eine antivirale Therapie bei diesen Patienten von Fall zu Fall einzuleiten, da keine spezifischen Richtlinien festgelegt wurden. Ganciclovir wurde in großem Umfang zur Behandlung von CMV-Infektionen bei immungeschwächten Patienten eingesetzt. Nebenwirkungen sind Myelosuppression, Hautausschlag, Hypotonie, Erbrechen, Durchfall und Kopfschmerzen. Der Nutzen und die Risiken einer antiviralen Therapie bei nicht immundefizienten Patienten müssen sorgfältig abgewogen werden, bevor eine therapeutische Entscheidung getroffen wird . Biopsien aus der 1-monatigen Follow-up-Koloskopie unseres Patienten zeigten keine Anzeichen einer anhaltenden gewebeinvasiven CMV-Infektion. Es liegen keine Daten vor, die die Rolle der oralen antiviralen Erhaltungstherapie bei der Verhinderung eines erneuten Auftretens der CMV-Erkrankung bei immunkompetenten Patienten untersuchen, und das Risiko arzneimittelinduzierter Komplikationen überwiegt wahrscheinlich den potenziellen Nutzen eines solchen Ansatzes. In unserem Fall haben wir beschlossen, den Patienten genau zu verfolgen und keine Erhaltungstherapie einzuleiten.
Unser Fall zeigt, dass eine klinisch signifikante gastrointestinale CMV-Infektion bei immunkompetenten Erwachsenen zwar selten ist, bei der Differentialdiagnose schwerer chronischer Diarrhöe jedoch in Betracht gezogen werden sollte, wenn häufigere Ursachen ausgeschlossen wurden. Ein hoher Verdachtsindex und die Verwendung verschiedener Diagnosemodalitäten können erforderlich sein, um eine genaue und schnelle Diagnose zu stellen. Angesichts der Tatsache, dass bei immunkompetenten Patienten mit CMV-Kolitis hohe Mortalitätsraten berichtet wurden, insbesondere bei älteren Patienten mit Komorbiditäten, kann eine spezifische antivirale Behandlung bei diesen Patienten trotz fehlender etablierter Leitlinien gerechtfertigt sein.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.
