Strangulierte Hernien können ein Risikofaktor für Serome nach laparoskopischer transabdominaler präperitonealer Reparatur sein

Zusammenfassung

Zwecke. Das Serom ist eine postoperative Komplikation nach laparoskopischer transabdominaler präperitonealer Reparatur (TAPP) für Leistenhernioplastik. Das Serom löst sich in den meisten Fällen auf natürliche Weise auf, kann jedoch zu einer erhöhten Anzahl von Besuchen in der Ambulanz führen und zu Angstzuständen des Patienten führen. Lokale Entzündung der Leistengegend ist Ätiologie der Serombildung. Strangulierte Hernien sind mit starken Leistenschmerzen verbunden und können zu schweren Entzündungen und anschließenden Seromen führen. Es gibt keine Berichte, die die Verbindungen von Serom und strangulierter Hernie belegen. Diese Studie zielte darauf ab, das Seromrisiko nach TAPP retrospektiv zu bewerten und den Zusammenhang zwischen strangulierter Hernie und Serom zu identifizieren. Methoden. Wir haben zwischen 2013 und 2016 im Kurashiki Central Hospital 300 Leistenhernien mit TAPP behandelt. Wir haben den Chi-Quadrat-Test verwendet. Faktoren, die in jeder Assoziation signifikant waren, wurden unter Verwendung mehrerer aufeinanderfolgender logistischer Regressionen weiter untersucht. Suchergebnisse. Insgesamt konnten 222 Hernien analysiert werden. Die Inzidenz von Seromen betrug 11% (n=25). Es gab neun Fälle von strangulierten Hernien, und drei (33%) führten zu Seromen. Das Verhältnis der strangulierten Hernien der Seromgruppe ist signifikant hoch (p< 0,03). Mehrere nachfolgende logistische Regressionen zeigten, dass eine strangulierte Hernie mit einem signifikant erhöhten Risiko für die Serombildung verbunden war (p = 0,023; OR 6,564; 95% CI 1,29-33,3). Schlussfolgerung. Diese Studie zeigt, dass strangulierte Hernien ein Risikofaktor für die Serombildung sein können. Dieses Risiko sollte unter sorgfältiger Berücksichtigung der Bedenken der Patienten in einen TAPP-Managementplan für strangulierte Hernien aufgenommen werden.

1. Einleitung

Das Serom ist eine postoperative Komplikation nach laparoskopischer transabdominaler präperitonealer Reparatur (TAPP) für Leisten- / Femurhernioplastik. Das Serom löst sich in den meisten Fällen auf natürliche Weise auf, kann jedoch zu einer erhöhten Anzahl von Besuchen in der Ambulanz führen und zu Angstzuständen der Patienten führen, da sie das Serom als Wiederauftreten eines Leistenbruchs missverstehen. Ein verbleibender Flüssigkeitsbruchsack während der Operation ist ein großes Seromrisiko. Darüber hinaus wurde eine lokale Entzündung des Leistenbereichs infolge einer Dissektion der präperitonealen Schicht und der Verwendung von Prothesenmaterialien zur Abdeckung der myopektinealen Öffnung als Ätiologie der Serombildung berichtet. Die genaue Ätiologie des Seroms muss jedoch geklärt werden. Strangulierte Hernie ist eine häufige Erkrankung, die häufig in der Chirurgie und in der Notaufnahme beobachtet wird und schwere Leistenschmerzen mit sich bringt. Strangulierte Hernien können zu schweren Entzündungen und anschließenden Seromen führen. Konsens über den chirurgischen Ansatz für strangulierte Hernien ist noch nicht erreicht.

Ziel dieser Studie war es, das Seromrisiko nach TAPP retrospektiv zu bewerten und den Zusammenhang zwischen strangulierter Hernie und Serom zu identifizieren. Nach unserem besten Wissen ist dies der erste Bericht, der zeigt, dass strangulierte Hernien ein Risikofaktor für Serome sein können.

2. Materialien und Methoden

Diese retrospektive Studie wurde an einer Institution durchgeführt. Wir erhielten eine schriftliche Einverständniserklärung für die Aufnahme von Daten von allen teilnehmenden Patienten.

Wir führen in unserem Krankenhaus jährlich rund 12.000 elektive Operationen und 600 emergente Operationen durch. Wir behandelten 300 erwachsene Leisten- / Oberschenkelhernien von TAPP zwischen 2013 und 2016 im Kurashiki Central Hospital. Wir schlossen Patientendaten aus, wenn keine Informationen über die Größe der Hernie vorlagen, die mit dem Seromrisiko korreliert . Wir haben auch Patienten mit kombinierten Operationen ausgeschlossen, da wir die postoperativen Schmerzen und Komplikationen nach mehreren Operationen nicht genau beurteilen konnten. Wir untersuchten alle Patienten visuell auf Anzeichen einer Leistenschwellung und durch Abtasten in der Ambulanz am postoperativen Tag 7, und weitere Untersuchungen durch Ultraschall oder Computertomographie (CT) wurden bei Patienten mit Serombefunden durchgeführt (Abbildung 1).

Abbildung 1

Das Serom wurde durch Ultraschall (links) oder Computertomographie (rechts) diagnostiziert.

Die Diagnose einer strangulierten Hernie basierte auf einer körperlichen Untersuchung wie einer schmerzhaften tastbaren Ausbuchtung und / oder einer nicht reduzierbaren Masse der Leistengegend. Wir führten die emergente Operation für die nicht reduzierbare Hernie durch, aber für die reduzierbaren strangulierten Hernien führten wir die frühe elektive Operation (innerhalb von 48 Stunden nach der Diagnose) nach der präoperativen Untersuchung durch. Laparoskopie zur Identifizierung von Bruchsackinhalt (Dünndarm oder Omentum) erlaubt. Strangulierte Hernien wurden durch eine Kombination aus manueller und laparoskopischer Manipulation reduziert. Wenn die Resektion von Dünndarm oder Omentum erforderlich war, führten wir zunächst eine Leistenreparatur mit Mesh durch. Die Hernien mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm wurden als große Hernien und die Hernien mit einem Durchmesser von weniger als 3 cm als kleine Hernien definiert. Die Krankenschwester an jeder chirurgischen Einheit bewertete den postoperativen Schmerzwert mit der visuellen Analogskala (VAS) 0 und 6 Stunden nach und am nächsten Tag nach der Operation. Die größte Punktzahl wurde als VAS MAX definiert. Wir haben die Fälle zwei Gruppen zugeordnet (VAS MAX< 0 oder VAS MAX> 1).

Wir haben die Patienten in die Serom- und No-Serom-Gruppe eingeteilt. Zu den demografischen Daten des Patienten gehörten Geschlecht, Alter und Body-Mass-Index (BMI). Herniendaten wurden über die Position der Hernie gesammelt, Art der Hernie, Hernienanatomie, strangulierte Hernie, und Größe der Hernie. Operationszeit, Atemwegsgerät, intraoperative Komplikation, Netztyp, VAS MAX und analgetische Verwendung wurden als intraoperative und postoperative Daten untersucht.

2.1. Chirurgische Eingriffe

Die präoperative Antibiotikaverabreichung wurde nur bei den strangulierten Fällen durchgeführt. Alle Operationen wurden durchgeführt durch drei Ports mit einem starren Endoskop (30 °) unter Vollnarkose. Ein Harnkatheter wurde nur bei Bedarf verwendet. Der abdominale CO2-Druck wurde während des Verfahrens mit 10 mmHg ermittelt. Wir sezierten die präperitoneale Schicht mit dem Sandwich-Ansatz, weil es für Patienten mit prominenter Adhäsion machbar ist und von jungen Chirurgen sicher durchgeführt werden kann . Wir sezierten den gesamten Herniensack und zogen die Faszie transversalis nicht zurück. Wir haben zwei Arten von Netzen verwendet: 3DMax-Netz der Größe L (Bard, Cranston, RI) und anatomisches Parietex-Netz der Größe M (Covidien, Mansfield, MA). Bei strangulierten Hernien wurde das gleiche Netz auch nach der Auswertung als saubere Operation verwendet. Das gesamte Netz wurde mit AbsorbaTack (5-mm-Fixierungsvorrichtung; Covidien) zumindest am Cooper-Band und am transversalen Bauchmuskel fixiert. Nach der Fixierung mit Mesh fügten wir bei Bedarf eine Dissektion hinzu, um die redundante Organinzision und die Operationszeit zu reduzieren. Der Peritoneallappen wurde in allen Fällen mit 3-0 Vicryl verschlossen. Alle Operationen wurden von chirurgischen Bewohnern mit 3-5 Jahren Erfahrung durchgeführt und von einem erfahrenen Arzt überwacht, der auch als Scopist tätig war.

2.2. Statistische Analysen

Alle statistischen Analysen wurden mit Statistical Package for Social Scientists Software Version 21.0 durchgeführt. Assoziationen zwischen Position der Hernie, Art der Hernie, Hernienanatomie, strangulierter Hernie, Größe der Hernie, Atemwegsgerät, Netztyp, Vas max, und analgetische Verwendung und Serom wurden durch Chi-Quadrat-Test berechnet. P<0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Faktoren, die in jeder Assoziation signifikant waren, wurden unter Verwendung mehrerer aufeinanderfolgender logistischer Regressionen weiter untersucht.

3. Ergebnisse

Nach dem Ausschluss konnten 222 Hernien analysiert werden (Abbildung 2).

Abbildung 2

Die Anzahl der in Frage kommenden Hernien nach den Ausschlusskriterien.

Tabelle 1 zeigt die postoperativen Komplikationen nach TAPP.

Die Inzidenz von Seromen betrug 11% (n =25) und die rezidivierende Hernie betrug eine (0, 4%). Ein Patient zeigte die Peritonitis. Die Ursache der Peritonitis war unbekannt, verbesserte sich jedoch mit Antibiotika. Vier Patienten präsentierten die Port-Site-Infektion, aber sie verbesserten sich natürlich ohne Antibiotika. Die klinischen Merkmale der Patienten waren in der Seromgruppe und in keiner Seromgruppe ähnlich (Tabelle 2).

Tabelle 3 zeigte die Herniendaten der beiden Gruppen.

Es gab keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Position der Hernie, die Art der Hernie und die Anatomie der Hernie. Es gab neun Fälle von strangulierten Hernien. In allen Fällen gab es Darm oder Omentum im Bruchsack. Zwei Patienten benötigten die Teilresektion des Darms wegen Darmischämie. Drei strangulierte Hernien (33%) führten zu Seromen. Alle Fälle waren indirekte Hernien. Das Verhältnis der strangulierten Hernien in der Seromgruppe war signifikant größer als in keiner Seromgruppe (p < 0,03). Es gab auch einen signifikanten Unterschied in der Größe der Hernie (p< 0,02).

Tabelle 4 zeigte die intraoperativen und postoperativen Daten in zwei Studiengruppen. Wir hatten keine intraoperativen Komplikationen. In zwei Studiengruppen gab es keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Atemwegsgerät, Netztyp und Analgetikum. VAS MAX war in keiner Seromgruppe im Vergleich zur Seromgruppe signifikant hoch, aber es gab keinen signifikanten Unterschied in der analgetischen Anwendung in zwei Studiengruppen.

4. Diskussion

Wir fanden heraus, dass TAPP für strangulierte Hernien Serome verursachen kann. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, die zeigt, dass strangulierte Hernien ein Risikofaktor für die Bildung von Seromen sein können.

Ein Serom ist eine Ansammlung von lokaler Flüssigkeit, und die Inzidenz von Seromen beträgt 3-11% nach TAPP .

Ein Serom beeinträchtigt die Genesung des Patienten nicht und wird als geringfügige Komplikation angesehen. Das Serom ahmt jedoch die Symptome einer wiederkehrenden Hernie nach. Darüber hinaus ist die Inzidenz von Seromen höher als die von rezidivierenden Hernien nach TAPP . Patienten verwechseln ein Serom häufig mit einer rezidivierenden Hernie, was zu vermehrten Besuchen in der Ambulanz führen kann. Dies ist ein ernstes Problem.

Es gab mehrere Berichte über die Bildung von Seromen . Ein großer Bruchdefekt, der während der Operation verbleibt, spielt eine wichtige Rolle bei der Bildung von Seromen. In unserer Forschung war die Herniengröße als Risikofaktor für die Serombildung statistisch grenzwertig. Darüber hinaus wurde berichtet, dass eine Entzündungsreaktion durch präperitoneale Präparation in der Chirurgie und durch das Vorhandensein von Polypropylennetzen Serome verursacht . Die Mechanismen der Serombildung sind jedoch noch unklar. Es gab keine Berichte, die speziell einen Zusammenhang zwischen strangulierter Hernie und Serombildung zeigten. In der vorliegenden Studie zeigten mehrere nachfolgende logistische Regressionen, dass strangulierte Hernien ein Risikofaktor für die Serombildung waren.

Die Gesamtinzidenz einer auftauchenden Leistenbruchreparatur bei Patienten, die sich einem wachsamen Warten unterziehen, beträgt 2,5% über 10 Jahre . Bei Patienten mit strangulierter Hernie versuchen wir zunächst, die strangulierte Hernie zu reduzieren, aber wenn wir die Hernie nicht reduzieren können, ist eine emergente Operation oder eine frühe elektive Operation notwendig. Diese Operationen werden während des Auftretens einer schweren Entzündung durchgeführt. Daher kann zusätzlich zu einer lokalen Entzündung, die aus einer Hernienstrangulation resultiert, eine chirurgische Dissektion und Netzimplantation eine weitere Entzündungsreaktion verursachen, die zur Bildung von Seromen führen kann.

Die Inzidenz von Seromen variiert jedoch je nach Arzt , da eine objektive Untersuchung wie Ultraschall und Computertomographie im Allgemeinen nicht durchgeführt wird . Darüber hinaus muss noch ein Konsens über den geeigneten Zeitpunkt der Diagnose von Seromen erzielt werden. Ein Serom wird als normales postoperatives physiologisches Phänomen angesehen. Daher ist die Inzidenz von Seromen unmittelbar nach der Operation hoch . In: Parl et al. vorgeschlagen, dass das Serom nur diagnostiziert werden sollte, wenn es symptomatisch ist und länger als 6 Wochen anhält . In unserer Serie wurde die Serombildung basierend auf einer US-Untersuchung oder CT auf sichtbare Leistenschwellung am postoperativen Tag 7 nachgewiesen, um eine korrekte Diagnose und Bewertung der Inzidenz sicherzustellen.

Das Bewusstsein für strangulierte Hernien als Risikofaktor für Serome und deren Einbeziehung in einen Managementplan sind wichtig. Erstens muss noch ein Konsens über den besten chirurgischen Ansatz für strangulierte Hernien erzielt werden . In: Schmedt et al. zeigte, dass die Lichtenstein-Reparatur zu einer geringeren Inzidenz der Serombildung führte als endoskopische Verfahren . TAPP führt zu einer stärkeren Serombildung als die laparoskopische extraperitoneale Totalreparatur . Diese Berichte konzentrierten sich jedoch nicht auf die Bildung von Seromen als primäres Ziel. In unserem Krankenhaus führen wir in der Regel TAPP für strangulierte Hernien wegen seiner Sicherheit durch und haben keine Inzidenz von Umwandlung in offene Reparatur oder Organverletzung erfahren. Daher betrachten wir TAPP als einen praktikablen Ansatz zur Reparatur von strangulierten Hernien. Ein operativer Ansatz sollte jedoch nicht allein auf der Grundlage des Seromrisikos festgelegt werden. Der beste Ansatz sollte mit dem Patienten nach einer klaren Erklärung über das Risiko und das Management von Seromen entschieden werden. Zweitens ist die Minimierung des potenziellen Raums der Flüssigkeitssammlung wichtig. Die International Endohernia Society hat festgestellt, dass bei der indirekten Hernienreparatur eine vollständige Reduktion des Herniensacks das Auftreten eines chronischen Seroms beseitigen kann . Darüber hinaus kann die Inzidenz von Seromen bei direkter Hernie signifikant reduziert werden, wenn die laxe transversale Faszie invertiert wird, was ohne Zunahme der postoperativen Schmerzen durchgeführt wird, obwohl sie an Cooper’s Ligament geheftet ist . Die Naht der Faszie lax Transversals an Cooper’s Ligament anstelle von Tacking ist ebenfalls eine alternative Option, die die Kosten senken kann . Drittens kann das Ändern der Art des Netzes die Bildung von Seromen verringern.

Makrophagen, T-Zellen und Mastzellen sind die Hauptursachen für eine Entzündungsreaktion der Netzinsertion. Rosch et al. verglich die Entzündungsreaktion mit Polypropylen-, Prolene- und Propylen / Polyglactin-Maschen. In der Polypropylen-Mesh-Gruppe dauerte die Entzündung länger als 90 Tage postoperativ an, aber die Insertion von Polypropylen / Polyglaktin-Mesh führte zu einer geringeren Entzündung und Proliferation . Ihre Studie war jedoch experimentell und wurde an Mäusen durchgeführt. Darüber hinaus war eine Verringerung der Entzündungsreaktion des Gewebes nicht direkt mit einer Verringerung der Serombildung verbunden, und die Inzidenz anderer Komplikationen wie Rezidive und chronische Schmerzen war unklar. Daher sind weitere Untersuchungen zu diesem Thema erforderlich. Die Behandlung von Seromen erfordert nicht immer ein invasives Verfahren. Wenn Patienten über Leistenbeschwerden und Schmerzen aufgrund von Leistenschwellungen klagen, kann eine perkutane Aspiration der Flüssigkeit nützlich sein, dies birgt jedoch das Risiko einer Infektion der Region proximal der Netzstelle . In unserer Serie erlebten wir einen Fall von Seromaspiration, aber bei allen anderen Patienten löste sich dies ohne Intervention auf. Wir sollten die Patienten über das mögliche Serom informieren, insbesondere nach der strangulierten Hernienreparatur, und ihnen raten, eine Selbsteinschätzung durch Palpation vorzunehmen, um die Unsicherheit zu beseitigen.

Es gibt einige Einschränkungen dieser Studie. Zunächst war dies eine retrospektive Studie. Zweitens war die Stichprobengröße klein und hat möglicherweise zu einer späteren Verzerrung der Zuweisung geführt. Wir führen jedoch viele durch elektive und emergente Operationen in unserem Krankenhaus und wir denken, dass diese Studie auf die Hernienpatienten verallgemeinert werden kann.

Drittens war die Herniengröße als Risikofaktor für die Serombildung bekannt, aber diese Studie zeigte keinen signifikanten Unterschied bei mehreren nachfolgenden logistischen Regressionen. Viertens verursachen die Patienten mit strangulierter Hernie aufgrund lokaler Entzündungen Aszitesflüssigkeit, die sich im Hernienraum ansammeln und zu Seromen führen kann. Diese Studie analysierte nicht den Aszites der strangulierten Hernie. Daher halten wir weitere Studien für notwendig.

5. Schlussfolgerung

Strangulierte Hernien können ein Risikofaktor für die Serombildung sein. Dieses Risiko sollte unter sorgfältiger Berücksichtigung der Bedenken der Patienten in einen TAPP-Managementplan für strangulierte Hernien aufgenommen werden.

Datenverfügbarkeit

Die Excel-Daten zur Unterstützung der Ergebnisse dieser Studie wurden vom Kurashiki Central Hospital unter Lizenz bereitgestellt und können daher nicht frei verfügbar gemacht werden. Anträge auf Zugang zu diesen Daten sind an Ryu Mastumoto zu richten ([email protected] ).

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte in Bezug auf die Veröffentlichung dieses Artikels bestehen.

Danksagung

Wir möchten Paul Williams (Kurashiki Central Hospital) für die Überprüfung des in diesem Manuskript verwendeten Englisch danken.