SUNCT-Syndrom erfolgreich behandelt mit der Kombination von Oxcarbazepin und Gabapentin

ZUSAMMENFASSUNG

Kurz anhaltende einseitige neuralgiforme Kopfschmerzattacken mit Bindehautinjektion und Tränenfluss (SUNCT) ist ein Syndrom intermittierender, kurzer, einseitiger, schwerer Anfälle von orbital-temporalen Schmerzen, die mehrmals täglich auftreten. Die Schmerzmodulation ist oft sehr schwierig. Der gemeldete SUNCT-Patient ist der erste, der auf eine Kombinationsbehandlung mit Oxcarbazepin und Gabapentin ansprach.

Kurz anhaltende einseitige neuralgiforme Kopfschmerzattacken mit Bindehautinjektion und Tränenfluss (SUNCT) ist ein Syndrom intermittierender, kurzer, einseitiger, schwerer Paroxysmen von orbital-temporalen Schmerzen, die mehrmals täglich auftreten . Die Inzidenz ist sehr gering, bisher wurden weltweit nur etwa 200 Fälle gemeldet. Die Schmerzintensität ist mäßig bis schwer; Der Charakter brennt, stechend oder urinierend und dauert 5 bis 240 Sekunden. Die Häufigkeit der Schmerzattacken kann von ein bis zwei Krisen pro Tag bis zu 10-30 Krisen pro Stunde reichen . Das SUNCT-Syndrom ist gegenüber einer Vielzahl von Therapieansätzen refraktär; Nur Antiepileptika und Lidocain und Phenytoin scheinen den Schmerz intravenös zu modulieren .

Wir berichten über den ersten SUNCT-Patienten, der erfolgreich mit der Kombination von Oxcarbazepin und Gabapentin behandelt wurde.

Fallbericht

Ein 65-jähriger Mann wurde mit einer 2-monatigen einseitigen Kopfschmerzerkrankung in unsere Ambulanz überwiesen. Der Kopfschmerz wurde als stechender periorbitaler Schmerz beschrieben, der im Bereich der rechten Wange und Schläfe lokalisiert war und in geringerem Maße auf den rechten Unterkiefer ausstrahlte. Der Schmerz könnte durch Kauen, Berühren und Sprechen ausgelöst werden. Gelegentlich begleitete Tränenfluss des rechten Auges die Anfälle. Zwei Wochen zuvor wurde eine Trigeminusneuralgie diagnostiziert und eine Therapie mit langsam freisetzendem Carbamazepin begonnen. Piritramid, Morphin und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) und Sauerstoff im akuten Anfall waren unwirksam. Carbamazepin (800 mg) und Benperidol (15 mg) in Kombination führten zu einer vorübergehenden Linderung der Beschwerden, aber die Schmerzen verschlimmerten sich in Intensität und Häufigkeit 2 Wochen später unter der Medikation.

Bei der Aufnahme klagte er über starke lanzinierende Schmerzen, Stoßen und Brennen im Charakter, Kopfschmerzen mit einer Stufe 9 von 10 der visuellen Analogskala. Durch Berühren der rechten periorbitalen Region, Kämmen der Haare und Duschen können Angriffe ausgelöst werden. Eine Ptosis und Chemose des rechten Auges wurde festgestellt. Während der Anfälle, die im Durchschnitt etwa 20-mal täglich 30 Sekunden dauerten, begleiteten ausgeprägte autonome Phänomene den Schmerz in Form einer starken Rötung und Tränenfluss des rechten Auges und einer leichten Rhinorrhö. Die Bindehautinjektion hielt nach den Kopfschmerzen an und wurde auch außerhalb der SUNCT-Attacken beobachtet.

Langsam freisetzendes Carbamazepin wurde auf 1.000 mg pro Tag erhöht und Methylprednisolon 16 mg wurde hinzugefügt. Die Kombination beider Medikamente reduzierte die Häufigkeit und die Schmerzintensität der SUNCT-Attacken leicht. Bald nach Beginn der Kombinationstherapie traten Nebenwirkungen wie Angstzustände, Müdigkeit und Schwindel auf. Leider litt der Patient an einer tiefen Venenthrombose des rechten Beines. Folglich wurde die Therapie mit Methylprednisolon so schnell wie möglich beendet. Alternativ wurde ein Medikament mit Gabapentin schrittweise auf 3.600 mg erhöht und Carbamazepin gleichzeitig auf 400 mg reduziert. Aufgrund eines anhaltenden Tremors wurde Carbamazepin durch Oxcarbazepin im Verhältnis 1:1,5 (600 mg) ersetzt. Nach der Umstellung auf Oxcarbazepin wurde eine deutliche Linderung der SUNCT-Attacken erreicht. In den folgenden 6 Monaten wurde Gabapentin schrittweise auf 400 mg reduziert. Unter der Therapie mit Oxcarbazepin (600 mg) und Gabapentin (400 mg) hat der Patient eine fast vollständige Linderung der Symptome für 36 Monate. Es wurden nur leichte periorbitale Dysästhesien und Rötungen des rechten Auges ohne die kurz anhaltenden stechenden Kopfschmerzattacken berichtet.

Die Anamnese des Patienten war hinsichtlich relevanter Begleiterkrankungen unauffällig. Vor anderthalb Jahren und etwa 20 Jahren wurde eine Trigeminusneuralgie berichtet, aber der Schmerz war spontan verschwunden. Sein Bruder litt an einer Trigeminusneuralgie und wurde durch eine mikrovaskuläre Dekompression behandelt. Eine Computertomographie des Gehirns ergab eine kleine (0,5 × 1,0 cm) Verkalkung im rechten Thalamus, mikroangiopathische Veränderungen und eine Vergrößerung der inneren Ventrikel. Eine Magnetresonanztomographie des Gehirns, einschließlich der CISS-3D-Sequenz des Sinus cavernosus, zeigte keine zusätzlichen Anomalien. Die neurologische und ophthalmologische Untersuchung (einschließlich des Augeninnendrucks), der Druck und die Analyse der zerebralen Rückenmarksflüssigkeit sowie die serologischen Untersuchungen lagen im normalen Bereich.

Wir beschreiben einen 65-jährigen Mann mit einem SUNCT-Syndrom, der auf die Kombination von Oxcarbazepin und Gabapentin ansprach. Die Reduktion von Oxcarbazepin auf weniger als 600 mg oder Gabapentin auf weniger als 400 mg täglich führte zu einer Verschlimmerung der Anfälle, was darauf hindeutet, dass die Verbesserung der Cephalalgie nicht auf eine spontane Remission zurückzuführen war.

Das SUNCT-Syndrom gehört zusammen mit Cluster-Kopfschmerz und Hemicrania continua zur Gruppe der autonomen Trigeminus-Kopfschmerzerkrankungen und wurde lange Zeit als mehr oder weniger unbehandelbar beschrieben. Bis heute scheinen Antikonvulsiva die Medikamente der Wahl zu sein, wobei Lamotrigin , Topiramat und Gabapentin bevorzugt werden (zur Überprüfung aller beschriebenen Fälle siehe ). Eine teilweise Besserung mit Carbamazepin wurde bei mehreren Patienten beschrieben . Die größte veröffentlichte Kohorte von Patienten mit SUNCT-Syndrom berichtete über 43 Patienten mit therapeutischen Erfolgsraten von 68% für Lamotrigin (bis 400 mg täglich), von 52% für Topiramat (bis 400 mg täglich), von 45% für Gabapentin (bis 3.600 mg täglich) und 39% für Carbamazepin (bis 900 mg täglich) . In der Literatur konnte nur ein Bericht gefunden werden, der über eine dramatische Reaktion des SUNCT-Syndroms auf Oxcarbazepin (300 mg zweimal täglich) berichtete . Berichte über die neueren Antiepileptika Pregabalin oder Levetiracetam oder die intravenöse Anwendung von Valproatsäure liegen nicht vor und können bei therapierefraktärem SUNCT-Syndrom angewendet werden. Andere therapeutische Mittel, die in SUNCT versucht wurden, meist mit einer enttäuschenden Wirkung, umfassen NSAIDs, Prednison, Ergotamin, Dihydroergotamin, Methysergid, Sumatriptan, Verapamil, Valproat, Lithium, Propranolol, Amitriptylin und Azathioprin . Zusammenfassend handelt es sich bei allen Fallberichten, die bisher eine positive lang anhaltende therapeutische Wirkung beschrieben haben, um Arzneimittel, die hauptsächlich im zentralen Nervensystem wirken. Diese positive Reaktion ist nicht überraschend, da das SUNCT-Syndrom im Zentralnervensystem erzeugt und aufrechterhalten wird und durch Stimulation des hinteren unteren Hypothalamus moduliert oder unterdrückt werden kann .

Von besonderem Interesse in diesem Fall ist, dass das SUNCT-Syndrom auf eine schnell titrierte Kombinationstherapie ansprach. Vorteile dieser Kombinationstherapie sind eine schnellere Kontrolle der Symptome im Vergleich zu einer langsamen Titration von Lamotrigin, um allergische Reaktionen zu vermeiden, und möglicherweise reduzierte Nebenwirkungen aufgrund nur moderater Dosierungen beider Antikonvulsiva. Bei einer Literaturrecherche in Medline fanden wir nur drei Fallberichte, die eine Kombinationstherapie beschreiben: Ein indischer Patient erhielt täglich 600 mg Carbamazepin und 100 mg Lamotrigin und zeigte ein Wiederauftreten der Symptome unter einer der beiden Monotherapien; aber nach ein paar Wochen Lamotrigin muss wegen Leukopenie gestoppt werden und führte zu einem teilweisen Wiederauftreten der Schmerzen . Der zweite Patient zeigte eine teilweise Linderung der Symptome unter einer Kombinationstherapie mit 150 mg Indomethacin und zusätzlichem Carbamazepin 800 mg täglich . Die dritte Patientin erhielt eine Doppeltherapie mit Carbamazepin und eine Kurzzeitbehandlung mit Prednisolon über 16 Tage, was zu einer vollständigen Linderung führte, und sie beklagte sich nicht über ein Wiederauftreten der Schmerzen bei einer Monotherapie mit Carbamazepin .

Interessanterweise wurden die Beschwerden unseres Patienten zuerst als Trigeminusneuralgie diagnostiziert. Während zwei Wochen änderte sich der Charakter des Kopfschmerzes in das typische Merkmal des SUNCT-Syndroms mit Reißen und Bindehautinjektion. Während des gleichen Zeitintervalls verschwand die anfängliche gute Reaktion auf Carbamazepin und der Patient wurde wegen der Schmerzverschärfung aufgenommen.

Die Wahrscheinlichkeit, dass SUNCT und Trigeminusneuralgie eng miteinander verbunden sind , wurde ausführlich diskutiert , und die Koexistenz von paroxysmaler Hemikranie, SUNCT-Syndrom und Trigeminusneuralgie wird bei zwei italienischen Patienten berichtet . Aus pathophysiologischer Sicht wurde der Trigemino-Hypothalamus-Trakt, eine direkte Verbindung zwischen dem Trigeminus Nucleus caudalis und dem hinteren Hypothalamus, bei Ratten beschrieben und könnte auch für ein Zusammenspiel beider Strukturen beim Menschen verantwortlich sein, das zu einem Zusammentreffen von Trigeminusneuralgie und SUNCT-Syndrom oder einer Umwandlung von Trigeminusneuralgie in SUNCT-Syndrom führt . Es wurden mehrere Fälle berichtet, in denen ein anfänglich klassischer neuralgischer Schmerz im Laufe der Jahre zu einem typischen SUNCT-Syndrom mutierte . Bei diesen Patienten wurden die Schmerzen zunehmend resistent gegen Carbamazepin und die autonomen Zeichen waren ausgeprägter. In unserem Fall deutete der Ausgangszustand stark auf eine Trigeminusneuralgie hin, aber es war offensichtlich, dass trotz geringfügiger Veränderungen im klinischen Bild das bemerkenswerteste Merkmal das Einsetzen des vasomotorischen Phänomens war, das mit der erhöhten Schwere des Schmerzes verbunden war, wie durch die höhere Häufigkeit und längere Dauer der Anfälle und die fehlende Refraktärzeit.

Zusätzlich war zwischen den SUNCT-Attacken bei unserem Patienten ein periorbitales Ödem und Bindehautinjektion prominent, die wahrscheinlich auf eine Vasodilatation zurückzuführen waren, die durch eine parasympathische Aktivierung auch außerhalb der Attacken ausgelöst wurde, wie es für andere SUNCT-Patienten und Cluster-Patienten berichtet wurde. Eine Ptosis des betroffenen Auges wie bei unserem Patienten wurde bisher nur bei einem SUNCT-Patienten beschrieben. Dieses Phänomen kann als unvollständiges Horner-Syndrom aufgrund einer Kompression sympathischer Fasern erklärt werden, die durch parasympathische Vasodilatation und Gefäßwandödeme der A. carotis interna verursacht wird .

Zusammenfassend schlägt der vorgestellte Fall ein alternatives therapeutisches Regime mit der Kombination von Oxcarbazepin und Gabapentin für das SUNCT-Syndrom vor. Unter Berücksichtigung einer schnellen Aufnahme beider Medikamente und geringer Nebenwirkungen der Kombinationstherapie könnte dieses Therapieregime eine Alternative im Vergleich zur Therapie mit Topiramat oder Lamotrigin sein, Medikamente, die über Wochen erhöht werden müssen, um das therapeutische Niveau zu erreichen.