Techniken zur ultraschallgeführten IV-Platzierung

Stellen Sie sich eine geschäftige Abendschicht vor, unterbrochen von der Nachricht, dass der instabile Dialysepatient immer noch keinen Zugang hat. Widerwillig ziehen Sie den Ultraschall in das Zimmer des Patienten. Begraben unter einer Muskelschicht, lauert eine winzige Vene unter einer einschüchternden Arterie mit einem Nerv in der Nähe. Erschwerend kommt hinzu, dass der Patient immer frustrierter wird. „Das passiert immer. Ich habe ihnen gesagt, sie sollen meine letzte PICC-Zeile nicht entfernen „, bemerkt er. Die Verwendung von ultraschallgeführter IV verbessert die erfolgreiche Kanülierung und verringert Komplikationen, aber Fälle wie dieser haben viele Notfallanbieter dazu veranlasst, dieses grundlegende Verfahren zu ärgern oder sogar zu fürchten.1-4 Unten stellen wir zusätzliche Techniken zur Verfügung, um Ihren Erfolg zu steigern und die mit der Zentrallinienplatzierung verbundenen Risiken zu vermeiden.

Problem: Ich kann keine guten Venen sehen.

Lösung: Schauen Sie nach distal.

Traditionell scannen die meisten Ärzte proximal der Fossa antecubital, wenn sie versuchen, ultraschallgeführten Zugang. Erwägen Sie, distal zu schauen, während Sie eine kürzere und kleinere Nadel verwenden. Dieser Ansatz ermöglicht die Gefäßerhaltung, indem nicht mehr proximale Venen verletzt werden. Darüber hinaus bieten kleinere Nadeln häufig ausreichende Wiederbelebungsmöglichkeiten (d. H. Eine 20-Gauge-Nadel kann 3.900 ml pro Stunde infundieren).

Bei den meisten Patienten sind die Radialvenen vernünftige Kandidaten für die IV-Platzierung. Oft werden diese aufgrund ihrer Größe und Nähe zur Arteria radialis diskontiert. Der Radius stabilisiert jedoch diese Gefäße, wodurch sie den Katheter während und nach der Platzierung weniger wahrscheinlich rollen oder verschieben. Das Risiko einer versehentlichen arteriellen Punktion ist gering mit wenigen dauerhaften Nebenwirkungen (< 1%).5-7

Die „interne Vene“, eine oberflächliche Vene, die von der dorsalen Hand entlang der radialen Seite des Unterarms verläuft, ist ein weiteres Ziel. Wenn möglich, platzieren Sie den Katheter in der Nähe des Handgelenks, damit sich die Hand noch leicht bewegen kann.

Problem: Ich sehe nur sehr kleine Adern.

Lösung: Suchen Sie nach einer Y-förmigen Verbindung zwischen den Venen.

Auch kleine, oberflächliche Venen können erfolgreich kanüliert werden. Der typische limitierende Faktor ist die Visualisierung der Nadelspitze und der Gefäßkollaps. Die Minimierung des Wandlerdrucks kann verhindern, dass Venen kollabieren, aber selbst dann erzeugt der Katheter ein sonographisches Schattenartefakt, das den Bediener hinsichtlich der Position der Vene und der Nadelspitze verwirren kann.

Ein Y-förmiger Übergang, an dem zwei Venen verschmelzen, ist in solchen Situationen ein besonders hilfreicher Orientierungspunkt (Clip 1). Durch Annäherung an diesen venösen Übergang (Abbildung 1) kann die Nadel senkrecht gegen die Gefäßwand stechen, während sie parallel zum gesamten Gefäßverlauf bleibt.

Um eine Y-förmige Verbindung zu kanülieren, markieren Sie zuerst ihre Position auf der Haut sowie die Richtung jedes Zweigs distal und proximal. Dann punktieren Sie die Haut zwischen den distalen Ästen, 1-2 cm distal zur Y-förmigen Verbindung. Schieben Sie die Nadel zwischen die beiden distalen Äste, bis sie zusammenlaufen (Clip 2). Fahren Sie in Richtung der Verbindung fort, bis die Nadel in der größeren proximalen Vene sichtbar ist.

Problem: Ich kann die Nadelspitze nicht gut sehen.

Lösung: Bewegen Sie die Sonde so, dass der Schallkopf senkrecht zur Nadel steht.

Die akustische Rückführung wird maximiert, wenn die Nadel senkrecht zum Ultraschallstrahl sitzt, da Schallwellen mit einem Einfallswinkel von Null direkt rückwärts zur Sonde reflektiert werden können. Wenn eine IV in kurzer Achse (Queransicht) platziert wird, verbessert das Neigen der Sonde leicht vom Bediener weg, um einen 90-Grad-Winkel mit der Nadel beizubehalten, die Visualisierung der Nadelspitze deutlich (Abbildung 2). Mit anderen Worten, dieses Kippen (oder „Heel-in“) Manöver bewirkt, dass der Strahl etwas in Richtung des Bedieners wirft und sofort die Nadel hervorhebt.8 Entlang der gleichen Linien kann die Verwendung eines flacheren Einführwinkels auch die Visualisierung verbessern, ohne die Sonde zu bewegen, ebenso wie das Bewegen der Abschrägung der Nadelspitze vor oder nach dem Einführen.

Problem: Die Vene rollt von mir weg, sobald ich mich ihr nähere.

Lösung: Versuchen Sie, sich von der Seite zu nähern.

Besonders bei dehydrierten Patienten oder solchen mit sklerosiertem Gefäßsystem kollabieren Venen leicht oder verblassen hinter ihnen, wenn sich die Nadel nähert. Nähern Sie sich in diesen Situationen der Vene eher von einer Seite als von oben. Um dies zu tun, durchbohren Sie absichtlich die Haut lateral oder medial zum Gefäß. Schieben Sie die Nadel etwa 1 cm vor, bis sie neben der Vene liegt. Dann zielen Sie auf das Schiff neben ihm. Bei dieser Technik behindern Nadelartefakte (d. H. Nachhall, Kometenschwanz, Nebenkeulen-, Strahlbreiten- oder Bajonettartefakte) die Visualisierung des Gefäßes nicht.9

Problem: Es gibt eine große Brachialvene in der oberen Extremität, aber ich kann keinen guten Winkel darauf bekommen.

Lösung: Arm nach außen drehen.

Bei den meisten Patienten liegt die Vena brachialis tief im Bizepsmuskel, da sie den medialen Aspekt der oberen Extremität neben der Arteria brachialis und dem Nervus medianus durchquert. Seine Lage macht die Kanülierung der Brachialvene schwierig und riskant. Nichtsdestotrotz ist es ein unschätzbarer Zugangspunkt für die schnelle Verabreichung von Flüssigkeit und kann eine sichere Option für periphere Vasopressorinfusionen sein. Um den Zugang zu erleichtern, drehen Sie die Schulter nach außen, wodurch der Nerv und die Arterie häufig weiter von der Vene entfernt sind.

Problem: Ich bekomme einen Blitz und es scheint, als wäre die Nadel im Gefäß, aber dann kann ich den Katheter nicht einfädeln.

Lösung: Die Nadel vorschieben, bis sie eingekerbt ist.

Dieses häufige Szenario liegt normalerweise daran, dass die Nadelspitze die inneren oder äußeren Gefäßwände seziert oder weil Ventile und Tortuosität den Fortschritt behindern. In beiden Fällen besteht die Lösung darin, die Nadel so weit wie möglich vorzuschieben und sicherzustellen, dass die Spitze im Gefäß deutlich sichtbar ist (Clip 3). Das weitere Vorschieben der Nadel verursacht keine zusätzlichen Schmerzen, und das Navigieren durch das Gefäßsystem ist erheblich einfacher, schneller und sicherer als durch Weichgewebe. Darüber hinaus ermöglicht die Ausrichtung der Nadel um Kurven oder in Koaleszenzgefäße dem Bediener, die Platzierung genauer zu überprüfen.

Insbesondere Schwierigkeiten mit dem Katheterfortschritt sind besonders häufig in der Fossa antecubitalis, wo sich häufig ein komplexer Venenplexus bildet. Während ein idealer Ort für einen geführten IV-Zugang, der einen kürzeren Katheter verwendet, Wir empfehlen, die antecubitalen Venen für den sonographischen Zugang zu meiden.

Problem: Ich kann immer noch keine Venen in den oberen Extremitäten sehen.

Lösung: woanders suchen.

Über die oberen Extremitäten hinaus gibt es zahlreiche Möglichkeiten zur ultraschallgeführten IV-Platzierung. Dazu gehören die äußeren Halsvenen und die oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten und der Bauchdecke. Der intraossäre Zugang und die zentralvenöse Kanülierung bleiben ebenfalls praktikable Optionen.

• Auf der Suche nach pädiatrischen ultraschallgeführten IV-Perlen? Schauen Sie sich PEM Pearls an: Pädiatrischer ultraschallgeführter peripherer IV-Zugang.
• Besorgt über Ihren sterilen Ansatz? Ultraschallgeführte periphere IV: Es ist Zeit, aufzuräumen Unser Act hat Sie abgedeckt.

1. Kostantino T, Parikh A, Satz W, Fojtik J. Ultraschallgesteuerter peripherer intravenöser Zugang im Vergleich zu herkömmlichen Ansätzen bei Patienten mit schwierigem intravenösem Zugang. In: Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-461. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16271677.

2. Egan G, Healy D, O’Neill H, Clarke-Moloney M, Grace P, Walsh S. Ultraschallführung für schwierigen peripheren venösen Zugang: systematische Überprüfung und Metaanalyse. Emerg Med J. 2013;30(7):521-526. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22886890.

3. Stolz L, Stolz U, Howe C, Farrell I, Adhikari S. Ultraschallgeführter peripherer venöser Zugang: eine Metaanalyse und systematische Überprüfung. J Vasc Zugang. 2015;16(4):321-326. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25656255.

4. Vinograd A, Chen A, Woodford A, et al. Ultraschallberatung zur Verbesserung des Erfolgs beim ersten Versuch bei Kindern mit vorhergesagtem schwierigem intravenösem Zugang in der Notaufnahme: Eine randomisierte kontrollierte Studie. In: Ann Emerg Med. 2019;74(1):19-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31126618.

5. Brzezinski M, Luisetti T, London M. Kanülierung der Radialarterie: eine umfassende Überprüfung der jüngsten anatomischen und physiologischen Untersuchungen. Anesth Analg. 2009;109(6):1763-1781. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19923502.

6. Scheer B, Perel A, Pfeiffer U. Klinischer Überblick: Komplikationen und Risikofaktoren peripherer arterieller Katheter zur hämodynamischen Überwachung in der Anästhesie und Intensivmedizin. Crit Pflege. 2002;6(3):199-204. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12133178.

7. Frezza E, Mezghebe H. Indikationen und Komplikationen der Verwendung arterieller Katheter auf chirurgischen oder medizinischen Intensivstationen: Analyse von 4932 Patienten. Am Surg. 1998;64(2):127-131. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9486883.

8. Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultraschall: Grundlegendes Verständnis und Erlernen der Sprache. Int J Schulter Surg. 2010;4(3):55-62. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21472065.

9. Reusz G, Sarkany P, Gal J, Csomos A. Nadelbezogene Ultraschallartefakte und ihre Bedeutung in der Anästhesiepraxis. Br J Anaesth. 2014;112(5):794-802. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24566811.

• Bio
• Neueste Beiträge

Kimon Ioannides, MD

Abteilung für Notfallmedizin
Lewis Katz School of Medicine an der Temple University
National Clinical Scholars Program
Abteilung für Notfallmedizin, UCLA

Neueste Beiträge von Kimon Ioannides, MD (alle anzeigen)

• Techniken für die ultraschallgeführte IV-Platzierung – September 19, 2019

• Bio
• Neueste Beiträge

Ryan Gibbons, MD

Stellvertretender Direktor, Abteilung für Notfallultraschall
Assistenzprofessor
Abteilung für Notfallmedizin
Lewis Katz School of Medicine an der Temple University

Neueste Beiträge von Ryan Gibbons, MD (alle anzeigen)

• Ultraschall für den Sieg! 3-Jähriger mit Bauchschmerzen #US4TW – 4. Dezember 2019
• Techniken zur ultraschallgeführten IV-Platzierung – September 19, 2019