Typ IV thorakoabdominale Aneurysmen: Was kommt als nächstes?

Die klassische anatomische Definition eines Crawford typeIV thorakoabdominalen Aortenaneurysmas (TAAA) besteht aus Aneurysmen, die sich vom 12. Interkostalraum bis zur iliakalen Bifurkation erstrecken, an der das viscerale Aortensegment und die Ursprünge der Nieren-, Superiormesenterial- und Zöliakiearterien beteiligt sind.1 In der endovaskularera haben sich jedoch einige Forscher von diesen strengen anatomischen Kriterien entfernt und verwenden stattdessen ein Funktionsmodell, das das erforderliche Ausmaß der Aorta berücksichtigt bedeckt durch das Endotransplantat bei der Reparatur des Aneurysmas.2 Beispielsweise würde ein suprarenales Aneurysma (nach anatomischen Kriterien), das endovaskulär repariert wird und Verzweigungsstents für alle vier viszeralen Gefäße und eine Aortenabdeckung für die Supraceliacaorta erfordert, von einigen Experten auf diesem Gebiet funktionell als Typ-IV-Reparatur angesehen.2,3Traditionell wurden Typ-IV-TAA mit einer offenen Operation behandelt. Mit der Einführung und Entwicklung der endovaskulären Aneurysma-Reparatur wurden jedoch mehrere Behandlungsalternativen entwickelt, die die endovaskuläre Therapie allein oder in kombinationmit offener Chirurgie verwenden, um diese komplexen Aneurysmen zu reparieren. Diese Behandlungsmodalitäten entwickeln sich, neue Techniken und Geräte werden kontinuierlich eingeführt und alte werden aktualisiert und verbessert. Der allgemeine Trend geht zu einem weniger invasiven Ansatz, der die Patientenergebnisse, die Genesungszeit und die Lebensqualität verbessert. In diesem Artikel besprechen wir die currentoptions für die Behandlung der Art IV TAAAs und konzentrieren uns auf, was thefuture für diese komplexen Aneurysmen hält.

PARALLELE ENDOTRANSPLANTAT-ENDOVASKULARREPARATUR

Die Schnorchel / Kamin / Sandwich-Technik

Im Jahr 2011 berichteten Kolvenbach et al4 über ihre multiinstitutionelle Erfahrung mit neun thorakoabdominalen Aneurysmen, die mit der „Sandwich-Technik“ repariert wurden.“ Drei dieser AAAS waren Typ IV. Da endovaskuläre Techniken in der täglichen Praxis von Gefäßchirurgen und Interventionisten zur Routine geworden sind, fühlen sich viele zuversichtlich, diese Techniken als schnelles Rettungsverfahren in dringenden oder Notfallsituationen bei Hochrisikopatienten einzusetzen, deren Leben möglicherweise gefährdet und für eine Operation ungeeignet sind. Diese Behandlungsoption ist zwar technisch durchführbar, es liegen jedoch keine Daten zu mittel- oder langfristigen Ergebnissen vor, was ihre Verwendung im Wahlsatz fragwürdig macht.

Es muss auch betont werden, dass es einen großen Unterschied in der Komplexität der Reparatur zwischen juxtarenalen Aneurysmen und TAAAS gibt und dass eine parallele Transplantatreparatur eines Typ-IV-TAAAMANN die Platzierung von abgedeckten Stents in allen vier viszeralen Gefäßen erfordern. Das Problem der mit diesen Parallelgrafts verbundenen Endoleaks sowie die Haltbarkeit der Zweige bleiben ungelöst, und ihre mittel- und langfristigen Ergebnisse sind unbekannt.

FENESTRIERTE/VERZWEIGTE STENTGRAFTS

Fenestrierte und verzweigte Stentgrafts wurden als minimalinvasive, total endovaskuläre Alternative zur Behandlung komplexer Aortenaneurysmen bei Hochrisikopatienten entwickelt. Die mittelfristigen Ergebnisse für die Behandlung von TAAAs sind exzellent und zeigen die Vorteile der Vermeidung einer extensiven Aorten- und Viszeralgefäßchirurgie Exposition und Aufrechterhaltung der viszeralen Perfusion während der Reparatur. Es wurden erfolgreiche Ergebnisse mit anestrierter und verzweigter Endoskopie berichtet.2,5-11 Das Erreichen dieser Ergebnisse erfordert eine angemessene Patientenauswahl, ein angemessenes Gerätedesign, hochauflösende Bildgebung, technisches Fachwissen mit endovaskulärer Transplantation und viszeraler Gefäßkanulation und Stenting, und sorgfältige postoperative Nachverfolgung.

Derzeit verfügt Cook Medical (Bloomington, IN) über das einzige kommerziell erhältliche Gerät außerhalb der USA.12-14 Ihre Vereinigten Staaten trial15 ist jetzt abgeschlossen, und die applicationfor kommerziellen verwenden der gerät wurde submittedto die FDA. Zur weiteren Abgrenzung der Sicherheit und Wirksamkeit dieser Geräte sind noch Langzeitergebnisse und größere Serien erforderlich. Da sich die Technologie und Technik jedoch weiterentwickeln und weiterverbreiten, scheinen fenestrierte undverzweigte Stenttransplantate eine zunehmend wichtige Rolle bei der Behandlung von Typ-IV-TAAAS zu spielen.

Das zukünftige Management und die Behandlung von Typ-IV-TAAAS werden durch die Entwicklung von Geräten und Techniken in der endovaskulären Reparatur, insbesondere mit fenestrierten / verzweigten Stenttransplantaten, vorangetrieben. Diese Fortschritte werden jedoch nicht nur durch die Verbesserung von Stenttransplantaten und die Einführung neuer Geräte erzielt; vielmehr wird es sich um einen multimodalen Prozess handeln, der Fortschritte bei der präoperativen Bildgebung und peripheren Produkten sowie Zusatzwerkzeuge umfasst, die einen einfacheren und schnelleren viszeralen Zugang ermöglichen.

Der Schlüssel für den endovaskulären Ansatz, um seine definierende Rolle bei der komplexen Aortenaneurysma-Reparatur (und insbesondere bei der Typ-IV-TAAA-Reparatur) sicherzustellen, ist die Eliminierung vonFaktoren, die die Haltbarkeit der Reparatur beeinträchtigen können.Rekonstruktionen müssen so anatomisch wie möglich sein, Mitverzweigungen, die sich in glatten Winkeln von den Endograft- und Überbrückungsstents zu den Aortenästen nach der Richtung der nativen Arterie lösen. Die Überlappung zwischen Aortenendograft und Verzweigungsstents muss maximiert werden, um das Risiko einer Komponententrennung, von Typ-III-Endoleaks und der Extrusion von Verzweigungsstents in das Haupttransplantat zu verringern.

Derzeit sind maßgeschneiderte Geräte zur Behandlung von Patienten in der elektiven Einstellung, aber Patienten presentingemently haben begrenzte Behandlungsmöglichkeiten, wenn sie ungeeignet sind für offene Chirurgie. Während die Rücktischkonstruktion eines chirurgenmodifizierten Stenttransplantats derzeit die haltbarste und vielversprechendste endovaskuläre Lösung zur Behandlung solcher Patienten ist,9,16,17 Die Einführung standardisierter Standardgeräte von der Stange wird voraussichtlich einen neuen Schub auf dem Gebiet der fenestratedendovaskulären Aneurysma-Reparatur (FEVAR) bringen. Die Standardisierung darf jedoch Prinzipien wie die Erhaltung aller Aortenzweige mit perfekt ausgerichteten Verzweigungen oder Ästen nicht unterdrücken. Die Herausforderung, das Gleichgewicht zwischen standardisierten und maßgeschneiderten Stenttransplantaten zu finden, wird in den kommenden Jahren entscheidend sein.

Bildgebende Verfahren

Schlüsselelemente bei der Planung von endovaskulären TAAAREPAIRS sind die Generierung eines Mittellinienpfades mit Messungen unter Verwendung der Mittellinie der Strömungsanalyse sowie dreidimensionale Rekonstruktionen. Derzeit ist die TeraReconAquarius Workstation (TeraRecon, San Mateo, CA) die am weitesten verbreitete auf dem Gebiet;18 alternative Softwareprogrammeoder Mittellinienmessungen sind verfügbar, aber, zu unseremwissen, fehlt die begradigte Ansicht rekonstruiertes Bilddas vereinfacht die Berechnung von Längenmessungen erheblich, was bei der präoperativen Planung unerlässlich ist.

Fortschritte in der Bildgebungstechnologie und in den verfügbaren Arbeitsstationen werden genauere Messungen und eine genauere Planung von FEVAR ermöglichen. Eine verbesserte intraoperative Bildgebung (z. B. die Fusion präoperativer CT-Scans mit intraoperativer Fluoroskopie)ermöglicht auch bessere technische Ergebnisse bei kürzeren Operationszeiten sowie eine Begrenzung der Strahlenexposition und der Kontrastdosis.

PRODUKTE IN DER PIPELINE

Nachdem Cook Medical das erste fenestrierte und verzweigte Gerät zur Anwendung bei pararenalen und thorakoabdominalen Aneurysmen (Abbildungen 1 bis 3) herstellte, haben andere Unternehmen im Bereich der endovaskulären Chirurgie begonnen, ihre eigenen fenestrierten/verzweigten Geräte herzustellen (Tabelle 1).19-21 Die meisten dieser Geräte haben eine Zulassung für pararenale Aortenaneurysmen (oder eine Zulassung wird angestrebt); Iterationen der aktuellen Geräte werden jedoch in naher Zukunft zur Verwendung bei der Behandlung von Typ-IV-TAAAS entwickelt.

Stent-Transplantate für FEVAR sind derzeit entweder fenestriert (typischerweise mit einer Verstärkung um die Fenestration) odervorgespannt (mit einem Manschetten- „Zweig“, der vom Ostium der Fenestrationen kommt). Die Manschetten können helikal oder kaudal oder kranial ausgerichtet sein (Abbildungen 2 und 4). Die Manschetten bieten im Vergleich zu den simplefenestrations eine bessere Abdichtung mit den Aststents, da die Überlappung besser ist und die Kanülierung der Astgefäße erleichtern kann. Typischerweise bestimmt die Nähe des Fensters zum Ostium des viszeralen Zweiges, ob ein Fenster ausreichend ist oder ob ein Verschluss bevorzugt werden sollte. Schraubenförmige Manschetten haben eine komplexere mehrplanare Konfiguration mit sowohl axialen als auch rotatorischen Elementen, und daher werden Seitenarmzweige in Betracht gezogen, um eine reibungslose Ausrichtung des Seitenarmzweigs zum Zielgefäß effizienter aufzunehmen.22

Standardisierte „handelsübliche“ Stenttransplantate

Stenttransplantate, die für eine Population mit typischer viszeraler Gefäßanatomie hergestellt wurden und daher nicht auf den Patienten zugeschnitten sind (Custom-made), werden als standardisierte Transplantate bezeichnet. Ein einheitliches Standardgerät zu entwickeln, ist der Heilige Gral für FEVAR und die Industrie. Gegenwärtig müssen Patienten mit komplexen Aortenaneurysmen möglicherweise bis zu 8 Wochen warten, bis ihre Geräte hergestellt und geliefert sind. Ein standardisiertes Stenttransplantat würde nicht nur das Auftreten von Brüchen während dieser Wartezeit verhindern, sondern auch die Behandlung von Patienten mit Brüchen und / oder Symptomen ermöglichen, die eine dringende oder aufkommende Behandlung erfordern.

Derzeit behandeln wir diese Patienten mit chirurgenmodifizierten Transplantaten.9,16 Im Jahr 2009 zeigten Et al., dass 88% der Patienten, die mit Stenttransplantaten behandelt wurden, die an die Anatomie des Patienten angepasst waren, auch mit standardisierten Endotransplantaten hätten behandelt werden können.23 Die Samegroup berichtet weiterhin über ihre Erfahrungen beim Übergang von kundenspezifischen zu standardisierten Stentgrafts mit hervorragenden Ergebnissen bei der Verwendung standardisierter verzweigter Stentgrafts.22-24

Die derzeit in der Pipeline befindlichen Standardgeräte sind für juxtarenale und suprarenale Aneurysmen (fenestrateddesign) sowie für thorakoabdominale Aneurysmen (brancheddesign) bestimmt. Während diese aktuellen Designs theoretisch bis zu 80% dieser Pathologien behandeln können, bleiben die restlichen 20% außerhalb der aktuellen Designgrenzen und benötigen benutzerdefinierte Geräte.Aufgrund der Art und Weise, wie die Geräte implantiert werden, eignen sie sich im Allgemeinen auch weniger zur Behandlung von rupturierten Aneurysmen, insbesondere bei instabilen Patienten.

Standardisiertes Cook Medical Pararenal Device

Das standardmäßigeCook MedicalFenestrated Device ist vierteilig modular aufgebaut: eine proximale tubuläre Komponente mit Fenestrationen, eine zweite gegabelte Komponente ohne obere Kappe und zwei iliakale Gliedmaßen. Das Gerät basiert auf der integrierten Plattform für elektive Patienten. Es wird erwartet, dass die standardisierte Lage der Fensteranatomie für ungefähr 70% der Patienten mit weniger als 10 Variationen des proximalen Stücks.

Gefäßchirurgen an der Cleveland Clinic haben kürzlich die ersten First-in-Human-Verfahren in den Vereinigten Staaten mit handelsüblichen fenestrierten Endografen für Patienten mit juxtarenalen und Typ-IV-TAAAs durchgeführt. Dr. RoyGreenberg ist der Principal Investigator für die physiciansponsoredstudy, „Endovascular Ausschluss von TAAA / AAAUtilizing Fenestrated / Branched Stent Grafts“, die evaluatinga neue stent-graft-design entwickelt in cooperationwith Cook Medical. Das neue Gerät enthält Äste (gebildet durch abgedeckte, ballonexpandierbare Stents) sowohl zu den distalen Arterien als auch zur oberen Mesenterialarterie. Der erste Patient wurde einer elektiven endovaskulären Reparatur unterzogen, der zweite Patient wurde wegen eines rupturierten Aneurysmas behandelt, und der dritte wurde wegen einer Typ-IV-TAAA behandelt.25

Dr. Timothy Resch vom Universitätsklinikum Malmö in Schweden und Dr. Stephan Haulon aus Lille in Frankreich berichteten kürzlich über die Reparatur von sieben Patienten mit komplexer viszeraler Arterienanatomie, die mit einem handelsüblichen Stenttransplantat behandelt wurden, das vorgespannte Drähte zu den Nieren, ein Fenster zum oberen Mesenterialarterium und eine Jakobsmuschel für die Zöliakie-Arterie enthielt. Der technische Erfolg war einheitlich mit 100% Zielgefäßkatheterisierung und 0% 30-Tage-Mortalität. In einem Fall wurde das Transplantat verdrängtleicht während der Lieferung, was zu einem Nierenarterienstentverschluss bei 2 Monaten nach dem Eingriff.26

Cook Medical Preloaded Fenestrated Device

Das preloaded Device von Cook Medical wird als Teil der nächsten Generation des Zenith fenestratedendograft in Betracht gezogen, bei dem Änderungen am Liefersystem vorgenommen wurden. Ein einzelner zusätzlicher Draht wurde hinzugefügt, der durch das Endotransplantat, aus einem Fenster, durch die Oberseite des Transplantats, zurück durch das gegenüberliegende Nierenfenster und dann durch das Abgabesystem verläuft (Abbildung 3). Dieser Draht erleichtert das Vorschieben der Ummantelungen durch die Fenster, was einer der herausforderndsten Teile eines Fenstergehäuses sein kann, wodurch die Dauer des Verfahrens erheblich verkürzt wird.

Im Jahr 2010 berichteten Ivancev et al21 über vorläufige Ergebnisse der vorgespannten fenestrierten Vorrichtung, die ihre Machbarkeit und Sicherheit demonstrierten. Studien zu diesem Transplantat laufen in Europaund die Vereinigten Staaten.

Medtronic Endovascular Therapies AAA Branch

Stent-Transplantat-System

Medtronic, Inc. (Minneapolis, MN) entwickelt z.Z. sein eigenes Niederlassungs-Stent-Transplantat. Das Medtronic Branch Stentgraft System (Abbildung 4) wurde zur Behandlung von Patienten mit kurzhalsiger infrarenaler AAAs (Halslänge < 10 mm), juxtarenaler und suprarenaler AAAs entwickelt. Das AAA Branch Stent Graftsystem nutzt einige der erfolgreichen Designmerkmale des Endurant AAA Stent Graft Systems und nutzt Materialien der nächsten Generation, um ein niedriges Profil, Flexibilität, Anpassungsfähigkeit und Haltbarkeit zu bieten.

Die Designziele sind vielversprechend für eine einfach zu bedienende, handelsübliche Lösung für komplexe Aneurysmen bei einem breiten Spektrum von Patienten. In das Design integriert sind vorkanulierte Lumen, um den Zugang zu den viszeralen Gefäßen zu erleichtern, und ein Abgabesystem, das den Transport der Oberschenkelarterie und den Einsatz des kompletten AAA-Ast-Stentgraft-Systems ermöglicht.

Das Stent-Transplantatsystem umfasst ein selbstexpandierendes, abgedecktes Nierenstentdesign, das eine hohe radiale Kraft mit optimaler Flexibilität bietet, um die Lichtdurchlässigkeit zu gewährleisten. Die variable Radialkraft des Hauptstenttransplantats nimmt das Vorhandensein der Nierenstentäste auf.Das Medtronic Branch Stent Graft wird voraussichtlich in naher Zukunft im Rahmen von Clinicaltrials verfügbar sein.

Endologix Ventana Handelsübliches venestriertes Stentgraft

Das Ventana-Stentgraft (Endologix,Inc., Irvine, CA) (Abbildung 5) ist ein off-theshelffenestrated Gerät mit steerablefenestrations bestimmt für juxtarenaland pararenal Aneurysmen. Im gegensatz zu currentfenestrated transplantate, die sind customizedfor individuelle patienten, die Ventana gerät hat zwei3-mm-durchmesser nieren fenestrations mit nieren sheathspreeloaded durch die fenestrations, dass kann erweitert werden bis zu 8mm in durchmesser und kann bewegt werden bis zu 15mm fromtheir nominal standorten. Das Gerät enthält eine 4 cm tiefe Schale für die Konservierung der Zöliakie und der oberen Mesenterialarterie und wird in Kombination mit den EndologixXpand-ballonexpandierbaren Nierenstenttransplantaten verwendet. Das ventanafenestrierte proximale Verlängerungstransplantat wird nach einem gegabelten anAFX-Transplantat (Endologix, Inc.) wurde mit anatomischer Fixierung an der Aortengabelung eingesetzt.

Dennoch gibt es einige anatomische eligibilityrequirements, die wichtigste ist eine infrasuperiormesenterialarterie Halslänge von 15 mm oder länger. inJanuar 2012 erwarb das Gerät die IDE-Zulassung in den Vereinigten Staaten, um klinische Studien zu beginnen. Die Ergebnisse der Pilot-Studie, an der 15 Patienten mit erfolgreichem Ausschluss ihrer Aneurysmen teilnahmen, werden auf der Tagung der Society for Clinical Vascular Surgery 2012 bekannt gegeben.

Vascutek Anaconda Fenestrated Stent Graft

Das Anaconda fenestrated Stent Graft (Vascutek Ltd., Inchinnan, Vereinigtes Königreich) (Abbildung 6) wird derzeit als benutzerdefiniertes Gerät in Europa und Kanada reguliert. Das Gerät befindet sich nicht in klinischen Studien, es gibt jedoch ein Register zur Überwachung nach dem Inverkehrbringen, in dem Patientendaten für bis zu 5 Jahre erfasst werden. Die primäre Indikation ist für juxta- oder pararenale Aneurysmen mit einem adäquaten suprarenalen Halsdurchmesser von 18 bis 31 mm. Das Standard-Gerätedesign hat zwei Öffnungen für die Nierenarterien und zwei Täler anterior und posterior. Das anterior orientierte Tal wird normalerweise verwendetum die obere Mesenterial- oder Zöliakie-Arterie unterzubringen.Weltweit wurden bisher neunundsiebzig Transplantate implantiert,von denen zwei vier Fenster hatten.

Der Vorteil dieses maßgeschneiderten Geräts besteht darin, dass es durch Zurückhalten der Oberseite des Transplantats neu positioniert werden kann, wodurch mehr Flexibilität bei der Ausrichtung der viszeralen Gefäße erzielt wird. Der proximale Teil des Transplantats ist stentfrei, was laut Hersteller Flexibilität und Knickfestigkeit für das Transplantat bietet, um besser mit triangulierten Hälsen fertig zu werden. Darüber hinaus bestehen die Fenster aus nicht unterstütztem Stoff und sind daher in Bezug auf Größe und Position nicht begrenzt.

Vor kurzem präsentierte ein vorläufiger Bericht vier Patienten, die eine erfolgreiche Reparatur ihres pararenalen Aneurysmas mit dem maßgeschneiderten Anaconda Custom fenestrated device mit Perfusion aller 12 Zielgefäße und ohne perioperative unerwünschte Ereignisse durchführten.19 Das Avanta V12 Stent Graft (AtriumMedical Corporation, Hudson, NJ) wurde als Bridgingstents zu den Nierenarterien verwendet.

EINSCHREIBUNG, GEPLANTE UND BENÖTIGTE KLINISCHE STUDIEN

Derzeit werden laufende registrierte Studien für TAAAs in den Vereinigten Staaten an der Cleveland Clinic mit dem fenestrated branched Stent Device (trial identifier:NCT00583050) und in Frankreich als Teil einer multizentrischen klinischen Studie durchgeführt, in der medizinische und wirtschaftliche Aspekte von fenestrated and branched Stent Grafts untersucht werden (trial identifier:NCT01168037).27 Bei der ersten Studie handelt es sich jedoch nicht um eine vergleichende randomisierte Studie, sondern um eine Kohortenstudie an aufeinanderfolgenden Patienten, bei denen ein hohes Risiko für eine offene Reparatur besteht, so dass der Vergleichsfaktor der beiden Therapieoptionen unberücksichtigt bleibt.

Die französische Studie ist ein multizentrischer, prospektiver, nicht randomisierter Versuch zum Vergleich der perioperativen Mortalität, schweren Morbidität und der Kosten von endovaskuläre versuskonventionelle chirurgische Reparatur von pararenalen, suprarenalen und Typ IV TAAAs. Das primäre Ziel der Studie ist es, eine signifikante Reduktion der 30-Tage-Mortalität und der lebensbedrohlichen Morbidität im endovaskulären Arm der Studie nachzuweisendurch Vergleich von 220 Patienten aus sieben Universitätskliniken mit signifikanter Erfahrung mit fenestrierten Endotransplantaten mit 660ähnlichen Patienten, die sich einer offenen Reparatur unterziehen, analysiert aus derfranzösischen nationalen Datenbank.

SCHLUSSFOLGERUNG

Der Wert der Reparatur mit fenestrierten / verzweigten Stenttransplantationen ist offensichtlich bei Hochrisikopatienten, die für eine offene Reparatur ungeeignet sind.Da sich endovaskuläre Techniken und Erfahrungen mit fenestrierten / verzweigten Endotransplantaten weiterentwickeln und die Haltbarkeit der Reparatur nachgewiesen und verbessert wird, erwarten wir, dass FEVARwird häufiger als Behandlung der Wahl für Patienten mit Typ-IV-TAAAs eingesetzt.

Nikolaos Tsilimparis, MD, ist mit der Abteilung für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Therapie, Emory University School of Medicine in Atlanta, Georgia. Er hat offengelegt, dass er keine hatfinanzielle Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel.

Joseph J. Ricotta II, MD, MS, ist mit der Abteilung für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Therapie, Emory University School of Medicine in Atlanta, Georgia. Er hat bekannt gegeben, dass er ein bezahlter Berater von Medtronic ist, Inc. und kochen medizinisch. Dr. Ricottamay erreicht werden unter (404) 727-8407; [email protected].

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