KLINISCH: NEUROPSYCHIATRIE
Alzheimer-Krankheit und andere Demenzerkrankungen sind eine große und zunehmende globale Gesundheitsherausforderung. Im Jahr 2010 lebten 35,6 Millionen Menschen mit Demenz, und ihre Zahl wird sich voraussichtlich alle 20 Jahre verdoppeln und bis 2050 etwa 115,4 Millionen erreichen.1
Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) wird verwendet, um eine Gruppe verschiedener nicht-kognitiver Symptome und Verhaltensweisen zu beschreiben, die häufig bei Menschen mit Demenz auftreten. BPSD betrifft ungefähr 90% der Personen irgendwann im Verlauf der Krankheit, wobei eine größere Prävalenz bei Personen festgestellt wird, die qualifizierte Pflege erhalten.2
Häufige BPSD sind Apathie, Angstzustände, Depressionen, Unruhe, Psychosen, Schlafstörungen, Dysphorie, abnormale motorische Aktivität, Halluzinationen und Wahnvorstellungen. Es gibt Hinweise darauf, dass spezifische Symptom-Muster identifiziert werden können, in verschiedenen Arten von Demenzen. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass Halluzinationen, abnormales motorisches Verhalten und Angstzustände bei Alzheimer (AD) und gemischter Demenz (MD) im Vergleich zu vaskulärer Demenz (VD) signifikant häufiger auftraten.3 Halluzinationen und Wahnvorstellungen waren bei AD und MD signifikant schwerer . Die Enthemmung war signifikant häufiger und schwerer und die Erregung bei Patienten mit VD signifikant schwerer.
BPSD ist mit einem schnelleren kognitiven Verfall, einer größeren Funktionsstörung und einer verringerten Lebensqualität für Patienten und ihre Betreuer verbunden. BPSD ist auch ein Risikofaktor für eine frühere Institutionalisierung bei Menschen mit Demenz. Darüber hinaus erhöht BPSD die Gesamtkosten für die Betreuung von Menschen mit Demenz.
Es wird angenommen, dass dieses Spektrum von Symptomen aufgrund der komplexen Interaktion zwischen biologischen, psychologischen, sozialen und Umweltfaktoren auftritt. Zu diesen Faktoren gehören strukturelle, funktionelle und neurochemische Veränderungen im Gehirn, zugrunde liegende medizinische oder psychiatrische Störungen, bereits bestehende Persönlichkeitsmerkmale, Stress / Depression der Pflegekraft und irreführende oder fehlende Reize aus der Umwelt.
Beurteilung
Wenn eine Person auf BPSD untersucht wird, ist es von entscheidender Bedeutung, Informationen von den Betreuern dieser Personen zu sammeln. Kollaterale Informationen geben Einblick in die Art und Dauer der Symptome, erschwerende und mildernde Faktoren, prognostische Faktoren und eine Geschichte von Interventionen, die bei der Behandlung von BPSD von Vorteil waren. Die zugrunde liegenden medizinischen und psychiatrischen Erkrankungen sollten bewertet und angemessen behandelt werden, da diese die BPSD auslösen und / oder verschlimmern können. Eine gründliche Medikationsüberprüfung hilft, die Wirkung von Medikamenten zu beseitigen, die die BPSD verursachen und / oder verschlimmern können. Dies gilt auch für illegale Substanzen.
Eine Bewertung von BPSD umfasst die Verwendung standardisierter und validierter Bewertungsskalen wie dem Neuropsychiatry Inventory (NPI) oder der Behavioral Pathology in Alzheimer Disease Rating Scale (BEHAVIOR-AD). Diese standardisierten Tools können bei der Qualifizierung und Quantifizierung der BPSD helfen. Sie können auch bei der Verfolgung des Fortschreitens von BPSD und der Wirksamkeit von Interventionen helfen.
Management
Es wurde festgestellt, dass sowohl nicht-pharmakologische als auch pharmakologische Managementstrategien bei Personen mit BPSD von Vorteil sind. Unter den nichtpharmakologischen Strategien scheinen Musiktherapie und Verhaltensmanagementtechniken wirksam zu sein, um die BPSD zu reduzieren.4 Es wurde gezeigt, dass diese Interventionen die Häufigkeit und den Schweregrad der BPSD verringern und auch die Belastung der Pflegekräfte verringern Wirkungsgrößen ähnlich denen im Zusammenhang mit der Pharmakotherapie.5
Um erfolgreich zu sein, müssen nichtpharmakologische Interventionen individualisiert und auf fürsorgliche Weise in einer fürsorglichen Umgebung durchgeführt werden.6 Nichtpharmakologische Interventionen, die sowohl auf den Patienten als auch auf den Anbieter abzielen, verbessern das Leben beider Partner in der Dyade.
Nicht-pharmakologische Behandlungsstrategien werden häufig vor oder in Verbindung mit einer Pharmakotherapie angewendet. Dies geschieht, um die Exposition von Personen mit BPSD gegenüber Pharmakotherapeutika angesichts ihres signifikanten Nebenwirkungsprofils zu minimieren.
Obwohl es keine von der FDA zugelassenen Medikamentenklassen zur Behandlung von BPSD gibt, wurden viele Medikamente getestet.7 Häufige Medikamentenklassen, die bei der Behandlung von BPSD verwendet wurden, umfassen Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva und Cholinesterasehemmer.
Ergebnisse einer Metaanalyse zeigen, dass nur zwei Medikamente statistisch signifikant höhere Ansprechraten als Placebo bei der Behandlung von BPSD aufwiesen: Dextromethorphan / Chinidin und Risperidon (OR = 1, 88).8 Dextromethorphan/Chinidin und Risperidon waren Haloperidol und Quetiapin ebenfalls überlegen. Haloperidol zeigte keine höhere Wirksamkeit als Placebo (OR = 0,86) und war im Vergleich zu fast allen Medikamenten im Netzwerk weniger wirksam. Kein einzelner SSRI zeigte eine signifikant höhere Wirksamkeit als Placebo. Es gab nicht signifikante Unterschiede in der Akzeptanz der Behandlung für fast alle Medikamente im Vergleich zu Placebo, mit Ausnahme von Oxcarbazepin (OR = 3,73). Oxcarbazepin hatte auch eine schlechtere Akzeptanz im Vergleich zu Donepezil und Haloperidol.
Daten aus einer zweiten Metaanalyse zeigen, dass Aripiprazol, Quetiapin und Risperidon im Vergleich zu Placebo mit Verbesserungen der Symptome auf verschiedenen standardisierten Bewertungsskalen assoziiert waren (Tabelle).9 Die Unterschiede zwischen den atypischen Antipsychotika waren jedoch nicht signifikant für Wirksamkeit, Tod oder zerebrovaskuläre Ereignisse. Im Vergleich zu Placebo waren Risperidon (OR = 3, 85) und Olanzapin (OR = 4, 28) mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse verbunden.
Ein multidisziplinäres Team aus Kanada hat einen evidenzbasierten Algorithmus für das Management von BPSD entwickelt.10 Nach einer Baseline-Beurteilung und dem Absetzen potenziell verschlimmernder Medikamente empfehlen sie sequentielle Studien mit Risperidon, Aripiprazol oder Quetiapin, Carbamazepin, Citalopram, Gabapentin und Prazosin, wenn eine Pharmakotherapie angezeigt ist.
Ein kürzlich veröffentlichter Konsens des Expertengremiums empfahl einen schrittweisen Ansatz für das Management von BPSD.11 Die Empfehlung des Panels lautet, dass das Management mit der Identifizierung der zugrunde liegenden Ursachen für BPSD beginnt. Darauf sollte die Umsetzung nicht-pharmazeutischer Managementstrategien folgen, einschließlich Schulung der Pflegekräfte, Umweltanpassungen, personenzentrierter Pflege und maßgeschneiderter Aktivitäten. Wenn pharmakologische Eingriffe erforderlich sind, sollte der Anwendung von Citalopram und Analgesie Vorrang vor anderen Medikamentenklassen, insbesondere Antipsychotika, eingeräumt werden. Für die Behandlung von Psychosen könnte Risperidon nach der Bewertung und Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen für die Psychose verwendet werden.
Darüber hinaus deuten neue Daten auf die Wirksamkeit der Cannabinoid- und Elektrokrampftherapie (EKT) bei der Behandlung von BPSD hin.12,13 Andere Behandlungen, die untersucht werden, umfassen Pimavanserin, Lithium, Gabapentin, Mirtazapin, Escitalopram, Carbamazepin und Methylphenidat.14
Schlussfolgerung
BPSD ist mit schlechteren Ergebnissen für Patienten mit Demenz verbunden. Das Management von Patienten ist nicht standardisiert, aber Protokolle beinhalten im Allgemeinen die Behandlung der zugrunde liegenden Symptome, gefolgt von der Verwendung von nicht-pharmakologischen Management-Techniken und evidenzbasierte Pharmakotherapie für refraktäre BPSD. Bei der Anwendung von Antipsychotika ist angesichts ihres signifikanten Nebenwirkungsprofils Vorsicht geboten. Die Behandlungsergebnisse bei Personen mit BPSD können durch eine Risiko-Nutzen-Analyse und einen schrittweisen Managementansatz verbessert werden.
Angaben:
Dr. Tampi ist Vorsitzender der Abteilung für Psychiatrie & Verhaltenswissenschaften, Cleveland Clinic Akron General, Akron, OH, und Leiter der Abteilung für geriatrische Psychiatrie und Professor für Medizin, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, OH; Frau Tampi ist Executive Vice President, Diamond Healthcare, Richmond, VA. Die Autoren berichten keine Interessenkonflikte in Bezug auf den Gegenstand dieses Artikels.
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