Venöses Stenting: Erwartungen und Vorbehalte

Seshadri Raju, MD, FACS
Das RANE Center für venöse und
Lymphatische Erkrankungen im St. Dominic’s Hospital
Jackson, Mississippi
Dr. Raju hat bekannt gegeben, dass er Aktien an Veniti hält

Mahmood K. Razavi, MD, FSIR
Direktor der Abteilung für klinische
Studien der vaskulären und interventionellen
Spezialisten von Orange County, St. Joseph
Herz & Gefäßzentrum
Orange, Kalifornien
Dr. Razavi hat bekannt gegeben, dass er im Beirat von Abbott Vascular, Bard, Boston Scientific Corporation, Covidien, Cordis und Veniti tätig ist.

Brooke Spencer, MD, FSIR
Medizinische Direktorin RIA Endovaskulär
Greenwood Village, Colorado
Dr. Spencer hat bekannt gegeben, dass sie im Beirat von Covidien ist und Beraterin von Covidien ist.

David M. Williams, MD
Professor für Radiologie und Innere Medizin
Universität von Michigan
Ann Arbor, Michigan
Dr. Williams hat bekannt gegeben, dass er Mitglied des Scientific Advisory Committee der Boston Scientific Corporation und Berater von Cook Medical in der VIVO-Studie zum venösen Stenting ist, die in Kürze mit der Einschreibung von Patienten beginnen wird.

Wann und warum platzieren Sie einen Venenstent?

Dr. Razavi: Stents können notwendig werden, wenn die venöse Durchgängigkeit mit Angioplastie allein nicht ausreichend erreicht wird, möglicherweise aufgrund symptomatischer venöser Obstruktionen aufgrund einer chronischen Thrombose und / oder einiger venöser Kompressionsstörungen.Ein typisches Szenario wäre bei einem Patienten mit tiefer Venenthrombose (TVT), bei dem nach Entfernung des Gerinnsels eine zugrunde liegende Obstruktion der Zentralvenen festgestellt wird.Andere häufige Indikationen für venöses Stenting in unserer Praxis umfassen die Rekanalisation chronisch verschlossener zentraler Venen oder abflussvenöser Obstruktionen bei Patienten mit symptomatischem Reflux. Ich möchte „Zentralvenen“ betonen, weilvenöses Stenting der peripheren Venen mit den heute verfügbaren Geräten war nicht besonders effektiv. Insbesondere sind dies Orte peripher zum Thoraxausgang (subclavianoder Axillarvenen) in den oberen Extremitäten und kaudal zuder saphenofemorale Übergang in den unteren Extremitäten.

Dr. Williams: Ich lege einen venösen Stent in die Einstellung vonchronische TVT und Rekanalisation, wann immer das Post-Angioplastylumen ≤ 50% des erwarteten Durchmessers des betreffenden Gefäßes beträgt. Bei der Einstellung der Restverengung nach der Thrombolyse bei akuter und subakuter Venenthrombose lege ich einen Venenstent auf, wenn eine kompressive Läsion vorliegt, z. B. im Zusammenhang mit der linken Vena iliaca communis und der rechten Arteria iliaca communis. linke Innominatalvene und Innominatarterie; oder wenn ≥ 50% Restthrombus gegen thrombolytische Behandlung resistent sind. In diesen Einstellungen, Iplace einen Stent, weil ich glaube, langfristige Durchgängigkeit requiresgood Zufluss und guten Abfluss durch das behandelte venoussegment. Ich bestimme die Signifikanz der Restverengung mit einer Kombination aus intravaskulärem Ultraschall und Kontrastinjektionen.

Dr. Spencer: Venöse Stents werden bei chronischen venösen Obstruktionen und / oder May-Thurner-Syndrom in die Inferiorvena cava (IVC), die Vena iliaca communis, die Vena externa und die Vena femoralis communis eingesetzt. Das May-Thurner-Syndrom istnicht nur ein kompressives Phänomen, bei dem sich die rechte gemeinsame Iliakalarterie über der linken Iliosakralvene kreuzt, sondern es kommt auch zu einer hyalinen Narbenbildung im Venenlumen selbst. Diese Beziehung erklärt warumangioplastik allein ist nicht wirksam, insbesondere in der Iliosakralvene.

Dr. Raju: Die meisten venösen Stents in meiner Praxis beschränkten sich auf zentrale Venen im Unterleib, die die unteren Gliedmaßen belasten. Ein entscheidender Unterschied zwischen arteriellen und chronischen Venenerkrankungen besteht darin, dass letztere selten eine Bedrohung für Gliedmaßen oder Leben darstellen. Aus diesem Grund ist eine Intervention auch bei schweren Läsionen nicht angezeigt, es sei denn, es gibt behindernde Symptome, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen.

Was sind Ihre aktuellen Geräteoptionen? Was sind ihre Fähigkeiten und Grenzen?

Dr. Razavi: Unsere Möglichkeiten sind derzeit etwas begrenztbei Patienten mit tiefen Venenerkrankungen.Stentkonfigurationen und -größen sind suboptimal, Rekanalisationstools sind nicht für chronische Venenverschlüsse ausgelegt, effektive Thrombektomiekatheter gibt es nicht, und natürlich sind alle Antirefluxgeräte bisher ausgefallen.

Dies bedeutet nicht, dass wir uns derzeit nicht mit den meisten venösen Pathologien befassen können. Patienten mit akuter TVT werden behandeltmit Thrombolyse oder lytisch unterstützten Geräten, und venöse Obstruktionen werden mit Stents versehen, von denen wir annehmen, dass sie besuboptimal sind Stents. Die Entwicklung einer neuen Generation von venösen Stents ist ein wichtiger Schritt in die richtige Richtung.

Dr. Raju: Venöses Stenting wird durchgeführt, um zu reduzierenperiphere venöse Hypertonie, die die Grundlage vonSymptome. Der Stent muss das verstopfte dekomprimierenvein Verringerung der Stauung in den Geweben. Nur establishingflow über die Läsion ist nicht genug. Aus diesem Grund müssen venöse Stents die Größe in der Normalanatomie annähern. Dies bedeutet im Allgemeinen einen Stent mit 16 mm Durchmesser für die Vena iliaca communis und noch größer für die IVC.Nur eine Marke des Stents, der Wallstent (Boston ScientificCorporation, Natick, MA), ist in solchlarge Größen verfügbar gewesen und hat vorherrschenden Gebrauch in venousapplications gesehen. Andere Möglichkeiten sind in Sicht.

Dr. Spencer: Zu den Optionen für venöse Stents gehören Edelstahl- und Nitinol-Stents sowie abgedeckte Stenttransplantate.Die Edelstahl-Wahl ist die Wallstent, die Stärke und Flexibilität bietet. Der Nachteil der Wandstentist, dass es am Ende am schwächsten ist, wo Sie die meiste Kraft mit May-Thurner-Syndrom brauchen, und Verkürzungmacht eine genaue Platzierung schwierig. Der Vorteil besteht darin, dass sie bis zu einem bestimmten Zeitpunkt vor Abschluss des Einsatzes abrufbar sind. Die Sorge, dass der frei schwebende Anteil von Astent im IVC noch schwächer wird, wird oft nicht diskutiert.Die Verankerung ist entscheidend für die Festigkeit des Stents; Daher verwende ich den Stent nur für größere Größen in der IVC und nicht bei Patienten mit May-Thurner-Syndrom.

Zu den Nitinol-Stentoptionen gehören SMART (CordisCorporation, Bridgewater, NJ), Zilver (Cook Medical, Bloomington, IN), Protégé (Covidien, Mansfield, MA), Supera Veritas (Idev Technologies, Inc., Webster, TX), undepische Stents (Boston Scientific Corporation). Die Vorteile davon sind, dass sie eine präzise Platzierung ermöglichen. Der Protégéstent ist meiner Meinung nach der beste für eine genaue Platzierung, da der Stent zu 95% entfaltet wird, bevor die Basis mit runden Kugelfüßen freigegeben wird. Dies ist ein etwas schwächerer Stent, aber ich glaube, dass eine präzise Platzierung wichtiger ist. Ich ziehe mich viele Patienten zurück, deren Stents nicht weit genug proximal in den Rand des IVC platziert wurden, also ist dies mein bevorzugter Stent. Die Supera ist flexibel und sehr stark, dehnt sich aber manchmal erheblich aus, so dass eine präzise Platzierung schwierig ist. Es gibt keine Schwäche am Ende – ideal zum Überqueren der Leiste —, aber es ist nur bis zu einem Innendurchmesser von 8 mm erhältlich, was bei größeren Stents, die komprimiert sind / sich nicht öffnen lassen (z. B. in einem bestrahlten Becken mit Narbe), hervorragend funktioniert).

Für abgedeckte Stenttransplantate ist das Viabahn—Gerät (Gore &Associates, Flagstaff, AZ) gut für gerissene Gefäße – ein sehr seltenes Phänomen. Bei einem eingeschlossenen Leck behandle ich immer noch mit nicht abgedeckten Stents, da ein Niederdrucksystem (venös) zur Thrombose neigt, sobald die Antikoagulation gestoppt ist. Bei einem Patienten mit invasivem Krebs und sehr engem Wachstum, bei dem Bedenken hinsichtlich der Tumorerosion bestehen, funktioniert das iCast-Ballon-expandierbare Stenttransplantat (Atrium MedicalCorporation, Hudson, NH) gut.

Dr. Williams: Es gibt zahlreiche Nitinol-Stents mit einem Durchmesser von 14 mm oder weniger und den Edelstahl-Stent, der sich bis zu Durchmessern von mehr als 20 mm erstreckt. In der IVC bevorzuge ich einen Stent mit ≥ 18 mm Durchmesser. In der Vena iliaca communis bevorzuge ich einen Stent mit einem Durchmesser von 14 oder 16 mm und in der Vena iliaca externa und der Vena femoralis communis bevorzuge ich einen Stent mit einem Durchmesser von 14 mm. Wenn ich in die tiefe Femur-oderfemoralvene, würde ich einen 12-mm-Stent verwenden. Die nitinolstents sind technisch einfacher einzufügen, weil es keine bedeutende Verkürzung während der Entwicklung gibt. Die meisten Stents werden nach Reifenstärke bewertet, während es bei der Einstellung der extrinsischen Kompression angemessener sein kann, den Widerstand gegen schraubstockartige Kompression zu verwenden. Ich habe gelegentlich Nitinol-Stents gesehen, die von der rechten Ilioarterie in der May-Thurner-Anatomie abgeflacht wurden.

Was sind die idealen Eigenschaften eines venösen Zahns? Wenn Sie eine Wunschliste für die Stententwicklung hätten, was würde diese enthalten?

Dr. Williams: Der ideale venöse Stent würde sich ohne Verkürzung entfalten, in der Lage sein, über eine Entfernung von 2 oder 3 mm vom vollen Durchmesser auf zwei Drittel des Durchmessers überzugehen, ohne eines der Enden zu spannen, einen hohen Kompressionswiderstand sowie eine hohe Rahmenfestigkeit aufweisen, MR-kompatibel sein, resistent gegen Thrombusbildung und Thrombozytenadhäsion. Idealerweise würde es in Durchmessern von 10 bis 22 mm und Längen von 4 bis 10 cm kommen. Es sollte einen Krümmungsradius von 2 cm tolerierenohne Hervorstehen metallischer Komponenten der Zellstruktur, erreichen und behalten Sie ihren Zieldurchmesser durch Ballonangioplastik und (solange wir hier träumen) kostengünstig.Wenn ein biologisch abbaubarer Stent ohne zerfallen könnterückkehr der venösen Kompression, das wäre ein Bonus.

Dr. Raju: Die Beckenvenen verfolgen eine komplexe Krümmung im Becken. Während diffuse Stenose bei postthrombotischen vorkommtkrankheit, fokale Stenose tritt auch an anatomischen „Choke“ -Punkten auf, die durch arterielle oder andere kompressive Elemente verursacht werdenan der iliokavalen Kreuzung, iliakale Bifurkation und (seltener)hinter dem Leistenband. Aus irgendeinem Grund Thrombusdie Lösung ist an diesen Stellen schlecht. Dies sind auch die Stellen nichtthrombotischer Stenosen, nicht nur aufgrund von Kompression,sondern auch aufgrund von Wandfibrose und luminalen Bahnen aufgrund von Traumata sich wiederholender arterieller Pulsationen. Der ideale Stent muss angemessen lang und flexibel sein und dennoch eine ausreichende radiale Festigkeit aufweisen, um entgegengesetzten Kräften an den Drosselstellen standzuhalten.Der iliocavale Übergang ist besonders kritisch. Persistenzoder Wiederauftreten der Symptome ist wahrscheinlich, wenn diese Läsion nicht ausreichend durchlaufen wird. Das Überqueren des Leistenbandes ist aucheine Sorge, aber der Wandzahn scheint frei von Brüchen zu seinund Erosionen, die im arteriellen System häufiger auftreten.

Dr. Spencer: Der ideale Stent wäre flexibel mit moderater Radialkraft, ohne Verkürzung und ermöglicht eine sehr präzise und genaue Platzierung.

Dr. Razavi: Einige wünschenswerte Merkmale sind allen Stents gemeinsam, nicht nur venösen Geräten, und umfassen eine präzise Bereitstellung, gute Sichtbarkeit und Flexibilität sowohl eines Katheters mit niedrigem Profil als auch des eingesetzten Stents. Bestimmte Eigenschaften eignen sich jedoch besser für venöse Anwendungen, z. B. größere Durchmesser (≥14 mm) und ein angemessenes Maß an Radialkraft und Quetschfestigkeit.

Obwohl wir in Bezug auf die „angemessene Radialkraft“ wirklich nicht wissen, was die optimale Radialkraft in Venen sein sollte. Wir wissen, dass die meisten 10- bis 14-mm-Nitinolstents, die derzeit in den Vereinigten Staaten erhältlich sind, nicht hoch genug sind Radialkraft und Druckfestigkeit, um mit venösen Kompressionssyndromen fertig zu werden, noch um die Durchgängigkeit in den fibrotischen chronisch verschlossenen Venen aufrechtzuerhalten. Auf der anderen Seite haben Venen dünne Wände ohne die Muskelschicht inarterien. Dies bedeutet, dass die theoretische Möglichkeit der Erosion von Stentstreben durch die Gefäßwand besteht, insbesondere wenn das Ende eines starren Stents mit hoher Radialkraft an einer Biegung platziert wird.

Ich möchte auch fenestrierte oder abgeschrägte Stents für venöse Konfluenzpunkte sehen, an denen nur eine Seite einen Stent benötigt.

In welcher Weise könnten einige wünschenswerte Stent-Eigenschaften andere beeinflussen, wie Flexibilität oder radiale Kraft?

Dr. Spencer: Um Radialkraft zu gewinnen und Flexibilität zu erhalten, geben Sie die Fähigkeit auf, einen Stent präzise zu platzieren, was meiner Meinung nach der Hauptgrund für einige Stent-Patienten istrethrombose. Ich denke, der Fokus auf mehr und größerkraft ist nicht das Schlüsselthema. Technik ist das Schlüsselthema.

Dr. Razavi: Mit Fortschritten in Technologie und Design ist Flexibilität gegenüber Radialkraft ein falscher Kompromiss. Zum Beispiel ist der Supera Veritas Stent wohl einer der flexibelsten Stents auf dem heutigen Markt und hat auch die höchste radiale Kraft. Der Kompromiss ist die Genauigkeit der Platzierung.

Ich denke, dass Ärzte als Endnutzer von Medizinprodukten und unsere Patienten als Empfänger von Geräten unsere Ingenieurpartner herausfordern sollten, nicht an Kompromisse zu denken, sondern sich darum zu bemühen, alle gewünschten Eigenschaften in einem Gerät zu erreichen. Als angesehener Ingenieur und Unternehmer einmalsagte mir: „Alle technischen Probleme sind per Definition lösbar.Sie müssen nur den richtigen Ingenieur finden, um dies zu tun.“

Dr. Raju: Die Platzierung eines unterdimensionierten Stents in den Becken ist die meiste Zeit eine unwiederbringliche Situation. Die Symptome bleiben bestehen oder, schlimmer noch, der Stent verschließt sich.Hoffentlich hilft ein dedizierter Iliakalvenenstent mit optimaler Größe, dieses allzu häufige Problem zu reduzieren.

Dr. Williams: In der klinischen Praxis habe ich keinen signifikanten Unterschied zwischen Flexibilität und Radialkraft festgestellt.

Wie können klinische Studienparameter von arteriellen Stents abweichen? Was wären die kritischsten Endpunkte?

Dr. Spencer: Studienparameter sollten die Lebensqualität, Schwellungen, Veränderungen der venösen Stase und Ulzerationen (z. B. VENEN-Score, CEAP, Villalta-Skala usw.) berücksichtigen.). Primäre undsekundäre Durchgängigkeit und Linderung oder Verbesserung des venösen Refluxes sind ebenfalls wichtig. Eine große Fehlwahrnehmung ist, dass tiefer venöser Reflux eine wichtige Rolle bei Symptomen von Venenerkrankungen spielt. Venöse Obstruktion andsuperficial venösen Reflux sind eigentlich die Hauptschuldigen insymptomatologie.

Dr. Williams: Ein Stent, der durch einfache Ballonangioplastie an seinen Zieldurchmesser gebracht werden könnte, würde 1-2 Stunden Eingriffszeit einsparen. Ein Stent, der gegen Thrombozytenhärenz und Thrombusbildung resistent ist, würde die kurz- und langfristigen Durchgängigkeitsraten verbessern.

Ein Nitinol-Stent ist MR-kompatibel und weniger strahlenundurchlässig, was für die MR- und CT-Beurteilung des Beckenbodens im späteren Leben wichtig ist, wenn man bedenkt, dass Patienten mit Beckenveinenkompression tendenziell jung oder mittleren Alters sind.

Dr. Razavi: Es ist wichtig, dass alle, die an den Upstream-Prozessen beteiligt sind, wie z. B. Design-, Entwicklungs-, Test- und Regulierungszyklen, verstehen, dass Venen und Arterien signifikante Unterschiede aufweisen. Venen sind mehrals nur Leitungen. Sie sind physiologische Organe, die habenhumor-, Kapazitäts-, Antireflux- und Leitungsfunktionen.

In Bezug auf die Studienendpunkte müssen wir die Gründe dafür untersuchen, dass wir jeden Schritt während venöser Eingriffe durchführen.Das Problem, auf das wir beim venösen Stenting stoßen, besteht darin, dass Stents nur ein Schritt im komplexen Therapieplan sind, der häufig aus der Behandlung von Blutgerinnseln, der Vorbeugung oder Behandlung von venösem Reflux, der Etablierung eines guten Zu- und Abflusses und der Vorbeugung von Krankheiten bestehtwiederauftreten. Daher sind die klinischen Ziele der Therapieabhängig von mehreren Faktoren, nicht nur von Stents. Die Rolle von Stents in diesem komplizierten Algorithmus besteht darin, die venöse Durchgängigkeit aufrechtzuerhalten.

Ich freue mich über die jüngsten Bemühungen der Industrie, den venösen Raum besser zu verstehen (insbesondere das tiefe System), aber ich bin etwas besorgt darüber, dass die Regulierungsbehörden möglicherweise nicht ganz anerkennen, dass der klinische Erfolg in diesem Bereich oft von der Funktion einer Reihe von Schritten abhängt, nicht nur von einem.

Welche Art von Patienten- oder Fallmerkmalekann die Langzeit-Stentleistung signifikant beeinflussen?Wie manifestieren sich Fehler?

Dr. Williams: Bei Patienten mit prothrombotischen Syndromen persönliches Engagement für die Einhaltung der Antikoagulationist wichtig für die langfristige Stentleistung.Ich persönlich denke, dass die Antikoagulation in der perioperativen und unmittelbaren postoperativen Phase auch für die Durchgängigkeit der Zähne von entscheidender Bedeutung ist. Ich sage unseren Kollegen aus der interventionellen Radiologie, dass in der venösen Stentbiologie der Fluss wichtig ist. Warfarin willnot rettet einen Stent mit schlechtem Zufluss, aber theneed, guten Zufluss und guten Abfluss während therecanalization Verfahrens sicherzustellen. Stentversagen manifestiert sich in der Regel als Wiederauftreten der dominanten Symptome, mit denen diepatient in erster Linie vorgestellt. Ich betone dem Patienten, dass es einfacher ist, einen Stent offen zu halten, als einen verschlossenen Stent wieder zu öffnen.

Dr. Raju: Iliakalvenenstents haben eine ausgezeichnete Langzeitdurchlässigkeit. Bei nichtthrombotischen Erkrankungen haben nur drei von über 1.000 Stents, die bis zu 10 Jahre (kumuliert) nachbeobachtet wurden, einen Verschluss — eine erstaunliche Statistik. Kumulativ werden etwa 10% der in postthrombotischen Gliedmaßen platzierten Stents im Laufe der Zeit verschlossen; die meisten davon sind chronische totale Okklusionsrekanalisationen. Die akute Okklusion ist nur selten still – die meiste Zeit weiß der Patient, dass etwas von der plötzlichen Verschlechterung des klinischen Zustands der Extremität passiert ist.

Dr. Razavi: Die Funktion von Stents besteht darin, das Gefäß patentiert zu halten, daher denke ich, dass sich diese Diskussion um die Optimierung der Stentdurchgängigkeit drehen sollte. Die meisten Stentausfälle treten früh im Venensystem auf. Dies deutet auf eine athrombotische Ätiologie hin. Es gibt sowohl Patienten als auch Operatorfaktoren, die Stentthrombose beeinflussen können. Wichtig unter diesen sind die richtige Verwendung von Stents (Lage und Größe), die Etablierung eines guten Zu- und Abflusses und ein optimaler Übergang von postprozeduralen, Heparin-basierten Therapien zu oralen Antikoagulanzien. Stentausfälle können akutasymptomatisch sein, prädisponieren den Patienten jedoch für wiederkehrende venothromboembolische Erkrankungen, Schmerzen, Ödeme oder andere Manifestationen sowohl akuter als auch chronischer Venenerkrankungen.

Dr. Spencer: Aus Patientensicht sind Faktoren, die zum Versagen führen (wir haben bereits diskutiert, dass Technik das größte Problem ist), hyperkoagulierbare Zustände mit schlecht verwalteter Antikoagulation. Lupus Antikoagulanzien sind eine der schlimmsten. Patienten mit TVT, die nicht in der Lage waren, antikoaguliert zu werden (Blutung), intrakranielle Operation, Trauma usw.) neigen dazu, mehr zu habenProbleme in den Infrainguinalvenen. Daher machen Zuflussprobleme und schlechte Landezonen für Stents diese Fälle schwierig, dauerhafte Ergebnisse zu erzielen. Auch Patienten mit signifikanten oberflächlichen Venenerkrankungen müssen angesprochen werden, um den Fluss im tiefen System antegrade zu halten.

Was ist Ihr Follow-up-Protokoll für stentedpatients? Unterscheidet es sich von denen, die dies nicht tun?Stents erhalten?

Dr. Razavi: Unser Protokoll für die Nachsorge des Patienten ist unabhängig davon, ob Stents verwendet wurden oder nicht. Routinefollow-up für nichttriale Patienten werden 1, 3, 9 und 18 Monate nach der Intervention durchgeführt. Danach Patientenwerden gesehen, wenn ihre Symptome wiederkehren. Wir verwenden Duplex-Ultraschall als bildgebende Methode der Wahl bei unseren Venenpatienten, einschließlich derjenigen, die eine Bildgebung der Iliosakralvenen benötigen.

Dr. Spencer: Mein Follow-up ist das gleiche für alle DVTpatients, Stents oder nicht. Patienten mit akuter TVT erhalten sofort Warfarinor Rivaroxiban. Chronische TVT-Patientenwerden 1 Monat lang mit Enoxaparin behandelt. Alle patientsundergo Ultraschallbildgebung und sind in der Klinik visitat gesehen 3 Wochen. Wenn alles gut ist, werden chronische Patienten umgewandeltorale Antikoagulanzien, und wenn nicht, erhalten sie 3 Monate Vonenoxaparin vor 6-monatiger Nachsorge mit Ultraschall. Wenn Patienten asymptomatisch sind und dies ihre erste Episode ist, nehmen sie Antikoagulanzien ab, nehmen Aspirin ein und unterziehen sich 6 Monate später einem weiteren Ultraschall und einer Nachuntersuchung. Wenn theveins noch anormal sind und wenn es irgendwelche Symptome gibt, bleiben sie auf Antikoagulanzien unbegrenzt, mit 6-monthfollow-ups. Jeder wird bei Bedarf jährlich einer klinischen Nachuntersuchung mit Ultraschall unterzogen.

Dr. Williams: Unsere Patienten werden auf Lovenox1 mg / kg zweimal täglich für 2 Wochen, 81 mg Aspirin pro Tag und auf 75 mg Plavix pro Tag nach entsprechender Belastung entlassen.Sie kehren in 2 Wochen in die Klinik zurückwir wechseln zu Warfarin. Bei Patienten, die bereits mit Warfarin vertraut sind, können wir den Übergang früher beginnen, sogar in derkrankenhaus. Die Patienten kehren nach 6 Monaten, 12 Monaten und 24 Monaten zur Follow-up-Venographie zurück. Wenn wir bei der Venographie eine In-Stentstenose sehen, biopsieren wir das anhaftende Material und versuchen, zwischen anhaltender Thrombose undreifen, organisierten Thrombus. Plavix wird nach 2 Monaten abgesetzt. Wenn der Patient eine lebenslange Indikation hatwarfarin, dann geht das natürlich unvermindert weiter. Wenn diepatient hat keine Indikation für eine langfristige Antikoagulation,dann nach 5 Monaten (während der Patient auf Aspirin und Warfarin ist),erhalten wir ein D-Dimer. Wenn das D-Dimer negativ ist, werden wir Aspirin beibehalten, aber Warfarin absetzen und in 2 Wochen ein zweites Follow-up-D-Dimer erhalten. Wenn thatremains negativ, bleibt der Patient weg von warfarin. Der Patient kehrt 2 Wochen nach dem zweiten D-Dimer (4 Wochen nach Absetzen von Warfarin) zum 6-Monats-Venogramm zurück. Wenn die Venographie keine In-Stent-Stenose zeigt und die D-Dimere negativ waren, halten wir es für sicher, Warfarin weiter zu verabreichen. Wenn das D-Dimer positiv ist oder ifbiopsy der Stentstenose laufende Thrombose zeigt, wewould fördern weitere Fortsetzung von Warfarin. Wir kommunizieren häufig mit Kollegen in der Gefäßchirurgie, Gefäßmedizin und Hämatologie für Patienten mitkomplexen thrombotischen Problemen oder wiederkehrenden Thrombosen.

Dr. Raju: Ich denke, dass die Überwachung von Stents bei postthrombotischen Patienten wichtig ist, insbesondere bei Patienten, die sich einer Rekanalisation mit chronischem Totalverschluss unterziehen. Im letzteren Subset führen wir zunächst 3 bis 4 Wochen lang wöchentlich Duplex-Stent-Checks durch, dann einige Monate lang monatlich und im Laufe der Zeit immer öfter. Die Überwachung kann weniger starr seinund in größeren Abständen beim Stenting von stenotischen Läsionen. Innonthrombotische Gliedmaßen, Ein 6-monatiger oder jährlicher routinemäßiger Stentcheck ist ausreichend. Natürlich, unabhängig von der Ätiologie,Duplex-Bildgebung oder Venographie ist erforderlich, wenn es Persistenz gibtoder Wiederauftreten der Symptome.

Hinweis: Dieser Artikel wurde aktualisiert, um eine Korrektur in den Materialien des Idev Supera-Stents widerzuspiegeln.