Por Sara Heath el 14 de septiembre de 2017
Para lograr una participación significativa del paciente, es necesario que los pacientes desempeñen un papel clave y activo en su propia atención médica. Como parte de ese esfuerzo, los profesionales de la salud buscan cada vez más integrar la toma de decisiones compartida en las estrategias de participación del paciente.
«La toma de decisiones compartida es un componente clave de la atención médica centrada en el paciente», según la ONC. «Es un proceso en el que médicos y pacientes trabajan juntos para tomar decisiones y seleccionar pruebas, tratamientos y planes de atención basados en evidencia clínica que equilibra los riesgos y los resultados esperados con las preferencias y los valores del paciente.»
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La toma de decisiones compartida ha recibido elogios en toda la industria por sus beneficios clínicos y su impacto positivo en la participación del paciente. El investigador del Colegio de Medicina de Baylor, J. S. Blumenthal-Barby, ha elogiado la toma de decisiones compartida como un impulsor de la experiencia positiva del paciente.
«Los investigadores y los médicos deben estar motivados para encontrar formas de involucrar a los pacientes en el imperativo ético de que muchos pacientes prefieren estar más comprometidos de alguna manera, forma o forma; los pacientes tienen mejores experiencias cuando están comprometidos, y el compromiso mejora los resultados de salud», dijo Blumenthal-Barby en un artículo de marzo de 2017. «Recordarnos a nosotros mismos esos objetivos puede ayudar a promover el trabajo de compromiso del paciente.»
Un equipo de investigación dirigido por Ming Tai-Seale, PhD, MPH, también reconoció esos beneficios clínicos, al tiempo que agregó que la toma de decisiones compartida tiene un componente moral.
«La toma de decisiones compartida no solo conduce a reducir la asimetría de la información, sino que también es éticamente lo correcto», escribieron Tai-Seale y sus colegas anteriormente en Health Affairs. «Las revisiones sistemáticas de las condiciones previas para mejorar la prestación de atención médica han enfatizado la importancia de la toma de decisiones compartida como mediador y moderador de la calidad de la atención médica.»
La implementación de una estrategia de toma de decisiones compartida valiosa y centrada en el paciente dependerá de un fuerte alcance al paciente. Los médicos que trabajan para mejorar la toma de decisiones compartida deben aprovechar las técnicas de educación del paciente, evaluar las preferencias culturales y personales del paciente e involucrar a los familiares y cuidadores del paciente en las decisiones de tratamiento.
Educación sólida del paciente, ayudas para la toma de decisiones
Los pacientes no pueden participar de manera efectiva en la toma de decisiones compartida si no comprenden completamente su estado de salud actual, todas las opciones de tratamiento y los posibles efectos secundarios de cada opción de tratamiento.
Los profesionales de la salud deben confiar principalmente en sus habilidades de comunicación entre el paciente y el proveedor para impulsar una mejor educación del paciente. Los médicos que comunican claramente conceptos clave de salud y enfermedad son más aptos para informar al paciente de temas clave.
Patient teach back, por ejemplo, ayuda al proveedor a entregar información de salud y a garantizar que el paciente conserve esa información. La técnica requiere que los proveedores enseñen primero al paciente varios conceptos de salud pertinentes. A partir de ahí, los médicos deben pedir a los pacientes que les repitan esa información en las propias palabras de los pacientes.
Patient teach back logra dos objetivos.
En primer lugar, requiere que el paciente sintetice la información para que pueda describirla de una manera que tenga sentido para ella, promoviendo la retención de la información.
En segundo lugar, permite al proveedor evaluar dónde hay lapsos en la comprensión. Si el paciente recuerda información incorrectamente, el proveedor sabe que debe volver y revisar ese hecho con ella.
Los profesionales de la salud también aprovechan herramientas específicas para la toma de decisiones compartida, como las ayudas para la toma de decisiones.
Las ayudas para la toma de decisiones ofrecen una revisión comprensible e integral de la afección y las opciones de tratamiento de la paciente, y la incitan a pensar en cómo todo esto se ajustará a sus necesidades y preferencias de estilo de vida, según Peter Goldbach, MD, Director Médico de la compañía de ayuda para la toma de decisiones Health Dialog.
» El paciente es el experto en el paciente, por lo que el proveedor necesita esa información. El proveedor es el experto en la enfermedad, por lo que el paciente necesita esa información», dijo Goldbach en una entrevista con PatientEngagementHIT.com » Juntos, pueden hacer el mejor trabajo en términos de encontrar un enfoque para un problema clínico.»
La investigación ha confirmado la eficacia de las ayudas para la toma de decisiones alojadas en el portal del paciente. Sin embargo, la adopción limitada ha hecho que estos efectos positivos sean menos pronunciados de lo previsto. La eficacia de la ayuda para la toma de decisiones se puede sentir en una escala más amplia a medida que más médicos reconocen la importancia de la toma de decisiones compartida y la necesidad de herramientas para apoyar sus esfuerzos.
Comprender las preferencias culturales y personales del paciente
Los médicos también deben comprender lo que el paciente quiere de su atención y las interacciones con los proveedores. La evaluación de las preferencias personales debe comenzar con la importancia del papel que el paciente quiere desempeñar en su cuidado.
«Se debe preguntar a los pacientes qué papel quieren desempeñar o qué modelo prefieren», aconsejó Blumenthal-Barby de Baylor. «Se necesita más investigación para identificar a los pacientes cuya preferencia por una baja participación es auténtica, en otras palabras, sobre cuándo ‘empujar’ a los pacientes hacia una mayor participación.»
Las diferencias culturales pueden tener un impacto significativo en las preferencias de atención del paciente. Algunas culturas podrían valorar que el médico tiene la toma de decisiones principal. Es menos probable que estos pacientes quieran participar en la toma de decisiones compartida.
Los médicos deben evaluar estos valores al inicio del proceso de atención, explicó Blumenthal-Barby.
» La expresión de valores se puede preparar haciendo que los pacientes completen ejercicios de aclaración de valores. Crear una norma social que sea aceptable (‘mensaje normativo’) es imperativo», dijo Blumenthal-Barby. «Todas estas iniciativas trabajan para crear una’ calle de 2 vías ‘ entre pacientes y proveedores. Las influencias culturales son una consideración importante en la expresión de valores y preguntas.»
Los proveedores también deben replantear su idea de tomar decisiones de tratamiento. Tomar una decisión de atención médica no siempre se trata de lo que el proveedor quiere hacer, sino de lo que complementará las circunstancias de la vida del paciente.
Los proveedores necesitan descubrir los factores motivadores que impulsan una decisión de atención al paciente en lugar de hacer suposiciones.
«Realmente necesitamos entender qué es lo que más teme y preocupa a los pacientes y de qué quieren hablar, porque de lo contrario se convierte en un programa muy centrado en el proveedor en lugar de un programa centrado en el paciente», explicó Corey Siegel, MD, gastroenterólogo del Dartmouth Hitchcock Medical Center.
Siegel realizó un estudio en 2016 en sus pacientes con colitis ulcerosa que se enfrentaron a dos opciones de tratamiento con efectos secundarios significativos que alteran la vida. Siegel planteó la hipótesis de que los pacientes estaban en conflicto con los efectos secundarios de los tratamientos, pero un análisis de preferencia del paciente reveló lo contrario. Los pacientes estaban fundamentalmente preocupados por los efectos secundarios adversos de su colitis ulcerosa.
Estos resultados mostraron que los médicos no siempre saben lo que pasa por la cabeza de un paciente y no deben presumir de saberlo. Los proveedores siempre deben preguntar a los pacientes cuáles son sus preocupaciones para determinar la mejor manera de participar en la toma de decisiones compartida, concluyó Siegel.
Involucrar a los familiares y cuidadores
Al igual que con muchos aspectos de la atención al paciente, involucrar a los familiares y cuidadores es importante. Los pacientes se apoyan en sus seres queridos en momentos de incertidumbre y cuando su salud está enferma. Involucrar a los miembros de la familia en el proceso de toma de decisiones de atención es una estrategia clave para apoyar la atención al paciente y generar una experiencia positiva.
«Cuando los pacientes y las familias son socios en la planificación y la toma de decisiones sobre su atención, los resultados de salud son mejores, la experiencia y la satisfacción del paciente mejoran y, a menudo, los costos son más bajos», dijo un grupo de expertos de the Patient-Centered Primary Care Collaborative, the Institute for Patient – and Family-Centered Care y Planetree.
El camino hacia una mejor participación de la familia en la toma de decisiones compartida se parece mucho a la toma de decisiones compartida con pacientes individuales. Los proveedores deben ofrecer una amplia educación sobre el asunto en cuestión y apoyar un enfoque centrado en el paciente y la familia.
Los médicos también necesitan comprender las preferencias de los pacientes para la participación de la familia. En algunos casos, es posible que los pacientes no deseen niveles altos de compromiso familiar.
Los proveedores también pueden encontrarse con familias y pacientes con deseos contrastantes. En estos casos, los médicos deben reconocer que el paciente está fundamentalmente a cargo.
En un hogar de ancianos, un niño adulto puede querer que su madre asista regularmente al Bingo para asegurarse de que está socializando y participando en la comunidad, Jill Harrison, PhD de Planetree, ofreció como ejemplo. Sin embargo, la madre puede tener diferentes prioridades que Harrison dice que deben respetarse.
«Si bien hay buenas intenciones, debe haber un equilibrio entre honrar lo que quiere el paciente y lo que quiere la familia», dijo Harrison, Director de Investigación de Planetree. «Tenemos que asegurarnos, especialmente en la atención a largo plazo, de no privar al paciente de tomar sus propias decisiones y trazar su propia vida y ritmo. Tiene que ser una sociedad.»
La toma de decisiones compartida es clave para impulsar la atención centrada en el paciente. Los médicos pueden garantizar que el tratamiento se ajuste a los deseos del paciente y, idealmente, fomente una mejor participación del paciente al permitir a los pacientes un lugar en la mesa de toma de decisiones.
