INTRODUCCIÓN
El aleteo auricular es el resultado de un circuito de microreentría en la aurícula derecha, que implica necesariamente el istmo cavotricúspide.La ablación por radiofrecuencia con catéter 1-5 de esta zona se utiliza de manera muy efectiva y extensa, con tasas de éxito de más del 85%.6,7 La técnica se lleva a cabo mediante la creación de una línea de ablación que atraviesa por completo la longitud y el grosor del istmo cavotricúspide.8 El bloqueo de conducción bidireccional del istmo es el punto final más eficaz para verificar el procedimiento y garantizar el éxito a largo plazo.9-11
Utilizando el procedimiento clásico con catéteres estándar, la ablación no logra un bloqueo bidireccional en el 5-15% de los casos. Además, el 10% de los pacientes sufren recidiva después de verificar el bloqueo bidireccional del istmo.12,13 Son muchas las causas que impiden crear una línea de ablación eficaz, dejando zonas de conducción transitoria (huecos). La variabilidad de la anatomía del istmo, en particular su anchura y grosor, es uno de los factores más relevantes.14 Esto podría explicar en parte la variabilidad en el número de aplicaciones necesarias para la ablación y la duración del procedimiento, así como la tasa de recurrencia.
La limitación de los catéteres estándar es que producen lesiones pequeñas (5-7 mm) que son insuficientes para los istmos grandes.15,16 Catéteres de punta irrigada producen lesiones más grandes y profundas (el 50% de las lesiones son transmurales, en comparación con el 15% de los catéteres estándar).17 Estudios preliminares de este tipo de catéteres indican que tienen ventajas sobre los catéteres estándar y mejoran la tasa de éxito de la ablación con catéter.18-20
El objetivo de nuestro estudio es comparar la eficacia de la ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricúspide mediante catéteres de punta irrigada en comparación con catéteres estándar de 4 mm en un estudio prospectivo aleatorizado de pacientes remitidos para ablación por aleteo auricular típico.
PACIENTES Y MÉTODO
El estudio incluyó un total de 37 pacientes consecutivos con aleteo auricular típico que visitaron la clínica de arritmias del hospital para una primera ablación del istmo cavotricúspide. La población estaba compuesta por 30 hombres y 7 mujeres con edades comprendidas entre los 39 y los 79 años (media de 62 ± 11). El número medio de episodios de aleteo antes de la ablación fue de 2,7 ± 2,63. El cuarenta y tres por ciento (17/37) de los pacientes padecían cardiopatía orgánica, con mayor frecuencia cardiopatía isquémica (19%).
Los pacientes habían usado 1,47 ± 0,87 fármacos antiarrítmicos. Además, 13 pacientes (35%) habían experimentado episodios de fibrilación auricular paroxística. Las características generales de los dos grupos se muestran en la tabla 1.
Un total de 20 pacientes se asignaron aleatoriamente a la ablación con un catéter convencional de 4 mm (Cordis Webster® o Mariner®, Medtronic) y los 17 pacientes restantes se asignaron a la ablación con un catéter de 4 mm refrigerado por líquido (Vías Cardíacas Chilli®). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al sexo, la edad, la etiología de la cardiopatía, el uso de agentes antiarrítmicos o la presencia de fibrilación auricular (Tabla 1).
Protocolo de ablación por radiofrecuencia
La ablación de los circuitos de aleteo auricular se realizó durante la taquicardia. Sin embargo, si el paciente presentaba ritmo sinusal y se había documentado electrocardiográficamente la existencia de un aleteo típico, la ablación se realizaba durante la estimulación auricular. La activación a través del istmo cavotricúspide se demostró con técnicas de mapeo electrofisiológico convencionales utilizando catéter Halo y catéteres cuadripolares.Se registraron 21 electrogramas endocárdicos en un polígrafo multicanal Cardiolab, versión 4.1. La técnica de ablación utilizada en ambos grupos fue la aplicación punto por punto de radiofrecuencia para crear lesiones formando una línea ininterrumpida alrededor del istmo, confirmando posteriormente el bloqueo del istmo bidireccional.
La aplicación por defecto de radiofrecuencia fue de 60 s, temperatura máxima de 70ºC, para los catéteres estándar. Se utilizó un generador Stockert® (Cordis) o Ataker ® (Medtronic).Se utilizaron catéteres de punta irrigada
para aplicaciones de 60 s con una energía predeterminada de 25 W. Dependiendo de la dificultad para lograr el bloqueo del istmo, la energía se aumentó a 50 W. La solución salina se distribuyó a 36 ml/min con una bomba de infusión (modelo 8004, Vías Cardíacas) durante la aplicación de radiofrecuencia. La temperatura se monitorizó con un sensor de termopar en la punta del electrodo, que interrumpió la aplicación cuando se detectaron temperaturas superiores a 50°C. Se registraron el voltaje, la corriente, la temperatura y la impedancia para cada aplicación. Se utilizaron vainas venosas largas en los pacientes en los que no se logró un contacto adecuado y estabilidad en el istmo con ninguno de los catéteres.
Los pacientes recibieron un protocolo de anticoagulantes orales similar al de la fibrilación auricular 22 3-4 semanas antes y 4 semanas después de la ablación, manteniendo el INR durante 2 a 3 semanas. Los anticoagulantes orales se reemplazaron por heparina de bajo peso molecular 2 días antes del procedimiento, y luego se reanudaron al día siguiente del procedimiento.
El criterio de valoración del estudio electrofisiológico fue el bloqueo bidireccional del istmo, confirmado por el mapeo de frentes de activación durante la estimulación secuencial desde la aurícula lateral inferior derecha y el seno coronario cerca de la línea de ablación (Figura 1).9 La creación de una línea completa de bloqueo se definió registrando potenciales dobles a lo largo de la línea de ablación.23 Después de concluir el procedimiento, esperamos 30 minutos antes de verificar la estabilidad del bloque. El tiempo del procedimiento se definió desde el momento en que se obtuvo el acceso para introducir el catéter hasta que se verificó el bloqueo del istmo, excluyendo la espera de 30 minutos.
Fig. 1. Confirmación del bloqueo bidireccional del istmo cavotricúspide tras un procedimiento de ablación mediante estimulación en el seno coronario y activación secuencial proximal a distal del catéter de Halo. En el catéter de ablación se detectó la aparición de potenciales dobles separados 115 ms.
Atención post-ablación
La estancia hospitalaria fue de 24 a 48 h, con ECG diario y examen físico, así como monitorización continua del ritmo sinusal para detectar recurrencia u otras arritmias (fibrilación auricular). Los pacientes fueron dados de alta sin fármacos antiarrítmicos, a menos que fuera necesario para la fibrilación auricular. Un mes después, los pacientes fueron seguidos en la clínica por ecocardiografía y Holter ambulatorio de 24 horas. Los anticoagulantes orales se suspendieron en esta visita, si era posible. A menos que aparecieran nuevos acontecimientos, se programó un seguimiento de los pacientes a los 6 meses y un año, que consistió en una entrevista, un examen físico y un ECG.
Estadísticas
Los datos se expresan como media ± desviación estándar. Las variables continuas se compararon mediante la prueba t de Student de dos caras. Valores de P
RESULTADOS
Eficacia
Ambos catéteres tuvieron altas tasas de éxito (Tabla 2), aunque los catéteres de punta irrigada obtenidos demostraron bloqueo del istmo en los 17 pacientes en los que se utilizó (100%). En los 2 pacientes en los que no se logró bloqueo bidireccional, esto se verificó utilizando un catéter de punta irrigada. En uno de estos pacientes, solo se logró el bloqueo intermitente del istmo después de varias aplicaciones (30) y el catéter estándar se reemplazó por un catéter de punta irrigada (Figura 2). Con el catéter de punta irrigada, el número de aplicaciones disminuyó significativamente, de 19 ± 5 a 8 ±7. Aunque no hubo diferencia estadísticamente significativa entre el número de líneas de ablación realizadas durante el procedimiento (1,55 ± 0,67 frente a 1,16 ± 0.37), hubo diferencias entre el catéter de punta irrigada y el catéter estándar en el porcentaje de pacientes que lograron bloqueo de istmo con la primera línea de ablación (82% frente a 60%, respectivamente). A su vez, la duración del procedimiento (70 ± 35 min para los catéteres de punta irrigada y 164 ± 56 min para los catéteres estándar) y la guía de imágenes fueron significativamente más cortas con los catéteres de punta irrigada (de 40 ± 16 a 16 ± 8). Se utilizaron ejes en dos pacientes de cada grupo para estabilizar el catéter en el istmo cavotricúspide.
Fig. 2. Bloqueo transitorio del istmo cavotricúspide durante un procedimiento de ablación con un catéter estándar de 4 mm. La diferencia de potenciales se aprecia con la recuperación de la conducción a través del istmo cavotricúspide. Después de numerosas aplicaciones, cambiamos a un catéter de punta irrigada, que finalmente produjo un bloqueo completo del istmo. DP1 indica el primer doble potencial; DP2, el segundo doble potencial.
Durante el procedimiento de ablación con catéteres de punta irrigada, la energía media registrada fue inferior a la de los catéteres estándar (27 ± 2 frente a 43 ± 6 W, respectivamente). A su vez, se alcanzaron temperaturas más altas con catéteres estándar (53 ± 6°C) que con catéteres de punta irrigada (34 ± 3°C). Hubo diferencias significativas entre los catéteres en la impedancia máxima, pero no se detectaron diferencias entre las impedancias mínimas (Tabla 3). La variación de impedancia entre las aplicaciones y los pacientes con punta irrigada fue menor que con los catéteres estándar (Figura 3).
Fig. 3. Gráfico de aplicación de radiofrecuencia al istmo cavotricúspide, 25 W por 60 s, utilizando un catéter de punta irrigada. Se observa la estabilidad de la temperatura de la punta del catéter, así como la ausencia de picos de impedancia durante la aplicación.
Seguridad
No aparecieron complicaciones mayores con el catéter durante o después del procedimiento. Ningún paciente desarrolló signos clínicos o electrocardiográficos de isquemia.
Seguimiento
Durante un seguimiento medio de 8 ± 3 meses, no hubo recurrencias en el grupo de pacientes en los que se realizó la ablación con catéter de punta irrigada. Un paciente en el grupo de catéter estándar tuvo recidiva, evidenciando nueva conducción a través del istmo en el estudio electrofisiológico. Una segunda ablación realizada con el catéter de punta irrigada fue exitosa en este paciente.
DISCUSIÓN
El número de pacientes remitidos a laboratorios de electrofisiología para la ablación del istmo cavotricúspide en aleteo auricular típico está aumentando progresivamente por diferentes razones: a) la ablación del aleteo auricular es un procedimiento potencialmente curativo que puede eliminar la necesidad de administración regular de medicamentos antiarrítmicos y el riesgo de efectos secundarios; en consecuencia, algunos grupos de trabajo consideran la ablación como la técnica de primera elección 24, y b) hallazgos recientes de la literatura revelan el beneficio clínico de un abordaje combinado con ablación y fármacos antiarrítmicos en pacientes con fibrilación auricular y aleteo.25 La tasa de recurrencia ha disminuido en los últimos años con el uso de criterios de valoración basados en la confirmación del bloqueo bidireccional creado por la línea de ablación. La recurrencia probablemente refleja la recuperación de la conducción por el istmo, aunque el bloqueo del istmo se verifica al final del procedimiento, por lo que es importante verificar la estabilidad del bloqueo esperando al menos 30 min después del procedimiento.26 Con catéteres convencionales de 4 mm, hay un grupo de pacientes (alrededor del 10%) en los que es difícil o imposible lograr un bloqueo del istmo bidireccional. Alrededor del 10% de los pacientes con bloqueo bidireccional confirmado experimentan recurrencia de aleteo auricular. Una limitación importante de los catéteres estándar es el pequeño tamaño de la lesión que crean, lo que hace que los huecos en la línea de ablación sean más probables, así como las lesiones agudas que recuperan la capacidad de conducción después de que desaparece el proceso inflamatorio agudo. Mientras se realiza la línea de ablación, es importante reconocer que el mero hecho de que la energía de radiofrecuencia se libere en el punto correcto no garantiza que se haya creado una lesión transmural. La creación de una lesión transmural depende de diferentes factores: la superficie de contacto entre el catéter y el miocardio auricular, el flujo sanguíneo, la liberación de energía irregular debido al calentamiento del catéter, el grosor del miocardio y las variaciones morfológicas en el tamaño y la arquitectura del istmo (huecos largos). Es probable que la variabilidad en la anatomía del istmo, en particular su anchura y grosor, sea uno de los factores más relevantes. La anchura media del istmo es de 3,1 ± 0,7 cm (intervalo de 1,8 a 5 cm).14 La variabilidad de la anatomía del istmo posterior alrededor de la cresta de Eustaquio, el llamado istmo septal, también afecta el ancho funcional del istmo y probablemente condiciona la efectividad de la ablación.27 Estas diferencias anatómicas y funcionales podrían explicar el diferente número de aplicaciones necesarias y las variaciones en la duración del procedimiento, así como su tasa de recurrencia.
La creación de lesiones más grandes que las que se pueden hacer con catéteres estándar ha confirmado la importancia clínica del tamaño de la lesión en la ablación del aleteo auricular. Por lo tanto, el catéter de 8 mm ha demostrado su eficacia y se utiliza de forma rutinaria en muchas unidades de electrofisiología, aunque es necesario un contacto óptimo electrodo-tejido y esto a veces puede ser difícil de lograr. Un contacto inestable con el tejido auricular reduce la liberación de energía20-22,por lo que se debe usar el catéter que produce el mejor contacto. Esto, a su vez, evita el sobrecalentamiento de la punta durante la liberación de energía. Un catéter de punta irrigada permite crear lesiones más grandes y profundas de manera segura y efectiva, como se describió en un estudio anterior.18 Se ha demostrado que el enfriamiento de la punta del catéter permite hacer lesiones más grandes, incluyendo un mayor porcentaje de lesiones transmurales.17 El enfriamiento de la punta del catéter mediante irrigación con solución salina evita que la temperatura de la superficie de contacto catéter-aurícula suba. Tales elevaciones de temperatura son una fuente de picos bruscos de impedancia, que reducen la energía transmitida al tejido y el tamaño de la lesión. En nuestro estudio, la impedancia fue significativamente menor, lo que permitió que se administrara energía más efectiva al tejido auricular. Cuando la temperatura de la punta del catéter se eleva a más de 50ºC, la incidencia de sobretensiones de impedancia aumenta más del 55%.28
Los catéteres de punta irrigada presentaron una temperatura media de 34ºC en comparación con los 53ºC de los catéteres estándar. Esto facilita la liberación de energía de una manera más constante, estable y efectiva, y puede reducir la aparición de fenómenos como la formación de trombo y/o carbonización. El mayor volumen de la lesión logrado por el procedimiento se acompaña de una reducción en el número de aplicaciones y líneas de ablación necesarias. Dado que la lesión es más grande, hay menos posibilidades de dejar espacios entre las áreas cauterizadas, lo que reduce teóricamente la probabilidad de recurrencia. En nuestro estudio, la energía media utilizada fue de 27 W, que fue suficiente en la mayoría de los casos y tuvo que ser modificada solo para unos pocos pacientes.
A lo largo de los años, la electrofisiología y las técnicas de ablación han evolucionado y se han definido variables como el bloqueo bidireccional del istmo para garantizar el éxito de la ablación. En nuestro estudio, los catéteres de punta irrigada no solo produjeron una ablación más eficaz, sino que redujeron a la mitad los tiempos de procedimiento y guía de imágenes, como se ha informado en otros estudios.
Limitaciones
Con respecto al diseño del estudio, habría sido más riguroso comparar el mismo catéter utilizado con y sin sistema de enfriamiento. Sin embargo, nuestra intención era examinar la eficacia clínica y el manejo de estos catéteres en comparación con los utilizados en la práctica diaria e para la ablación del aleteo auricular. Aunque los catéteres de 8 mm son ampliamente utilizados en muchos laboratorios de electrofisiología, cuando se diseñó este estudio los catéteres más utilizados fueron los de 4 mm. Además, dado que los catéteres de punta irrigada son de 4 mm, se pensó que un catéter estándar de 4 mm sería el más adecuado para analizar el sistema de riego cerrado, ya que evitaría introducir una variable que pudiera oscurecer la interpretación de los resultados. Un estudio más extenso de estos catéteres sería apropiado para analizar posibles diferencias en el procedimiento de ablación.
CONCLUSIONES
Los catéteres de punta irrigada permiten cauterizar el istmo cavotricúspide de forma segura y eficaz. Aunque el uso de catéteres estándar de 4 mm produce bloqueo de istmo bidireccional en un alto porcentaje de casos, los catéteres de punta irrigada logran este objetivo de manera más efectiva con menos aplicaciones, lo que permite reducir los tiempos de procedimiento y guía de imágenes. El mayor beneficio clínico se puede obtener en pacientes con aleteo auricular resistente, en aquellos en los que no se logra un bloqueo completo del istmo bidireccional o solo se logra un bloqueo transitorio con un catéter estándar, probablemente porque el istmo es largo y/o grueso.
