¿Cuáles son sus reglas sobre el uso de metotrexato y alcohol? ¿Qué tal el consumo casual, social u ocasional de alcohol? Si una bebida alcohólica está bien, ¿qué pasa con 2, 3 o seis mientras toma MTX? Muchos reumatólogos han elaborado políticas de alcohol y metotrexato para proteger a los pacientes y reducir el riesgo asociado con la administración conjunta de estas hepatotoxinas potenciales.
He preguntado a muchos reumatólogos, en varios continentes, sobre su «política» e instrucciones para los pacientes con respecto a MTX y alcohol. Las respuestas están unificadas solo por su certeza y bravuconería. Sin embargo, las instrucciones son variadas, que van desde los «labios que tocan el licor nunca tocarán el metotrexato» impulsados por la templanza, hasta «solo 4 bebidas por año (y no en el mismo día)», «simplemente no en el mismo día» y «no te preocupes, siempre y cuando no seas un alcohólico?no tienes razón». Sin embargo, la advertencia de evitar el alcohol es muy frecuente, pero desafortunadamente no viene con evidencia que apoye la sentencia.
Lo que me ha desconcertado es que la mayoría de mis colegas en los Estados Unidos tienen normas abolicionistas contra el alcohol, pero no es así para mis colegas en Francia, Gran Bretaña y Canadá. ¿Saben algo que yo no sepa? ¿La cerveza, el vino y el whisky son más seguros o se usan con más temperamento en estas regiones? Ciertamente, no hay evidencia de que el MTX sea mejor tolerado en los Estados Unidos o más peligroso fuera de los Estados Unidos. Treinta años de práctica, observación e investigación me han llevado a relajar mis propios puntos de vista. Las pruebas se recopilan a continuación.
Los beneficios cardiovasculares del alcohol (y el vino tinto) han sido reconocidos durante mucho tiempo. Además, la investigación en los últimos cinco años ha demostrado que el alcohol es antiinflamatorio y en animales y seres humanos se ha demostrado que disminuye el riesgo de artritis reumatoide o disminuye la actividad de la enfermedad (Fuente de citas http://buff.ly/1OQqhw9). Lu y colegas del registro BRASS del Brigham and Women’s Hospital estudiaron a 662 pacientes con artritis reumatoide con cuestionarios sobre el consumo de tabaco y alcohol (Fuente de citas http://buff.ly/1O2NAS6). Con cuatro años de seguimiento, el tabaquismo se asoció con más actividad, especialmente en pacientes seropositivos. El consumo de alcohol de 5,1-10,0 g / día se asoció con una disminución significativa de MHAQ (p = 0,02), especialmente en AR HLA-SE positivo que en AR HLA-SE negativo. En un resumen anterior sobre el mismo tema, el registro BRASS mostró que el 38% de los pacientes consumían más alcohol del recomendado por ACR (> 2 bebidas / mes; el promedio de consumo fue de 8 bebidas / mes) y que no hubo diferencia entre bebedores y abstemios en las TFL elevadas o en los niveles ajustados de ALT, AST y, finalmente, los bebedores de alcohol tuvieron menos dolor y mejores puntuaciones de HAQ.
Las directrices formales sobre este problema común no se identifican fácilmente. Muchos apuntan al documento original de Kremer, Alarcon, et al sobre las pautas recomendadas para el uso de MTX. Sin embargo, pocos pueden recordar los detalles. (Fuente de citashttp://buff.ly/1kDuk2g)
Para refrescar su memoria, este artículo se escribió en una época en la que todavía estábamos definiendo el alcance de la hepatotoxicidad y la necesidad potencial de biopsias hepáticas en pacientes que recibían MTX crónico, oral y de dosis bajas. Lo que se sabía entonces era que los pacientes con enfermedad hepática clínicamente grave (DLC) o cirrosis relacionada con MTX se observaron principalmente en pacientes psoriásicos (más que en AR) y en aquellos con enfermedad hepática preexistente significativa (especialmente enfermedad hepática alcohólica). Las elevaciones de leves a moderadas de las enzimas hepáticas fueron una molestia frecuente para la que se propusieron directrices de monitorización. Pero tal transaminitis no estaba vinculada al consumo raro o social de alcohol. Algunas de las citas relevantes de los autores de este artículo, que pueden influir en sus puntos de vista, incluyen:
- Sólo se debe considerar una biopsia hepática previa al tratamiento en pacientes con antecedentes de consumo excesivo de alcohol, valores basales de AST persistentemente anormales o infección crónica por hepatitis B o C
- Los pacientes que comienzan el tratamiento con MTX deben aceptar abstenerse del consumo de alcohol. En ocasiones se pueden hacer excepciones a esto, pero el consumo regular de alcohol no debe ocurrir, ya que no hay datos sobre la cantidad de alcohol que se puede consumir de forma segura con MTX, y por lo tanto creemos que un enfoque muy conservador es apropiado.
- Se debe aconsejar a los pacientes sobre los posibles factores de riesgo de enfermedad hepática clínicamente grave, incluido el consumo de alcohol, la dosis acumulada y la edad, así como la frecuencia proyectada de enfermedad hepática según la literatura actual.
El prospecto del metotrexato (Rheumatrex) también carece de especificidad en este aspecto. Existen claras contraindicaciones para el uso de MTX con enfermedad hepática preexistente significativa. Pero el consumo de alcohol es solo un problema con antecedentes de exceso de alcohol. Tenga en cuenta que el IP no proporciona ninguna evidencia de que el consumo ocasional o intermitente de alcohol esté relacionado con un mayor riesgo de hepatotoxicidad al tomar MTX. En la sección «contraindicaciones» dice:
- Los pacientes con psoriasis o artritis reumatoide con alcoholismo, enfermedad hepática alcohólica u otra enfermedad hepática crónica no deben recibir metotrexato.
- En estudios en pacientes psoriásicos, la hepatotoxicidad pareció ser una función de la dosis acumulada total y pareció incrementarse con el alcoholismo, la obesidad, la diabetes y la edad avanzada. No se ha determinado una tasa de incidencia exacta; se desconoce la tasa de progresión y reversibilidad de las lesiones. Se recomienda especial precaución en presencia de daño hepático preexistente o insuficiencia hepática.
- No se ha evaluado el potencial de aumento de la hepatotoxicidad cuando el metotrexato se administra con otros agentes hepatotóxicos. Sin embargo, se ha notificado hepatotoxicidad en estos casos. Por lo tanto, los pacientes que reciben tratamiento concomitante con metotrexato y otras hepatotoxinas potenciales (p. ej., azatioprina, retinoides, sulfasalazina) deben monitorizarse estrechamente para detectar un posible aumento del riesgo de hepatotoxicidad.
La sección «Instrucciones para el paciente» de la etiqueta del producto difiere por ser más explícita sobre el alcohol y dice:
- No tome MTX si bebe alcohol o tiene problemas hepáticos por abuso de alcohol o si tiene enfermedad hepática crónica.
- No beba alcohol. Las bebidas alcohólicas, como la cerveza y el vino, pueden aumentar algunos de los efectos secundarios del metotrexato (RHEUMATREX®), incluida la posibilidad de daño hepático.
Se han realizado varias encuestas que muestran que la mayoría de los pacientes (AR) son conscientes de algunos riesgos asociados con el consumo de alcohol mientras están en MTX, a algunos se les dice que el alcohol debe ser limitado y a otros se les dice que debe evitarse.
La Sociedad Británica de Reumatología tiene directrices para el uso de FAMES (publicadas en Rheumatology 2008) que establecen que «cualquier paciente sospechoso de abuso de alcohol generalmente no es adecuado para la terapia con metotrexato». Los dermatólogos pueden permitir que los pacientes que reciben metotrexato continúen tomando pequeñas cantidades de alcohol (4-6 unidades/semana). Los reumatólogos deben aconsejar a los pacientes que reciben metotrexato que limiten su ingesta de alcohol dentro de las recomendaciones nacionales (definidas como 4-8 unidades / semana). (Fuente de citas: http://buff.ly/1kxPBKZ)
Al mismo tiempo que se publicaron las directrices de BSR, una encuesta de 200 pacientes del Reino Unido en MTX también mostró que casi el 70% de los pacientes recordaron haber recibido consejos de alcohol de su médico. Mientras que el 39% de los pacientes no bebían alcohol antes de tomar metotrexato, el 64,3% de los pacientes tratados con metotrexato continuaron bebiendo alcohol mientras tomaban FAMES. A pesar del consumo de alcohol durante el tratamiento con MTX (o leflunomida), no surgieron patrones que sugirieran que el consumo de alcohol influyera en los niveles de ALT. (Fuente de citas: http://buff.ly/1SBPbxn)
Por lo tanto, las directrices actuales de BSR aconsejan que los pacientes limiten su consumo de alcohol a las recomendaciones nacionales del Reino Unido, que no son más de dos a tres unidades de alcohol al día para las mujeres y de tres a cuatro unidades para los hombres, con al menos dos o tres días sin alcohol cada semana (1 unidad = 8 g de alcohol).
La Liga Europea contra el Reumatismo ha recomendado evitar el metotrexato en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol, pero no especifica ninguna restricción al consumo de alcohol en pacientes que reciben metotrexato.
El American College of Rheumatology ha publicado directrices sobre el seguimiento de los FAMEs y menciona que se debe evitar el alcohol con metotrexato. La información actual del sitio web de ACR sobre MTX indica que » El metotrexato no debe tomarse si la función renal o hepática no es normal. El alcohol aumenta significativamente el riesgo de daño hepático mientras toma metotrexato, por lo que se debe evitar el alcohol mientras toma este medicamento».
Algunos pacientes pueden ignorar los consejos estrictos para limitar o evitar el alcohol, o tratar de evitar los medicamentos que podrían reducir su consumo de alcohol, lo que a su vez podría negarles el acceso a medicamentos eficaces (1). Un enfoque de manejo equilibrado debe adaptarse a cada paciente.
Price y sus colegas revisaron MTX y alcohol en 2010 e hicieron las siguientes recomendaciones (Fuente de citas http://buff.ly/1QLfgvI ):
- Comenzar con metotrexato requiere una buena historia clínica preguntando sobre cualquier problema hepático anterior o existente;
- Para los pacientes que comienzan con metotrexato, se les debe decir que la evidencia sobre el consumo de alcohol es limitada. En ausencia de enfermedad hepática preexistente, se debe informar a los pacientes que hay un 3% de probabilidades de enfermedad hepática grave si beben más de 100 g de alcohol por semana( aproximadamente 10-12 vasos / semana); también que no tomar alcohol es la opción más segura;
- Todos los pacientes deben recibir un control regular de las pruebas de función hepática mientras toman metotrexato; y
- Use la dosis más baja de metotrexato para controlar la actividad de la enfermedad.
Estoy de acuerdo con estas recomendaciones y las uso en la práctica diaria, pero estas también definen los extremos de cuándo no consumir alcohol. Es obvio prohibir el alcohol, la MTX, la leflunomida y una amplia gama de otras hepatotoxinas en pacientes con enfermedad hepática conocida, DLC o cirrosis. Lo que es difícil y discutible son las prácticas draconianas vs liberales sobre el consumo ocasional de alcohol si toma MTX. Entonces, por lo que vale:
Mis políticas sobre Metotrexato & Alcohol (basado en datos, observaciones y lo que realmente les he dicho a los pacientes)
- No se permite el consumo de alcohol si tiene psoriasis, artritis psoriásica o hepatitis C o hepatitis B clínicamente inactiva (probablemente no usaría MTX en los últimos 2 ejemplos);
- pacientes con artritis reumatoide: se permite el consumo de alcohol raro o social siempre que no se consuma alcohol todos los días de la semana, lo que significa que «el alcohol no debe formar parte de su rutina diaria mientras esté tomando MTX»;
- A todos los pacientes se les recuerda que ningún alcohol es siempre más seguro que un poco de alcohol (creo que lo mismo se puede decir de los batidos de leche) y que puede haber medicamentos alternativos en los que el consumo de alcohol no está en cuestión.
