Aneurismas Toracoabdominales Tipo IV: ¿Qué sigue?

La definición anatómica clásica de un aneurisma aórtico toracoabdominal de tipo Crawford (TAAA) es la de los aneurismas que se extienden desde el 12º espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca que involucra el segmento aórtico ventral y los orígenes de las arterias renal, supramesentérica y celíaca.1 En la endovascularera, sin embargo, algunos investigadores se han alejado de este criterio anatómico estricto y en su lugar utilizan una función única que considera la extensión requerida de aorta cubierta por el endoinjerto al reparar el aneurisma.2 Por ejemplo, un aneurisma suprarrenal (según criterios anatómicos) que se repara endovascularmente y requiere endoprótesis ramificadas en todos los cuatro vasos viscerales y cobertura aórtica en la supraceliacaorta se consideraría funcionalmente una reparación de tipo IV por expertos en el tema.2,3 Tradicionalmente, los TAAAs tipo IV se han tratado con cirugía abierta. Sin embargo, con la introducción y evolución de la reparación endovascular de aneurismas, se han desarrollado varios tratamientos alternativos que utilizan terapia endovascular sola o en combinación con cirugía abierta para reparar estos aneurismas complejos. Estas modalidades de tratamiento están evolucionando, se están introduciendo continuamente nuevas técnicas y dispositivos, y se están actualizando y mejorando los antiguos. La tendencia general es hacia un enfoque menos invasivo, lo que mejora los resultados, el tiempo de recuperación y la calidad de vida de los pacientes. En este artículo, discutimos las opciones actuales para el tratamiento de TAAAs tipo IV y nos enfocamos en lo que depara el futuro para estos aneurismas complejos.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE ENDOINJERTO PARALELO

La Técnica de Snorkel/Chimenea/Sándwich

En 2011, Kolvenbach et al4 informaron de su experiencia multiinstitucional de nueve aneurismas toracoabdominales reparados con la «técnica sándwich». Como las técnicas endovasculares se han convertido en una rutina en la práctica diaria de los intervencionistas y los cirujanos vasculares, muchos se sienten seguros de usar estas técnicas como un procedimiento de rescate rápido en situaciones urgentes o urgentes en pacientes de alto riesgo cuyas vidas pueden estar en riesgo y no son aptas para la cirugía. Si bien esta opción de tratamiento es técnicamente factible, no hay datos reportados sobre resultados a medio o largo plazo, lo que hace que su uso en la elección sea cuestionable.

También se debe enfatizar que existe una gran diferencia en la complejidad de la reparación entre los aneurismas yuxtarenales y los TAAA, y que una reparación paralela de injertos de tipo IV puede requerir la colocación de stents cubiertos en los cuatro vasos viscerales. La cuestión de las fugas endógenas asociadas a estos injertos paralelos, así como la durabilidad de las ramas, siguen sin resolverse, y sus resultados a medio y largo plazo no se conocen.

INJERTOS DE STENT FENESTRADOS/RAMIFICADOS

Se han desarrollado injertos de stent fenestrados y ramificados como una alternativa endovascular total mínimamente invasiva para el tratamiento de aneurismas aórticos complejos en pacientes de alto riesgo. Los resultados a medio plazo para el tratamiento de los TAAAs son excelentes y demuestran los beneficios de evitar la exposición quirúrgica a vasos linfáticos y viscerales extensivos y mantener la perfusión quirúrgica durante la reparación. Se han reportado resultados exitosos con endoinjerto fenestrado y ramificado.2,5-11 Para lograr estos resultados se requiere una selección adecuada del paciente, un diseño adecuado del dispositivo, imágenes de alta resolución,experiencia técnica con injertos endovasculares y canulación de tejido visceral y colocación de stent, y un seguimiento meticuloso postoperatorio.

Actualmente, Cook Medical (Bloomington, IN) tiene el único dispositivo disponible comercialmente fuera de los Estados Unidos.12-14 Su ensayo en los Estados Unidos15 ya se ha completado, y la solicitud para el uso comercial del dispositivo se ha presentado a la FDA. Aún se necesitan resultados a largo plazo y series más amplias para delimitar mejor la seguridad y eficacia de estos dispositivos. Sin embargo, a medida que la tecnología y la técnica evolucionan y se difunden más, los injertos de stent fenestrados y ramificados parecen destinados a desempeñar un papel cada vez más importante en el tratamiento de los TAAAs tipo IV.

La evolución de los dispositivos y técnicas de reparación endovascular, en particular con injertos fenestrados/ramificados, impulsará el futuro manejo y tratamiento de los TAAAS de tipo IV. Sin embargo, estos avances no se producirán solo mejorando los injertos de stent e introduciendo nuevos dispositivos;más bien, será un proceso multimodal, que incluirá avances en imágenes preoperatorias y productos periféricos, así como herramientas administrativas que facilitarán un acceso visceral más fácil y rápido.

La clave del enfoque endovascular para garantizar su papel decisivo en la reparación de aneurisma aórtico complejo (y específicamente en la reparación de TAAA tipo IV) es la eliminación de factores que pueden comprometer la durabilidad de la reparación.Las reconstrucciones deben ser lo más anatómicas posible, con ramificaciones que se desprenden en ángulos suaves desde el endoinjerto y los stents puente a las ramas aórticas después de la dirección de la arteria nativa. Es necesario maximizar el solapamiento entre el endoinjerto aórtico y los stent s de rama para reducir el riesgo de separación de componentes, endoleaks de tipo III y la protrusión de los stent s de rama en el injerto de stent principal.

En la actualidad, hay dispositivos personalizados disponibles para tratar a pacientes en el entorno electivo, pero los pacientes que se presentan en un momento dado tienen opciones de tratamiento limitadas si no son aptos para la cirugía abierta. Si bien la construcción de un injerto de stent modificado por el cirujano es actualmente la solución endovascular más duradera y prometedora para tratar a estos pacientes9,16,17,se espera que la introducción de dispositivos estandarizados listos para usar traiga un nuevo impulso en el campo de la reparación de aneurismas endovasculares fenestrados (FEVAR). Sin embargo, no se debe permitir que la estandarización suprima principios como la preservación de todas las ramas aórticas con bandas o ramas perfectamente alineadas. El desafío de encontrar el equilibrio entre los injertos de stent estandarizados y personalizados será decisivo en los próximos años.

Técnicas de imagen

Los elementos clave en la planificación de TAAArepair endovascular son la generación de una ruta de línea central con mediciones que utilizan análisis de flujo de línea central, así como tres reconstrucciones dimensionales. Actualmente, la estación de trabajo TeraReconAquarius (TeraRecon, San Mateo, CA) es la más utilizada en el campo;18 programas de software alternativos o mediciones de línea central están disponibles, pero,según nuestro conocimiento, carecen de la imagen reconstruida de vista recta que simplifica significativamente el cálculo de las mediciones de longitud, lo cual es esencial durante la planificación preoperatoria.

Los avances en la tecnología de imágenes y en las estaciones de trabajo disponibles proporcionarán mediciones más exactas y una planificación precisa del FEVAR. La mejora de las imágenes intraoperatorias (por ejemplo, la fusión de tomografías computarizadas preoperatorias con fluoroscopia intraoperatoria)también permitirá obtener mejores resultados técnicos en tiempos de operación más cortos, así como limitar la exposición a la radiación y la dosis de contraste.

DISPOSITIVOS EN PROCESO

Con Cook Medical produciendo el primer dispositivo fenestrado y ramificado para su uso en aneurismas pararrenales y toracoabdominales (Figuras 1 a 3), otras empresas en el campo de la cirugía endovascular han comenzado a producir sus propios dispositivos fenestrados/ramificados (Tabla 1).19-21 La mayoría de estos dispositivos tienen aprobación (o se está buscando aprobación)para aneurismas aórticos pararrenales; sin embargo, las iteraciones de los dispositivos actuales se desarrollarán en un futuro cercano para su uso en TAAAs de tipo IV.

Los injertos de Stent para FEVAR están actualmente fenestrados(normalmente con un refuerzo alrededor de la fenestración) o recoffados (con una «rama» de manguito que sale del ostium de las fenestraciones). Los puños pueden ser helicoidales, caudales o craneales (Figuras 2 y 4). Los manguitos proporcionan un mejor sellado con los stents de rama en comparación con las trenzas simples, ya que el solapamiento es mejor y puede facilitar una canulación más fácil de los vasos de rama. Por lo general, la aproximidad de la fenestración al ostium de la rama visceral determina si una fenestración es suficiente o si se debe preferir un relleno. Los manguitos helicoidales tienen una configuración multiplanar más compleja, con elementos axiales y de rotación, y por lo tanto, se considera que las ramas de los brazos laterales son más eficientes para acomodar una alineación suave de la rama de los brazos laterales al recipiente objetivo.22

Los injertos de Stent estandarizados «listos para usar»

Los injertos de stent que se han fabricado para adaptarse a una población con la anatomía típica de los vasos viscerales y, por lo tanto, no están adaptados al paciente (hechos a medida) se denominan injertos estandarizados. Crear un dispositivo de talla única listo para usar es el Santo Grial para FEVAR y para la industria. En la actualidad, los pacientes con aneurismas aórticos complejos pueden tener que esperar hasta 8 semanas para que sus dispositivos se fabriquen y entreguen. Un injerto de stent estandarizado no solo evitaría que ocurran rupturas durante este período de espera, sino que también permitiría el tratamiento de pacientes que presentan rupturas y/o síntomas que requieren tratamiento urgente o de emergencia.

Actualmente, tratamos a estos pacientes con injertos modificados por el cirujano.9,16 En 2009, Sweetet al demostró que el 88% de los pacientes tratados resistieron injertos adaptados a la anatomía del paciente, que también podrían haberse tratado con endoinjertos estandarizados.23 El grupo sam continúa informando de su experiencia en la transición de injertos de stent personalizados a estandarizados con excelentes resultados utilizando injertos de stent ramificados estandarizados.22-24

Los dispositivos listos para usar que se encuentran actualmente en la tubería se destinan a aneurismas yuxtarenales y suprarrenales (diseño fenestrado), así como a aneurismas toracoabdominales (diseño ramificado). Si bien estos diseños actuales pueden tratar teóricamente el 80% de estas patologías, el 20% restante permanece fuera de los límites de diseño actuales y necesita dispositivos personalizados.Debido a la forma en que se implantan los dispositivos, también son generalmente menos adecuados para tratar aneurismas rotos, especialmente en pacientes inestables.

Dispositivo Pararrenal estandarizado de Cook Medical

El dispositivo fenestrado estándar de Cook Medical tiene un diseño modular de cuatro piezas: un componente tubular proximal con fenestraciones, un segundo componente bifurcado con una tapa superior y dos extremidades ilíacas. El dispositivo se basa en la plataforma estratificada para pacientes electivos. Se espera que la ubicación estandarizada de las fenestraciones acomode una anatomía para aproximadamente el 70% de los pacientes, con menos de 10 variaciones de la pieza proximal.

Los cirujanos vasculares de la Clínica Cleveland han realizado recientemente los procedimientos iniciales de primeros en humanos en los Estados Unidos con endoinjertos fenestrados listos para usar para pacientes con TAAAs yuxtarrenales y tipo IV. Dr. RoyGreenberg es el investigador Principal del estudio patrocinado por los médicos, «Exclusión endovascular de Injertos de Stent Fenestrados/Ramificados de TAAA/Aaautilizantes», que evalúa un nuevo diseño de injerto de stent desarrollado en cooperación con Cook Medical. El nuevo dispositivo incorpora ramas (formadas por stents expandibles con balón cubiertos) a las dos arterias renales y a la arteria mesentérica superior. El primer paciente se sometió a una reparación endovascular electiva, el segundo paciente fue tratado por una ruptura de aneurisma y el tercero por una TAAA de tipo IV.25

Dr. Timothy Resch, del Hospital de la Universidad de Malmö en Suecia, y el Dr. Stephan Haulon, de Lille, Francia, informaron recientemente de la reparación de siete pacientes con anatomía de la arteria visceral compleja que fueron tratados con un injerto de stent comercial que contenía alambre precargado a los riñones, una fenestración a la arteria mesentérica superior y una vieira para la arteria celíaca. El éxito técnico fue uniforme, con un cateterismo del vaso objetivo del 100% y una mortalidad del 0% a los 30 días. En un caso, el injerto se desplazó ligeramente durante el parto, lo que resultó en una oclusión de arteria renal a los 2 meses después del procedimiento.26

Dispositivo Fenestrado precargado de Cook Medical

El dispositivo precargado de Cook Medical se está considerando como parte de la próxima generación del endoinjerto fenestrado Zenith en el que se han realizado modificaciones al sistema de entrega. Se agregó un solo cable adicional que atraviesa el endoinjerto, sale una fenestración, atraviesa la parte superior del injerto, regresa a través de la fenestración renal opuesta y luego sale a través del sistema de administración (Figura 3). Este alambre facilita el avance de las vainas a través de las fenestraciones, que pueden ser una de las partes más difíciles de un caso fenestrado, acortando así significativamente la duración del procedimiento.

En 2010, Ivancev et al21 informaron resultados preliminares del dispositivo fenestrado precargado, que demostraron su viabilidad y seguridad. En Europa y los Estados Unidos se están llevando a cabo estudios sobre este injerto.

Terapias Endovasculares de Medtronic Rama AAA

Sistema de Injerto de Stent

Medtronic, Inc. (Minneapolis, MN)está desarrollando actualmente su propio injerto de stent de rama. El sistema de injerto de stent de rama Medtronic (Figura 4) se desarrolló para tratar a pacientes con AAA infrarrenales de cuello corto (longitud del cuello < 10 mm), yuxtarrenales y suprarrenales. El sistema de injertos de stent de rama AAA aprovecha algunas de las características de diseño exitosas del sistema de injertos de stent AAA Endurant, al tiempo que utiliza materiales de generación siguiente para ofrecer un perfil bajo, flexibilidad, conformabilidad y durabilidad.

Los objetivos de diseño son prometedores para una solución fácil de usar y lista para usar para aneurismas complejos en una amplia gama de pacientes. En el diseño se incorporan lúmenos precannulados para facilitar el acceso a los vasos viscerales y un sistema de administración que permite el transporte de la arteria femoral y el despliegue del sistema completo de injerto de stent de rama AAA.

El sistema de injerto de stent incluye un diseño de stent renal cubierto y autoexpandible que proporciona una alta fuerza radial con una flexibilidad óptima para garantizar la potencia lumínica. La fuerza radial variable del injerto principal del stent se adapta a la presencia de las ramas renales del stent.Se espera que el injerto de stent de rama Medtronic esté disponible en triales clínicos en un futuro próximo.

Endologix Ventana Injerto de Stent sin estrenar

El injerto de stent Ventana (Endologix, Inc., Irvine, CA) (Figura 5) es un dispositivo aislado con bandas direccionales, destinado a aneurismas yuxtarenales y pararrenales. A diferencia de los injertos fenestrados actuales que se personalizan para pacientes individuales, el dispositivo Ventana tiene dos fenestraciones renales de 3 mm de diámetro con vainas renales cargadas a través de las fenestraciones que se pueden dilatar hasta 8 mm de diámetro y se pueden mover hasta 15 mm desde sus ubicaciones nominales. El dispositivo incorpora una llamada de 4 cm de profundidad para la preservación de la arteria mesentérica celíaca y superior y se utiliza en combinación con ENDOLOGIXXP y stent renal expandible con balón. El injerto de extensión proximal con Ventanafenestrado se administra después del injerto bifurcado anAFX (Endologix, Inc.) se ha desplegado con fijación anatómica en la bifurcación aórtica.

Sin embargo, hay algunos requisitos anatómicos de elegibilidad, el más importante es una longitud del cuello de la arteria infrasuperiormesentérica de 15 mm o más. En enero de 2012, el dispositivo obtuvo la aprobación IDE en los Estados Unidos para comenzar los ensayos clínicos. Los resultados del estudio piloto, que incluyen a 15 pacientes conexclusión exitosa de sus aneurismas, se anunciarán en la reunión de la Sociedad de Cirugía Vascular Clínica de 2012.

Injerto de Stent Fenestrado Anaconda de Vascutek

El injerto de stent fenestrado Anaconda (Vascutek Ltd., Inchinnan, Reino Unido) (Figura 6) está actualmente regulado como un dispositivo personalizado dentro de Europa y Canadá. El dispositivo no está en ensayos clínicos, pero existe un registro de vigilancia poscomercialización en el que se registrarán los datos de los pacientes durante un máximo de 5 años. Su indicación principal es para juxta o pararrenalaneurismas con un diámetro adecuado del cuello suprarrenal de 18 a 31 mm. El diseño estándar del dispositivo tiene dos bandas para las arterias renales y dos valles anterior y posterior. El valle orientado anteriormente se usa generalmente para acomodar la arteria mesentérica o celíaca superior.Hasta la fecha se han implantado setenta y nueve injertos en todo el mundo,dos de los cuales tenían cuatro fenestraciones.

La ventaja de este dispositivo hecho a medida es que se puede reposicionar volviendo a entrenar la parte superior del injerto,proporcionando así más flexibilidad para la alineación de los vasos sanguíneos. La porción proximal del injerto está libre de stent, lo que, según el fabricante, ofrece flexibilidad y resistencia a las torceduras al injerto para hacer frente mejor a cuellos más angulados. Además, las fenestraciones están hechas en tela no soportada y, por lo tanto, no están limitadas en términos de tamaño y posición.

Recientemente, un informe preliminar presentó a cuatro pacientes que estaban realizando una reparación exitosa de sus aneurismas pararrenales con el dispositivo fenestrado personalizado de Anaconda a medida con perfusión de los 12 vasos diana y sin eventos adversos perioperativos.19 El injerto de stent Avanta V12 (AtriumMedical Corporation, Hudson, NJ) se utilizó como puente para las arterias renales.

ENSAYOS CLÍNICOS EN INSCRIPCIÓN, PLANIFICADOS Y NECESARIOS

Actualmente, se están realizando ensayos registrados en curso para TAAAs en los Estados Unidos en la Clínica Cleveland con el dispositivo Cook ramificado fenestrado (identificador de ensayo:NCT00583050) y en Francia como parte de un ensayo clínico multicéntrico que investiga aspectos médicos y económicos de injertos de stent fenestrados y ramificados (identificador de ensayo:NCT01168037).27 Sin embargo, el primer ensayo no es un estudio aleatorizado comparativo, sino más bien un estudio de cohorte en pacientes consecutivos con alto riesgo de reparación abierta, por lo que no se aborda el factor comparativo de las dos opciones terapéuticas.

El ensayo francés es un ensayo multicéntrico, prospectivo y no aleatorizado diseñado para comparar la mortalidad perioperatoria, la morbilidad grave y los costos de la reparación quirúrgica convencional versovascular de TAAAs pararrenales,suprarrenales y de tipo IV. El objetivo principal del estudio es demostrar una reducción significativa de la mortalidad a 30 días y de la morbilidad que amenaza la vida en el brazo endovascular del estudio comparando 220 pacientes de siete hospitales universitarios con experiencia significativa en endoinjertos fenestrados con 660 pacientes similares sometidos a reparación abierta analizados de la base de datos nacional francesa.

CONCLUSIÓN

El valor de la reparación con injerto de stent fenestrado/ramificado obvio en pacientes de alto riesgo que no son aptos para la reparación abierta.A medida que evolucionan las técnicas endovasculares y la experiencia con los endoinjertos fenestrados/ramificados, y se ha comprobado y mejorado la durabilidad de la reparación, esperamos que la FEVAR se utilice con más frecuencia como el tratamiento de elección para pacientes con TAAAs tipo IV.

Nikolaos Tsilimparis, MD, pertenece a la División de Cirugía Vascularal y Terapia Endovascular de la Escuela de Medicina de la Universidad Emory en Atlanta, Georgia. Ha revelado que no tiene intereses financieros relacionados con este artículo.

Joseph J. Ricotta II, MD, MS, pertenece a la División de Cirugía Vascularal y Terapia Endovascular de la Escuela de Medicina de la Universidad de Emory en Atlanta, Georgia. Ha revelado que es un asesor de pagos a Medtronic, Inc. y Cocinero Médico. Puede comunicarse con el Dr. Ricottam al (404) 727-8407; [email protected].

1. Crawford ES, Crawford JL, Safi HJ, et al. Aneurismas aórticos toracoabdominales: factores preoperatorios e intraoperatorios que determinan los resultados inmediatos y a largo plazo de las operaciones en 605 pacientes. J Vasc Surg. 1986; 3: 389-404.
2. Greenberg RK, Lytle B. Reparación endovascular de aneurismas toracoabdominales. Circulación. 2008;117:2288-2296.
3. O’Brien N, Sobocinski J, d’Elia P, et al. Reparación endovascular fenestrada de aneurismas toracoabdominales tipo IV: diseño de dispositivos y técnica de implantación. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23:173-177.
4. Kolvenbach RR, Yoshida R, Pinter L, et al. Tratamiento endovascular urgente de aneurismas toraco-abdominales utilizando una técnica de sándwich e injertos de chimenea a una descripción técnica. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 54-60.
5. Greenberg RK, Haulon S, Lyden SP, et al. Manejo endovascular de aneurismas yuxtarrenales con injerto endovascular fenestrado. J Vasc Surg. 2004; 39: 279-287.
6. Greenberg RK, Lu Q, Roselli EE, et al. Contemporary analysis of descending thoracic and thoracoabdominalaneurysm repair: a comparison of endovascular and open techniques. Circulación. 2008;118:808-817.
7. Greenberg RK, Sternbergh WC 3rd, Makaroun M, et al. Los resultados intermedios de un ensayo multicéntrico de los Estados Unidos ofrecen reparación endoinjerto en estratos para aneurismas aórticos abdominales yuxtarrenales. J Vasc Surg. 2009; 50: 730-737 e1.
8. Haulon S, Greenberg RK. Segunda parte: tratamiento de aneurismas toracoabdominales de tipo IV. La reparación de endoprótesis fenestradas es ahora la mejor opción. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 42: 4-8.
9. Ricotta JJ, Tsilimparis N. Injertos de stent fenestrados y ramificados modificados por el cirujano: un método alternativo para tratar emergencias aórticas complejas en pacientes que no son aptos para cirugía. Endovasc Hoy. 2011;11:55-60.
10. Verhoeven EL, Tielliu IF, Muhs BE, et al. Injerto de stent fenestrado y ramificado: una experiencia de 5 años. ActaChir Belg. 2006;106:317-322.
11. Ehsan O, Murray D, Farquharson F, Serracino-Inglott F. Reparación endovascular de aneurismas aórticos complejos. AnnVasc Surg. 2011; 25: 716-725.
12. Amiot S, Haulon S, Becquemin JP, et al. Injerto endovascular fenestrado: la experiencia multicéntrica francesa.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 39: 537-544.
13. Haulon S, Amiot S, Magnan PE, et al. An analysis of the French multicentre experience of fenestrated aorticendoinjertos: medium-term outcomes. Ann Surg. 2010; 251: 357-362.
14. Verhoeven EL, Zeebregts CJ, Kapma MR, et al. Técnicas endovasculares fenestradas y ramificadas para la reparación del aneurisma toracoabdominal. Cirugía cardiovascular J (Torino). 2005;46:131-140.
15. Greenberg RK, Haulon S, O’Neill S, et al. Reparación endovascular primaria de aneurismas yuxtarrenales con injerto endovascular fenestrado. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004; 27: 484-491.
16. Lee WA. Dimensionamiento endovascular de aneurisma aórtico abdominal y planificación de casos utilizando la estación de trabajo TeraRecon Aquarius. Vasc Endovascular Surging. 2007; 41: 61-67.
17. Oderich GS, Ricotta JJ 2nd. Injertos de stent fenestrado modificado: diseño del dispositivo, modificaciones, implantación y aplicaciones actuales. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21:157-167.
18. Oderich GS, Fatima J, Gloviczki P. Modificación del injerto de Stent con fenestraciones reforzadas con mini manguito para la reparación urgente de aneurismas aórticos toracoabdominales. J Vasc Surg. 2011; 54: 1522-1526.
19. Bungay PM, Burfitt N, Sritharan K, et al. Experiencia inicial con un nuevo stent fenestrado. J Vasc Surg. 2011; 54: 1832-1838.
20. Endologix Recibe la Aprobación para el Sistema de Injerto de Stent Fenestrado Ventana. Disponible en www.endologix.com.Accessed 17 de enero de 2012.
21. Manning BJ, Harris PL, Hartley DE, Ivancev K. Stent-injertos fenestrados precargados para el tratamiento de aneurismas yuxtarenalaórticos. J Endovasc Ther. 2010;17:449-455.
22. Chuter T, Greenberg RK. Componentes estandarizados listos para usar para la reparación endovascular de múltiples ramificaciones de aneurismas aórticos aórticos abdominales. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2011;23:195-201.
23. Sweet MP, Hiramoto JS, Park KH, et al. Una reparación endovascular de aneurisma toracoabdominal multibranchada estandarizada. J Endovasc Ther. 2009;16:359-364.
24. Chuter TA, Hiramoto JS, Park KH, Reilly LM. La transición de los injertos de stent aórtico aórtico multicoabdominal a medida a los estandarizados. J Vasc Surg. 2011; 54: 660-668.
25. Son «off-the-shelf» las endoprótesis fenestradas a ver un nuevo amanecer? Vascular Noticias Internacionales. 2012; Secc. 1-2.
26. Resch TA, Dias NV, Sobocinski J, et al. Desarrollo de injertos de endoprótesis comerciales para aórticos abdominales yuxtarrenales. Eur J Vasc Endovasc Surg. Publicado en línea en febrero de 2012.
27. ClinicalTrials.gov Consultado el 25 de enero de 2012. Disponible en http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=fenestrated.