Resumen
Antecedentes. La anestesia general combinada con un bloqueo caudal (CB) se ha realizado comúnmente en pacientes pediátricos sometidos a cirugías de circuncisión. Sin embargo, se han sospechado algunas complicaciones graves de un bloqueo caudal en el uso combinado. Para evitar estos problemas de bloqueo caudal, este estudio presenta un novedoso bloqueo del nervio dorsal del pene (DPNB) a través del perineo guiado por ultrasonido como alternativa a un bloqueo caudal en cirugías de circuncisión pediátrica. Método. Un total de 104 pacientes pediátricos programados para cirugías de circuncisión participaron y se dividieron aleatoriamente en 2 grupos: el grupo de CB (n=52) y el grupo de DPNB (n=52). Se insertó una máscara laríngea seguida de anestesia de inducción y mantenimiento de sevoflurano inhalado. En el grupo DPNB, se realizó un bloqueo del nervio dorsal del pene (DPNB) guiado por ultrasonografía en tiempo real mediante una inyección única vía perineo de ropivacaína al 0,25% más lidocaína al 0,8% con un volumen total de inyección de 3-5 ml. En el grupo de CB, se administró una dosis de 0,5 ml/kg a través del canal caudal, siguiendo la misma anestesia general con la del Grupo DPNB. El tiempo hasta la primera demanda de analgésicos después de la cirugía es el dato clave recogido para la comparación entre los dos grupos de estudio. Los cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria antes y durante el procedimiento quirúrgico, el puntaje de dolor al salir de la SRPA y el tiempo de la primera micción después de la cirugía también fueron registrados para analizar las diferencias en los efectos analgésicos entre los grupos de CB y BPD. Resultado. No se encontraron diferencias significativas en las frecuencias cardíacas y respiratorias entre los dos grupos antes y durante la cirugía. Las puntuaciones de dolor fueron similares antes de que los pacientes pediátricos salieran de la unidad de tratamiento de pacientes pediátricos. Sin embargo, el tiempo necesario para la primera micción después de una cirugía en el Grupo DPNB es más corto que en el Grupo CB. Los pacientes del Grupo DPNB solicitaron analgésicos más tarde que los del Grupo CB. Además, no se observaron diferencias significativas en los efectos adversos entre dos grupos, excepto que el entumecimiento de las extremidades inferiores se produjo menos en el Grupo DPNB. Conclusion. El bloqueo del nervio dorsal peneal guiado por ultrasonido a través del abordaje perineal puede actuar básicamente como una alternativa segura y efectiva al bloqueo caudal en pacientes pediátricos sometidos a cirugías de circuncisión. El identificador de ensayos clínicos es ChiCTR-IPR-15006670. El protocolo está disponible en http://www.chictr.org.cn/showproj.aspx?proj=11319.
1. Introducción
La circuncisión es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en pediatría, con tasas que varían de 42 a 80% en los Estados Unidos y de 7 a 10% para los niños en el Reino Unido y casi 4% en China . Muchas técnicas de anestesia regional, incluido el bloqueo epidural caudal, el bloqueo clásico del nervio dorsal del pene (basado en puntos de referencia y guiado por ultrasonido), el bloqueo pudendo o incluso la crema de lidocaína y prilocaína (EMLA®), se han utilizado para cirugías de circuncisión para minimizar el dolor y las complicaciones.
Se ha descrito que un bloqueo epidural caudal de dosis única en combinación con anestesia general proporciona analgesia efectiva intraoperatoria y postoperatoria para procedimientos quirúrgicos de circuncisión . Sin embargo, el uso de un bloqueo epidural caudal para las cirugías de circuncisión ha sido cuestionado debido a algunas complicaciones graves, como retención urinaria, retraso en la movilización y entumecimiento de las extremidades inferiores .
En este estudio, se informó recientemente de un bloqueo del nervio dorsal peneal guiado por ultrasonido mediante abordaje perineal para cirugías de circuncisión en niños . Este método es una alternativa potencial al método conjuntivo de bloqueo caudal y anestesia general. Este ensayo clínico tiene como objetivo evaluar la seguridad y la eficacia de esta nueva técnica de bloqueo nervioso en los niños sometidos a cirugías de circuncisión.
2. Materiales y Métodos
El Comité de Ética Hospitalaria del Segundo Hospital Afiliado y el Hospital Infantil Yuying de la Universidad Médica de Wenzhou (No. L-2015-02). Este estudio también se registró en el Registro de Ensayos Clínicos de China el 28 de junio de 2015 (No de registro.: ChiCTR-IPR-15006670, Investigador principal: Xiaowei Qian) y se realizó entre julio de 2015 y mayo de 2017 en el Segundo Hospital Afiliado y el Hospital Infantil Yuying de la Universidad Médica de Wenzhou. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres o tutores legales de todos los pacientes pediátricos participantes en este estudio.
Un total de 110 niños con estado físico ASA I a II, de 7 a 14 años de edad con cognición normal, programados para cirugía de circuncisión electiva bajo anestesia general, fueron incluidos en este estudio. Los criterios de exclusión fueron: (1) con antecedentes de alergias a medicamentos; (2) complicados con disfunciones de coagulación; (3) negativas de los padres. Los pacientes se dividieron de forma aleatoria y uniforme en dos grupos paralelos, el Grupo DPNB y el Grupo CB, con el número aleatorio generado por el software Excel (Microsoft Office, edición de 2007).
Los pacientes no recibieron premedicación. Los monitores (el IntelliVue MP50) obtuvieron elementos de monitorización continua no invasiva, como la presión arterial no invasiva (NIBP), el electrocardiógrafo (ECG), la saturación periférica de oxígeno (SPO2) y la frecuencia respiratoria; Philips, Shanghai, China). La anestesia general fue inducida y mantenida por inhalación de sevoflurano en oxígeno mezclado con flujo de aire y gas. Se colocó una cánula intravenosa (i.v.) de 22 G después de la inducción. La respiración espontánea se mantuvo a través de una máscara laríngea seleccionada (Air-Q, Intubating Laryngeal Airway, Mercury Medical Co., Florida, EE.UU.), y el sevoflurano inhalado se modificó y se mantuvo de 0,8 a 1,0 MAC.
Se realizó un bloqueo caudal en los pacientes del Grupo CB con la posición lateral seguida de pérdida de conciencia. Una sola inyección de 0.se administró ropivacaína al 25% (Naropina, AstraZeneca AB, Suecia) más lidocaína al 0,8% (Inyección de clorhidrato de lidocaína, Shanghai Chaohui Pharmaceutical Group, China), un total de 0,5 ml/kg, utilizando una técnica de referencia anatómica estándar .
Los pacientes del Grupo DPNB recibieron bloqueos del nervio dorsal peneano por vía perineal, bajo la dirección de una ecografía en tiempo real. Se administró una sola inyección de ropivacaína al 0,25% más lidocaína al 0,8%, un volumen total de 3-5 ml, como se detalló en nuestro estudio anterior . Se realizó un procedimiento de anestesia general como se describió anteriormente. Para todos los pacientes del Grupo DPNB, se adoptó una posición de litotomía para exponer completamente el perineo. Se utilizó una sonda de matriz lineal (5 a 10 MHz o 10-20 MHz) cubierta por una funda estéril para un procedimiento de guiado por ultrasonido. La sonda se colocó debajo de la piel del escroto en un plano paralelo coronal (Figura 1) y se escaneó con un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, EE.UU.). La sonda se ajustó y se afianzó hasta que una vaina neurovascular del pene emparejada con pulsación arterial aparece simétricamente en una vista de eje corto en la pantalla. La vena dorsal profunda del pene, la arteria dorsal del pene, el nervio dorsal del pene y una rama del nervio pudendo que yace dentro de las vainas neurovasculares se identifican como estructuras ovaladas o redondas. Bajo la guía en tiempo real de la ecografía, se insertó una aguja y avanzó lentamente hasta acercarse a la vaina neurovascular del pene. Después de la aspiración negativa, los anestésicos locales se administraron mediante una sola inyección. En una imagen ecográfica, los anestésicos locales inyectados se mostraron como un área hipoecoica negra, primero rellenando un lado de la vaina neurovascular y luego extendiéndose al lado opuesto (Figura 2). Si el lado opuesto de la vaina neurovascular no se llenaba completamente con anestésicos locales, se administraban 2 ml adicionales de anestésico local reubicando la aguja en el lado opuesto de la vaina neurovascular. Los bloqueos caudales y los bloqueos de los nervios dorsales del pene fueron realizados por anestesiólogos pediátricos con experiencia, ciegos al estudio. El estímulo quirúrgico se aplicó más de 15 minutos después de los bloqueos nerviosos. Todas las circuncisiones se realizaron utilizando la misma técnica quirúrgica por cirujanos pediátricos senior. Se registró toda la información sobre cirugías.
Figura 1
La posición de la sonda ultrasónica en el bloqueo del nervio dorsal del pene mediante abordaje perineal. Para todos los pacientes del Grupo DPNB, se adoptó una posición de litotomía para exponer completamente el perineo. Se utilizó una sonda de matriz lineal (5 a 10 MHz o 10-20 MHz) para un procedimiento de guiado por ultrasonido. La sonda se colocó debajo de la piel del escroto en un plano paralelo coronal y se escaneó con un Sonosite M-Turbo (SonoSite, Bothell, WA, EE.UU.).
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Figura 2
guiada por ultrasonido dorsal del pene bloqueo del nervio a través de la vía perineal. a) una imagen ecográfica de una vaina neurovascular del pene antes de una inyección completa de bloqueo nervioso; b) una imagen ecográfica de una vaina neurovascular del pene después de una inyección completa de DPNB. En la imagen ecográfica, los anestésicos locales inyectados se mostraron como un área hipoecoica negra, primero llenada en un lado de la vaina neurovascular y luego extendida al lado opuesto.
Antes y durante los procedimientos quirúrgicos, se establecieron cinco puntos de tiempo específicos para registrar y comparar las frecuencias cardíacas y respiratorias: T1, el tiempo antes de cualquier procedimiento de anestesia; T2, el tiempo en la inserción de una máscara laríngea; T3, el tiempo en la extracción del prepucio; T4, el tiempo de coser la última parte del prepucio; T5, el tiempo de sacar la máscara laríngea. Las medidas analgésicas correctivas son determinadas por el anestesiólogo de guardia.
Todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos fueron observados en la unidad de atención de posanestesia (UPA) hasta que todos los signos vitales volvieron a la normalidad antes de ser enviados de vuelta a la sala de cirugía. Antes de salir de la SRPA, todos los pacientes fueron evaluados en el puntaje de dolor postoperatorio utilizando dos escalas de clasificación de dolor por un enfermero anestesista ciego a este ensayo. Para la evaluación del dolor se utilizó la Escala de Clasificación Numérica (NRS) (NRS, clasificación de 0 a 10). 0 por «ningún dolor» y 10 por «el peor dolor imaginable».»). También se registraron el tiempo de permanencia en la UPA, el tiempo de la primera micción y el tiempo del primer analgésico exigido por sus padres o por ellos mismos. También se registraron y compararon efectos adversos como náuseas, vómitos, entumecimiento de las extremidades inferiores y otras complicaciones postoperatorias dentro de los 2 días posteriores a las cirugías.
3. Análisis estadístico
El tamaño de la muestra se calculó con base en el resultado de nuestro estudio piloto utilizando software adquirido comercialmente (PASS para Windows versión 11.0; NCSS Inc, Kaysville, Utah, EE.UU.). Un estudio que incluyó a 88 pacientes (n = 44) tendría el poder (90%) de detectar diferencias significativas en el tiempo a la primera demanda de analgésicos por parte de los niños entre el Grupo DPNB y el Grupo CB. En consideración a la deserción, optamos por inscribir a 52 pacientes por grupo (un total de 104 pacientes).
Todos los datos se analizaron utilizando un software estadístico adquirido comercialmente (SPSS para Windows versión 13.0; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). La prueba t de Student se utilizó para examinar la edad, el peso, la altura y el índice de masa corporal (IMC) del grupo. Los datos en diferentes puntos de tiempo de las frecuencias cardíacas y respiratorias se analizaron mediante el análisis de varianza de medidas repetidas. Se adoptó la prueba t de Student para comparar los grupos para la duración de la cirugía y la UPA. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para examinar los puntajes de dolor, el tiempo hasta la primera micción y el tiempo en la primera demanda de analgésicos en grupos. Los conjuntos de datos cuantitativos que se expresaron como frecuencia o velocidad se compararon mediante una prueba de Chi Cuadrado o una prueba exacta de Fisher. El valor de P calculado fue inferior a 0,05 como significancia estadística.
4. Resultados
Se reclutaron un total de 104 pacientes. Con 14 abandonos, se reclutaron y analizaron 90 pacientes, 47 en el Grupo DPNB y 43 en el Grupo CB (Figura 3). Todos los pacientes completaron cirugías bajo anestesia general con un bloqueo caudal o un bloqueo del nervio dorsal del pene. No se produjeron complicaciones graves en este estudio. Las características de los pacientes se presentan en la Tabla 1. No se encontraron diferencias en la edad media, el peso, la altura y el IMC entre los dos grupos (todos los valores de P fueron superiores a 0,05). No se encontró sangre positiva de aspiración inicial con aguja ni hematomas durante y después de la circuncisión en el Grupo DPNB. No se detectó diferencia significativa en la duración de la cirugía ni en el tiempo de permanencia en la SRPA, como se muestra en la Tabla 2.
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Tabla 1
Características de los pacientes.
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Tabla 2
El tiempo de inducción, la duración de la circuncisión de la cirugía, el tiempo de la estancia en el PACU, y la puntuación de dolor al salir de PACU entre los dos grupos.
Figura 3
CONSORTE diagrama de flujo de este estudio.
No se observaron diferencias significativas en los cambios de frecuencia cardíaca o respiratoria entre los dos grupos en los cinco puntos de tiempo (todos los valores de P son superiores a 0,05), presentados en la Figura 4. Además, no hubo diferencia significativa en la puntuación del dolor cuando los pacientes salían de la SRPA entre los dos grupos (Tabla 2). Sin embargo, el tiempo necesario para la primera micción después de las cirugías en el Grupo DPNB es más corto que en el Grupo CB (131,3±21.1 min en el Grupo DPNB versus 290,5±43,9 min en el Grupo CB, P< 0,01), y los pacientes del Grupo DPNB pidieron el primer analgésico más tarde que los de CB (262,1±43,1 min en el Grupo DPNB versus 174,3±20,5 min en el Grupo CB, P <0,01). Nueve niños de 47 en el Grupo DPNB recibieron inyección adicional de 2 ml de anestésico local en el lado opuesto de la vaina neurovascular.
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Figura 4
Cambios en la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria antes y durante los procedimientos quirúrgicos entre los dos grupos: Grupo DPNB, la dorsal del pene bloqueo de los nervios, y el Grupo CB, el caudal del bloque. Imagen (a) frecuencia cardíaca; Imagen (b) frecuencia respiratoria. T1, el tiempo antes de cualquier procedimiento de anestesia basal (los datos recopilados de los registros médicos); T2, el tiempo después de insertar una máscara laríngea; T3, el tiempo de retirar cuando se retira el prepucio; T4, el tiempo de coser la última parte del prepucio; T5, el tiempo después de sacar la máscara laríngea. Un valor de P inferior a 0,05 se considera como significancia estadística. No se ha encontrado ningún cambio significativo en el CR y el CR entre los dos grupos.
No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de náuseas o vómitos postoperatorios en los dos grupos (valor de P = 0,28). Sin embargo, 4 pacientes del Grupo CB sufrieron entumecimiento postoperatorio de las extremidades inferiores, mientras que en el Grupo BPD no se observó ningún paciente con entumecimiento de las extremidades inferiores (P < 0,01).
5. Discusión
Este estudio tiene como objetivo explorar la eficacia y la seguridad del bloqueo del nervio dorsal del pene guiado por ultrasonido a través del abordaje perineal para niños sometidos a cirugías de circuncisión. Los resultados muestran que un DPNB guiado por ultrasonido a través del abordaje perineal es similar a la técnica de CB en la seguridad y la efectividad, que puede servir como una alternativa al bloqueo caudal en cirugías de circuncisión en pacientes pediátricos. El DPNB guiado por ultrasonido a través del abordaje perineal también proporciona algunas ventajas a un tiempo de analgesia más largo, menor incidencia de entumecimiento de los miembros inferiores, en comparación con el bloqueo caudal.
El bloqueo caudal, una técnica de bloqueo nervioso maduro, es la anestesia regional más común que se realiza en niños sometidos a circuncisión. En este estudio, los pacientes del Grupo CB recibieron analgesia adecuada durante y después de la circuncisión, y la primera vez que se requiere analgésico es casi 3 horas después de la cirugía, lo que es consistente con otros estudios similares . Sin embargo, las desventajas del bloqueo caudal, como una mayor incidencia de retención urinaria, bloqueo motor y entumecimiento de los miembros inferiores, aún necesitan ser abordadas y también existen en este estudio. Además, evidencia reciente muestra que el bloqueo caudal aumentará la aparición de fístula uretrocutánea en la reparación de hipospadias, en comparación con el bloqueo del pene .
El nervio dorsal del pene es una de las ramas terminales principales del nervio pudendo , que se acompaña de ramas de la arteria pudenda interna (arteria dorsal del pene). La sensación del pene está inervada por el nervio dorsal del pene. Por lo tanto, un bloqueo del nervio dorsal del pene puede ser una mejor opción para los niños que se someten a cirugías de circuncisión que un CB, al evitar los efectos adversos que ocurren en el CB. Sin embargo, el bloqueo del nervio dorsal del pene tiene su limitación anatómica por lo que es necesaria la guía ecográfica en la aplicación de la técnica. El nervio dorsal del pene es un nervio terminal delgado y se encuentra en el tejido perineal profundamente. Todas estas propiedades determinan la dificultad del uso del DPNB. Además, la vaina neurovascular del pene que acompaña a la arteria dorsal del pene se puede encontrar por pulso arterial bajo guía de ultrasonido y el bloqueo del nervio dorsal del pene se puede lograr mediante inyección de anestésico local en la vaina neurovascular. Con base en los resultados de este estudio, un DPNB guiado por ultrasonido puede proporcionar una analgesia adecuada sin eventos adversos significativos en esos pacientes pediátricos. Por lo tanto, un bloqueo del nervio dorsal peneal guiado por ultrasonido a través del abordaje perineal fue una técnica confiable y factible en niños sometidos a cirugías de circuncisión.
La duración de los bloqueos nerviosos periféricos es uno de los principales indicadores que evalúan la eficacia de los bloqueos nerviosos. En este estudio, el tiempo hasta la primera demanda de analgésicos después de la cirugía se define como el desenlace primario. Las publicaciones reportaron una gran variedad de tiempos diferentes para la primera demanda de analgésicos en el bloqueo caudal después de los procedimientos quirúrgicos de circuncisión . Sandeman et al. relatado el primer tiempo de analgesia es de 179±89 min con ropivacaína al 0,2% 1 ml/kg sola o mezclada con clonidina 1 µg / kg por el bloqueo caudal. Taylor y sus colegas encontraron que la levobupivacaína al 0,25% administrada como inyección caudal a una dosis de 2 mg/kg podía persistir 7,95 (intervalo de 2,98 a 24,13) horas para la analgesia postquirúrgica. En este estudio, la combinación de ropivacaína al 0,25% con lidocaína al 0,8%, en una dosis de 0,5 ml / kg para un bloqueo caudal, podría proporcionar analgesia postquirúrgica de 174,3±20,5 min. Las principales razones de estas diferencias pueden derivar de diferencias en las concentraciones y dosis de anestésicos locales administrados en bloqueos caudales. Además, este estudio sugiere que el bloqueo del nervio dorsal del pene guiado por ultrasonido puede proporcionar una analgesia postquirúrgica más prolongada.
En este ensayo clínico, los cambios de frecuencia cardíaca (HRs) y respiratoria (RRs) se utilizaron como principales indicadores de analgesia durante la cirugía, ya que tanto la HRs como la RRs son muy sensibles a una analgesia inadecuada, especialmente en niños con respiración espontánea o en niños bajo un bajo nivel de anestesia general con sevoflurano de 0,8 a 1,0 MAC. La presión arterial no se incluyó como indicador en este estudio, principalmente porque la presión arterial no invasiva no puede reflejar cambios de presión arterial en tiempo real. Además, es difícil encontrar un tamaño de manguito adecuado de monitores de presión arterial para cada paciente. Si se aplica un manguito inadecuado, los valores medidos de presión arterial se desviarían de los reales, lo que conducirá a errores del sistema en este ensayo. Otros indicadores postoperatorios, como los puntajes de dolor, el tiempo de permanencia en la SRPA, la primera vez que se toma la micción, la primera llamada para analgesia después de las cirugías y los efectos adversos, han sido utilizados en estudios relevantes previos .
En este estudio, tres pacientes del Grupo DPNB fueron excluidos por las siguientes razones: (i) dos casos pueden estar relacionados con bloqueos fallidos porque no se inyectaron anestésicos locales alrededor del nervio objetivo. Esto sugiere que el éxito del DPNB guiado por ultrasonido depende de un anestesiólogo con experiencia. ii) Se excluyó a un paciente porque un cirujano pediátrico no siguió bien los criterios del programa de estudio y el procedimiento quirúrgico se retrasó más de 5 minutos después del bloqueo regional (violaciones del protocolo). Además, en el Grupo CB, cinco pacientes fueron excluidos por las mismas razones: tres pacientes por violación del protocolo y dos por fallo del bloqueo caudal.
En este ensayo clínico hubo algunas limitaciones. En primer lugar, no se consideró y comparó la duración de los bloques completados en los dos grupos. Debido a la duración relativamente corta del procedimiento quirúrgico de circuncisión, la duración de un bloqueo nervioso utilizando un método de anestesia específico es uno de los indicadores importantes que evalúan la eficiencia de este tipo de operación. A pesar de la falta de datos, el tiempo requerido para los dos bloques en este ensayo es casi el mismo, según nuestras experiencias. En segundo lugar, las dosis óptimas de anestésico local en un bloqueo nervioso específico no se detectaron en este estudio y se confirmarán en estudios futuros. Finalmente, todavía hay un bloqueo clásico del nervio dorsal del pene con o sin guía de ultrasonido, que administra anestésicos locales a la base del pene. Este bloqueo del nervio dorsal del pene tradicional también es un método de anestesia regional importante para las cirugías de circuncisión pediátrica. Este estudio no comparó el bloqueo del nervio dorsal tradicional del pene con el DPNB guiado por ultrasonido mediante abordaje perineal.
Disponibilidad de los datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a petición del autor correspondiente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Xiaocou Wang, MD, Jun Li, MD y Xuebin Jiang, MD, diseñaron el estudio, realizaron el estudio, analizaron los datos y aprobaron el manuscrito final. Deepti Beekoo, MD, diseñó el estudio, analizó los datos y escribió el manuscrito. Xiaowei Qian, MD, realizó el estudio. Chaoxuan Dong, MD, PhD, analizó los datos y escribió y editó el manuscrito. Wang-Ning Shang-Guan contribuyó al diseño del estudio, a la realización del estudio, al análisis de los datos de este estudio.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a todos los miembros del personal de los Departamentos de Anestesiología y Cirugía Pediátrica del Segundo Hospital Afiliado y del Hospital Infantil Yuying de la Universidad Médica de WenZhou por su ayuda en este estudio. Este trabajo fue apoyado por subvenciones financiadas por el Programa de Tecnología de Ciencias Médicas y de la Salud de Zhejiang (no. 2017185647) y el Programa de Ciencia y Tecnología de Bienestar Público de Wenzhou (no. Y20160381).
