Cáncer de vesícula biliar calcificado: ¿se puede prevenir?

Resumen

Se presenta un caso de cáncer de vesícula biliar calcificado recién diagnosticado, que tenía vesícula biliar de porcelana preexistente. Debido al estadio avanzado de la enfermedad en el momento de la presentación, el paciente tuvo un mal pronóstico. Se discute la investigación y el manejo del carcinoma de vesícula biliar, así como la relación con la vesícula biliar de porcelana. Concluimos que solo existe una asociación débil entre la vesícula biliar de porcelana y el cáncer de vesícula biliar, pero debido a que el cáncer de vesícula biliar típicamente se presenta tarde, es razonable un enfoque estratificado para ofrecer colecistectomía a la vesícula biliar de porcelana asintomática.

INTRODUCCIÓN

La vesícula biliar de porcelana (PGB), o vesícula biliar calcificada, es un hallazgo poco frecuente en el 0,05–0,08% de las muestras de colecistectomía . El PGB puede estar relacionado con el cáncer de vesícula biliar (GBC) en más de 60% de los casos y muchos pacientes asintomáticos con PGB confirmado se someterán a una colecistectomía laparoscópica para tratar la neoplasia maligna actual o prevenir una malignidad futura . Sin embargo , las técnicas modernas de diagnóstico por imágenes han llevado a una detección más temprana y frecuente de PGB, lo que resulta en una tasa muy reducida de GBC entre los pacientes con PGB y lleva a la sugerencia de que la colecistectomía no está indicada para PGB asintomático . Presentamos un caso de presentación sintomática tardía de GBC calcificada en un paciente que tuvo el hallazgo incidental de una vesícula biliar parcialmente calcificada en ecografía 8 años antes. Reevaluamos la evidencia actual para el manejo de la vesícula biliar de porcelana.

REPORTE DE UN CASO

Una mujer de 65 años de edad presentó un historial de 3 semanas de dolor epigástrico intermitente, náuseas, vómitos y pérdida de peso, y un historial médico anterior incluyó mala movilidad, diabetes tipo II e hipercolesterolemia. 8 años antes había sido admitida con E. sepsis de coli y diarrea, y una ecografía (EE.UU.) en ese momento había mostrado incidentalmente una vesícula biliar parcialmente calcificada sin características de inflamación y con cambios grasos benignos en el hígado. Con sus comorbilidades en curso, no se recomendó ninguna otra intervención en ese momento.

En la admisión actual, el examen general era normal y los signos vitales eran normales. El examen abdominal no reveló organomegalia ni masa palpable. Los análisis de sangre mostraron pruebas de función hepática alteradas (ALT 45 U/l, ALP 775 U/l, bilirrubina total 20umol/l, albúmina 27 g/l, GGT 553 U/l), hipercalcemia (calcio ajustado 2,73 mmol/l) y leucocitosis (CCM 10,8 × 109/l). Los EE.UU. mostraron que la vesícula biliar tenía una pobre delineación de la pared posterior y aparecía grande, sólida y heterogénea con sombra densa posterior y con componentes calcificados. Cuando se visualizó, el CDB era de calibre normal y no se observó dilatación del conducto intrahepático. Había una gran masa heterogénea mal definida dentro del hígado (Fig. 1). La tomografía computarizada (TC) posterior mostró vesícula biliar de porcelana sólida de a10cm invadiendo los segmentos hepáticos 4 y 5 (Fig. 2), con evidencia de ganglios linfáticos celíacos, peri pancreáticos y paraórticos agrandados, así como depósitos metastásicos pulmonares (T4 N1 M1).

Para evaluar completamente las opciones de manejo, en la reunión multidisciplinaria hepatobiliar regional se recomendó una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y una biopsia hepática. La CPRM mostró un tumor de vesícula biliar extenso que afectaba al parénquima adyacente (Fig. 3), vías biliares intrahepáticas dilatadas con una traza de líquido perihepático, metástasis hepáticas satélite dispersas, metástasis pulmonares bilaterales y ganglios linfáticos peri portal, portocaval y retroperitoneales superiores extensos. La biopsia hepática guiada por los EE. UU. confirmó un adenocarcinoma metastásico compatible con un sitio primario del sistema pancreático-biliar, la vesícula biliar o el tracto gastrointestinal superior. Estos resultados anularon cualquier tratamiento activo de la afección y, por lo tanto, el paciente fue dado de alta por una vía de cuidados paliativos. Ingresó 2 semanas después con dolor abdominal difuso, ascitis, que posteriormente fue drenada, pero se deterioró clínicamente y falleció 4 semanas después.

DISCUSIÓN

El término PGB se refiere específicamente a la decoloración «azul» y la consistencia quebradiza de la pared de la vesícula biliar, pero en la literatura se usa con más frecuencia para describir todos los tipos de calcificación de la vesícula biliar . Es más común en mujeres, entre 50 y 70 años, asociado con cálculos biliares en el 90% de los casos y encontrado en <1% de las muestras de colecistectomía .

No existe un consenso definitivo sobre la tasa de incidencia de GBC a partir de PGB, pero se estima que varía de 12.5 a 61% otros estudios sugirieron una menor incidencia de 0-5%, sin embargo, en cualquier caso, todavía representa un factor de riesgo estadísticamente significativo de desarrollar GBC .

Los tipos de calcificación de la vesícula biliar incluyen la calcificación selectiva de la mucosa y la calcificación intramural difusa, esta última con una mayor afiliación con la PGB . Su etiología exacta es poco conocida, sin embargo, se cree que es el resultado de una inflamación crónica de la pared de la vesícula biliar . Los errores en el metabolismo del calcio y la calcificación anormal están implicados en la formación de PGB, como la obstrucción de los conductos quísticos que conducen a depósitos de calcio en la mucosa, la degeneración posterior y el proceso de regeneración dentro del epitelio de la vesícula biliar o productos químicos ofensivos en sales biliares estancadas que pueden conducir a la displasia de la mucosa y, posteriormente, al cáncer. Los carcinomas asociados con PGB son adenocarcinomas de infiltración difusa .

Los pacientes con PGB suelen ser asintomáticos, diagnosticados como hallazgos incidentales en imágenes. La apariencia radiológica de una vesícula biliar calcificada varía en función de la extensión y ubicación de la calcificación. US es útil para identificar patologías abdominales, sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil porque hay varios diferenciales comunes, como cálculos biliares grandes opacos, colecistitis aguda o quistes hepáticos/renales calcificados que pueden imitar de cerca la PGB. Además, los hallazgos sobre NOSOTROS pueden ser inespecíficos .

La ictericia indolora, la pérdida de peso inexplicable, el dolor abdominal/distensión abdominal y/o una masa palpable son posibles predictores de cáncer de vesícula biliar. Desafortunadamente, como en nuestro caso presentado, la presencia de estos también es indicativa de malignidad avanzada, donde la cirugía curativa no es factible y, por lo tanto, tienen un valor clínico limitado . En los casos en que se confirma un diagnóstico de GBC, una evaluación precisa del estadio TNM es crucial para planificar el tratamiento y/o la cirugía posteriores. Otras modalidades complementarias de diagnóstico por imágenes, como la RMN y la CPRM, pueden proporcionar más información al respecto. La laparoscopia diagnóstica se debe utilizar en pacientes seleccionados para evitar la laparotomía innecesaria .

Las recomendaciones recientes para los pacientes con GBC diagnosticado incidentalmente en la colecistectomía laparoscópica son someterse a una resección por enfermedad T1b, T2 o T3, ya que la presencia de enfermedad residual se asocia con una disminución de la supervivencia. La hepatectomía mayor y la escisión del conducto biliar común solo se deben realizar en casos seleccionados. El tratamiento estándar actual para la terapia adyuvante incluye 6 meses de capecitabina oral. La gemcitabina-cisplatino es el tratamiento estándar para la enfermedad en estadio avanzado .

Houry S et al. se destacó que los carcinomas de vesícula biliar no son tan resistentes a la radiación como se pensaba anteriormente. En varias publicaciones se ha notificado el control local del tumor y la reducción del tamaño del tumor. Sus datos mostraron una ligera mejoría de la supervivencia después de la radioterapia adyuvante o paliativa, especialmente en el estadio avanzado de los carcinomas de vesícula biliar. Recomiendan un refuerzo intraoperatorio de 15 Gy (braquiterapia) y un refuerzo adicional de 45-50 Gy después de la operación . Más recientemente, Xiao-Nan Sun et al han demostrado una mejor preservación de los tejidos circundantes al tiempo que mantienen una cobertura diana efectiva mediante radioterapia de intensidad modulada .

El manejo de las calcificaciones de la pared de la vesícula biliar ha sido controvertido sin directrices claras durante muchas décadas. Aunque la fuerte asociación tradicionalmente percibida con el cáncer de vesícula biliar, a veces citada en más de 60%, la colecistectomía profiláctica obligatoria se basó en gran medida en documentos anteriores a 1962 y las pruebas más recientes sugieren una asociación mucho menor que puede indicar un enfoque más selectivo o observacional . Una revisión de 2013 encontró GBC en solo 6% (0-33%) de PGB en comparación con 1% (0-4%) en una cohorte de pacientes emparejados sin calcificación de la pared de la vesícula biliar . También es de destacar que la gran mayoría de los GBC no presentan calcificación, una serie de 88 GBC no encontró ningún caso de este tipo . No conocemos ninguna serie prospectiva de PGB asintomática en seguimiento observacional y, por lo tanto, la relación exacta con GBC no está clara, al igual que la importancia del grado de calcificación (parcial, como en nuestro caso, o completa).

Sobre esta base, existe soporte para no haber procedido a colecistectomía en nuestra paciente, que tenía comorbilidades significativas cuando se le diagnosticó por primera vez PGB incidental, siendo más probable que su GBC no fuera una consecuencia directa de la PGB preexistente. De hecho, el factor de riesgo más fuerte para GBC son los cálculos biliares, que no estaban presentes. Sin embargo, como el PGB sigue representando un riesgo bajo pero significativo, recomendamos que los casos se discutan en una reunión multidisciplinaria adecuada y, con el impulso actual hacia una mayor participación del paciente en las decisiones sobre su cuidado, para discutir los posibles riesgos y el manejo futuro con el paciente. Un enfoque estratificado de recomendar colecistectomía a pacientes más jóvenes y en forma sería razonable.

CONCLUSIÓN

La vesícula biliar de porcelana es una afección poco frecuente que tradicionalmente se ha considerado premaligna, aunque la relación exacta sigue sin estar clara y las pruebas actuales muestran que su asociación con el cáncer de vesícula biliar es débil. En algunos centros, por lo tanto, la tendencia se aleja de la colecistectomía de rutina para la vesícula biliar de porcelana, a pesar de que la mayoría de los adenocarcinomas de vesícula biliar se detectan en una etapa tardía en la que no es posible el tratamiento curativo. Sería apropiado discutir casos individuales de vesícula biliar de porcelana asintomática en una reunión multidisciplinaria apropiada, explicar los riesgos al paciente y adoptar un enfoque estratificado para recomendar la colecistectomía.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

No declarada.