Reporte de caso: La Sra. G es una banquera jubilada de 65 años que ha tenido angina de clase III de la Canadian Cardiovascular Society durante los últimos 2 meses y claudicación intermitente sintomática durante el último año. Su historial médico anterior no es notable, excepto por la presencia de múltiples factores de riesgo vascular (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia y diabetes). La coronariografía reveló enfermedad de tres vasos que afectaba a la descendente anterior izquierda, la segunda arteria marginal obtusa y la coronaria derecha, así como acinética de las paredes anterior e inferior, con una fracción de eyección estimada del 30%. El dúplex carotídeo reveló estenosis del 40% de la arteria carótida interna derecha y del 60% de la arteria carótida interna izquierda. Una radiografía de tórax mostró una posible aorta ascendente calcificada. Se derivó al paciente para que considerara la cirugía de revascularización coronaria (CABG). ¿La Sra. G es candidata para un CABG sin bomba? ¿Cuáles son las indicaciones, precauciones y consideraciones que facilitan la toma de decisiones sobre la cirugía de CABG sin bomba?
La cirugía convencional de CABG utiliza bypass cardiopulmonar (BPC) para permitir que los cirujanos cardíacos operen un corazón inmóvil que ha sido detenido por cardioplejia. La CABG con CEC (CABG con bomba) se convirtió rápidamente en el procedimiento quirúrgico estándar de oro para la revascularización miocárdica, ya que permitía a los cirujanos evitar múltiples arterias coronarias con mayor control y precisión. Sin embargo, recientemente ha habido un creciente interés en el desarrollo y uso de tecnologías que permiten a los cirujanos realizar cirugía de CABG sin CPB (conocida como CABG sin bomba u OPCAB).
La justificación para el desarrollo de la Cirugía OPCAB
La CEC no es una intervención benigna. Se asocia con una serie de consecuencias adversas que están relacionadas principalmente con una respuesta inflamatoria sistémica provocada por la activación de mediadores celulares y humorales a medida que la sangre circulante entra en contacto con el circuito extracorpóreo de la máquina de CEC. Se cree que los aspectos bioquímicos, celulares y moleculares de esta respuesta inflamatoria inducida por la bomba contribuyen a la disfunción miocárdica, renal y neurológica postoperatoria, coagulopatías, insuficiencia respiratoria y disfunción orgánica múltiple.1,2 La CABG dentro de la bomba también se asocia con la microembolización de la materia gaseosa y particulada de los componentes sanguíneos y lípidos a medida que se ciclan a través del circuito CPB3,un proceso implicado en el desarrollo de disfunción neurológica y cognitiva postoperatoria.
El desarrollo y la aplicación de la tecnología OPCAB han sido impulsados en gran medida por la esperanza de disminuir la incidencia y/o la gravedad de estos resultados adversos mediante la realización de cirugía de CABG sin CEC. El impulso para esta tecnología ha sido impulsado por los informes que indican una reducción de la mortalidad precoza4–7,disfunción neurocognitiva precoza8-11,ictus,7,12-14 y fallo renal 15-17 en comparación con los resultados en pacientes sometidos a CRM convencional con CEC.
Tecnología OPCAB
El éxito de la cirugía OPCAB depende de la optimización del posicionamiento cardíaco para acceder a los vasos coronarios diana, la estabilización cardíaca para amortiguar el movimiento de la pared cardíaca local alrededor del sitio anastomótico distal y las técnicas dirigidas a minimizar el daño miocárdico por la interrupción de la perfusión coronaria mientras se visualiza adecuadamente el sitio anastomótico distal.
Posicionamiento cardíaco
A diferencia de la CABG con bomba, el compromiso hemodinámico con la cirugía OPCAB es una preocupación durante el posicionamiento cardíaco. Levantar y girar el corazón durante el OPCAB puede alterar la hemodinámica, como el gasto cardíaco, la presión arterial media, el trabajo de accidente cerebrovascular, la presión diastólica final del ventrículo izquierdo y la presión auricular derecha. Como era de esperar, surgen cambios mayores cuando el corazón se coloca para exponer la pared lateral en comparación con la cara anterior del corazón.18-20 Estos efectos hemodinámicos están relacionados principalmente con la compresión y la distorsión geométrica que ocurre cuando el corazón se desplaza utilizando suturas de retracción pericárdica profunda convencionales o un stockinet suturado.19 El uso de líquidos e inotrópicos, además de colocar al paciente en la posición de Trendelenburg, puede limitar estos efectos18 y evitar la conversión intraoperatoria a CEC.21
Los dispositivos de posicionamiento del corazón disponibles para su uso durante el OPCAB son, por lo general, dispositivos de succión que elevan el corazón mediante una fijación apical o no apical (Figura 1 y Figura 2). Sepic et al19 informaron que la exposición de los vasos diana con un dispositivo de succión apical produjo hemodinámica cercana al valor basal en comparación con la exposición por medio de suturas de retracción pericárdica profunda.
Gráfico 1 Dispositivos de estabilización de tejidos y posicionamiento del corazón OPCAB. En la parte superior, el inmovilizador Genzyme, que utiliza una plataforma de estabilización y bucles de vasos silásticos. En el medio, el estabilizador de tejidos Octopus4 de Medtronic y el posicionador de corazón Starfish2, que utilizan succión al vacío para estabilizar y posicionar el corazón. En el fondo, el Sistema Coro-Vasc (CoroNeo Inc), que ilustra lazos silásticos que se enrollan alrededor del vaso coronario objetivo y luego se fijan a una pequeña placa inmóvil, inmovilizando así directamente el vaso objetivo.
Figura 2. Tecnología OPCAB en uso. A la izquierda, el estabilizador de tejidos Medtronic Octopus4 con posicionador de corazón Starfish2 aísla y expone la arteria coronaria descendente anterior izquierda (DA). En el centro, se muestra una derivación intraluminal insertada y posicionada a través de la arteriotomía de la DA. Correcto, el posicionador cardíaco Medtronic Starfish2 levanta el corazón y expone los vasos posteriores, mientras que el estabilizador de tejido Octopus4 inmoviliza un segmento de la arteria descendente posterior.
Estabilización del movimiento de la pared cardíaca
La inmovilización local de la pared cardíaca en el sitio de la arteriotomía coronaria es esencial para permitir una sutura anastomótica óptima. Se han desarrollado varios dispositivos mediante los cuales los cirujanos pueden inmovilizar pequeñas áreas del corazón, ya sea por compresión local a la superficie epicárdica del corazón o por succión al vacío para tirar hacia arriba del epicardio que rodea el sitio de arteriotomía objetivo. Algunos dispositivos, como el Sistema Coro-Vasc (CoroNeo Inc), utilizan lazos silásticos que se colocan alrededor del vaso coronario objetivo y luego se fijan a una pequeña placa inmóvil, inmovilizando así directamente el vaso objetivo (Figura 1). Al igual que con el posicionamiento cardíaco, los dispositivos de inmovilización de la pared cardíaca utilizados durante la cirugía OPCAB también pueden comprometer la estabilidad hemodinámica, un efecto que se ha observado con inmovilizadores de tipo compresión y de succión.22
Prevenir la isquemia miocárdica intraoperatoria
El desplazamiento del corazón latiente, combinado con la fijación del movimiento de la pared local durante la cirugía OPCAB, puede interferir con el flujo sanguíneo coronario y contribuir a la isquemia miocárdica.23,24 Además, la oclusión temporal del vaso coronario diana durante la cirugía OPCAB suele ser necesaria para permitir una visualización adecuada para la creación de la anastomosis distal. Esto causa isquemia miocárdica regional y puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica.
Se pueden colocar derivaciones intraluminales dentro del vaso anastomótico, lo que permite la perfusión distal durante el injerto de derivación (Figura 2). Varios estudios han reportado que estas derivaciones son seguras, protegen el miocardio regional de la isquemia y previenen la disfunción ventricular izquierda.24-27 Debido a que la isquemia regional distal es generalmente localizada, transitoria y bien tolerada, especialmente en casos de derivación a un vaso ocluido, las derivaciones se usan solo cuando es necesario para minimizar el riesgo de daño vascular a través de la manipulación coronaria intraluminal y el posterior fallo del injerto.28
Se han desarrollado y estudiado otras técnicas, incluyendo la perfusión coronaria distal pasiva y activa a través de la arteria coronaria en derivación.29-33 La perfusión coronaria distal pasiva implica derivación de sangre, por lo general, desde la aorta o la arteria femoral hasta la diana coronaria distal, mientras que la perfusión activa utiliza una bomba en línea para aumentar el flujo a la arteria coronaria distal. Los estudios que examinan el efecto fisiológico de la perfusión coronaria distal activa versus pasiva han demostrado que la perfusión coronaria distal activa proporciona una protección miocárdica superior en comparación con la perfusión pasiva.31,32
Selección de pacientes
Antes del desarrollo de la tecnología que brindaba a los cirujanos un acceso seguro a las arterias coronarias laterales y posteriores, la cirugía OPCAB se reservaba para los pacientes que necesitaban derivaciones de arterias coronarias simples o dobles de los vasos anteriores, para los pacientes que tendían a ser más jóvenes y para aquellos que tenían la función ventricular izquierda intacta. A medida que se hicieron posibles múltiples derivaciones coronarias que cubrían todos los territorios coronarios con el desarrollo de dispositivos de posicionamiento y estabilización cardiacos, la cirugía de OPCAB se dirigió a aquellos pacientes con alto riesgo de complicaciones por CEC y, por lo tanto, obtendrían el mayor beneficio de OPCAB. Estos pacientes tendían a ser ancianos y a tener afecciones comórbidas, como enfermedad carotídea, disfunción renal, enfermedad pulmonar crónica, enfermedad vascular periférica y enfermedad aórtica ascendente aterosclerótica.34 A medida que la tecnología ha avanzado y los cirujanos se han vuelto cómodos realizando la cirugía OPCAB, una población de pacientes más diversa se ha sometido a CABG sin bomba. Estudios retrospectivos muestran que este procedimiento es seguro y bien tolerado por la mayoría de los pacientes. De hecho, los cirujanos que usan esta tecnología de forma rutinaria creen que hasta el 90% de los pacientes remitidos para CABG pueden someterse de forma segura a la cirugía OPCAB.35 Además, los pacientes de mayor riesgo, incluidos los sometidos a CABG reoperatorio, los diabéticos y los ancianos, pueden obtener el mayor beneficio de la cirugía OPCAB.La inestabilidad hemodinámica o los blancos pobres (es decir, vasos intramiocárdicos y/o con enfermedades difusas) se consideran contraindicaciones absolutas para la cirugía OPCAB. En la Tabla 1 se enumeran otras precauciones y contraindicaciones relativas.
| Contraindicaciones Absolutas | Contraindicaciones Relativas |
|---|---|
| MI indica infarto de miocardio; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda. | |
| Inestabilidad hemodinámica | Cardiomegalia / insuficiencia cardíaca congestiva |
| Buques objetivo de mala calidad, incluidos: | Enfermedad crítica del tronco izquierdo |
| Vasos intramiocárdicos | Blancos distales pequeños |
| Vasos difusamente enfermos | IM agudo reciente o actual |
| Vasos coronarios calcificados | Shock cardiogénico |
| Función ventricular izquierda deficiente (FEVI<35%) | |
Evidencia reciente
Con el creciente interés en la cirugía de OPCAB durante la última década, varios estudios han reportado la seguridad y eficacia de OPCAB. De hecho, los ensayos aleatorizados demuestran que la cirugía de OPCAB produce resultados al menos comparables a la cirugía con bomba en los períodos postoperatorios iniciales y intermedios, y que la cirugía de OPCAB tiene ventajas en una serie de ámbitos37-44 (Tabla 2).
| Estudio | Descripción | Resultados | Notas |
|---|---|---|---|
| BHACAS indica Estudios de Corazón Latiente Contra Parada Cardiopléjica; Manejo Quirúrgico Inteligente de Terapias de Revascularización Arterial; ACC: accidente cerebrovascular; ATC: angiografía coronaria transluminal percutánea; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ICC: creatincinasa-MB; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ICC: creatincinasa-MB; ICC: creatincinasa-MB; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ICC: creatincinasa-MB; ACC: infarto de miocardio; ACV: infarto agudo de miocardio; ETE: ecocardiografía transesofágica; ecocardiografía transesofágica; ECA: ensayo clínico aleatorizado; ACC: creatincinasa-MB; ETE: ecocardiografía transesofágica; y EuroSCORES: Sistema Europeo de Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardíaco. | |||
| BHACAS 1 y 238 | ECA con 401 pacientes sometidos a CABG electivo (201 pacientes con bomba, 200 sin bomba) | Beneficios del OPCAB en términos de disminución de la morbilidad intrahospitalaria (↓ incidencia de infección torácica, requerimiento inotrópico, arritmia supraventricular, transfusión de sangre, estancia en la UCI, duración total de la estancia) arritmia, ICC, IDAC rehecho) y uso de medicamentos | El seguimiento medio fue de 25,0±9,1 meses en BHACAS 1 y 13,7±5.5 meses en BHACAS 2. |
| Contrastes hallazgos previos que sugirieron que los pacientes sometidos a cirugía OPCAB tenían una mayor probabilidad de someterse a ACTP o CABG41 repetidos; la disparidad puede deberse al uso de nuevas tecnologías de estabilización cardíaca en estos ensayos | |||
| Grupo de estudio Octopus37, 39 | Los resultados de un mes y 1 año de una comparación aleatoria de cirugía OPCAB con cirugía CABG con bomba en 281 pacientes de «bajo riesgo» | Transfusión de hemoderivados, liberación de CK-MB y duración de la hospitalización fueron menores en el grupo con bomba. La incidencia de angina recurrente a 1 mes y la proporción de pacientes libres de muerte y/o acontecimientos CV (ictus, infarto de miocardio, reintervención coronaria) a 1 mes y 1 año fueron similares entre los 2 grupos. | El mal funcionamiento del VI, el IM reciente con onda Q y la cirugía mayor de emergencia y/o concomitante fueron criterios de exclusión. |
| Completitud similar de la revascularización entre los pacientes, pero diferencia significativa en la media de Nn. de anastomosis distales (mayor en el grupo con bomba) | |||
| La cirugía OPCAB fue más rentable que la cirugía con bomba, que tuvo un 14,1% más de costos directos por paciente. | |||
| Estudio smart40 | Ensayo aleatorizado en el que se comparó OPCAB con CABG con bomba entre 200 pacientes | Disminución de los niveles séricos de CK-MB y troponina I, menores necesidades de transfusión y una estancia postoperatoria más corta (1 día) entre pacientes con OPCAB | Pacientes no seleccionados para anatomía coronaria, función ventricular u otras comorbilidades, con la excepción de aquellos en shock cardiogénico o aquellos que requieren apoyo preoperatorio de BIA |
| No. de los injertos realizados, la integridad de la revascularización y las tasas combinadas de mortalidad hospitalaria y a 30 días y de ictus fueron similares. | |||
| Abarcó un amplio espectro de pacientes que la BHACAS 1 o el Pulpo Grupo de Estudio ensayos | |||
| Drenth et al42 | ensayo Randomizado comparando la PCI a OPCAB de la cirugía en pacientes con aislados MUCHACHO de la enfermedad (102 pacientes) | Compuesto de punto final (incluyendo la libertad de muerte, infarto de miocardio, ACV, y repita el objetivo de revascularización) fue de 23,5% en el PCI grupo y 9.8% en el grupo de OPCAB (P = 0,07). | Estos resultados preliminares sugieren que el OPCAB puede ser una intervención superior para los pacientes con enfermedad aislada de DA. |
| Los pacientes con OPCAB tenían una clase de angina significativamente más baja y requerían menos medicación antianginosa. | |||
| Sharony et al43 | Análisis de coincidencia de casos de propensión de OPCAB en pacientes con enfermedad aórtica ateromatosa | La mortalidad hospitalaria y la incidencia de ictus fueron significativamente menores entre los pacientes con OPCAB. | 458 pacientes con enfermedad aórtica aterosclerótica identificados por ETE intraoperatorio de rutina mientras se sometían a cirugía de CABG aislada (229 OPCAB y 229 en bomba) |
| Los pacientes con OPCAB tuvieron mayor libertad de complicaciones postoperatorias. | |||
| Al Ruzzeh et al44 | Estudio retrospectivo en el que se examinó la eficacia del OPCAB en 1398 pacientes de alto riesgo | En pacientes de edad avanzada con mala función del VI y disfunción renal, la cirugía de OPCAB se asoció con un ↓ IAM perioperatorio, permanencia en la UCI y mortalidad a 30 días. | Pacientes con euroescores preoperatorios de ≥5 |
| Los resultados sugieren que la cirugía OPCAB puede estar relacionada con un mayor beneficio a corto plazo que la CABG con bomba en pacientes de alto riesgo, pero esto requiere una evaluación prospectiva. | |||
¿Qué depara el Futuro?
La última década ha sido testigo de un enorme interés en la tecnología OPCAB con resultados preliminares prometedores en diversas poblaciones. Siguen existiendo preguntas sobre la idoneidad de la revascularización a largo plazo con OPCAB; sin embargo, en los próximos años, se notificarán los resultados del seguimiento tardío para determinar si la OPCAB está asociada con la permeabilidad del injerto a largo plazo, una de las consideraciones más importantes de esta técnica. Mientras tanto, la tecnología OPCAB parece ser segura y ofrecer resultados iguales, si no mejores, a corto plazo. A medida que los cirujanos cardíacos se sientan más cómodos con la técnica, se espera que para el año 2005, hasta el 50% de la cirugía de CABG se realice sin bomba.45 La cirugía OPCAB sigue siendo técnicamente más exigente y tiene una curva de aprendizaje más pronunciada y larga. A medida que el OPCAB se vuelve más frecuente, los estudiantes de cirugía cardíaca tendrán la oportunidad de incorporarlo rutinariamente en su entrenamiento de residencia. Dispositivos como los conectores anastomóticos coronarios sin sutura tienen el potencial de transformar este procedimiento técnicamente desafiante en uno que se realice más fácilmente.46
La Sra. G se sometió a cirugía OPCAB con una arteria torácica interna izquierda a la descendente anterior izquierda e injerto radial izquierdo en T (fuera de la arteria torácica interna izquierda) a la segunda arteria descendente posterior obtusa marginal y distal (Figura 3). Su curso perioperatorio no fue notable, y fue dada de alta del hospital al día 4 después de la cirugía. Mediante el uso de la tecnología OPCAB y el injerto radial en T, se logró la revascularización completa sin manipulación ni canulación de la aorta aterosclerótica.
Gráfico 3 OPCAB en un paciente con calcificación aterosclerótica extensa de la arteria aórtica y carótida, análoga a la presentación de nuestro caso. En este paciente, se realizó una revascularización arterial completa utilizando la tecnología OPCAB sin manipulación aórtica, canulación ni anastomosis proximal. La arteria torácica interna izquierda (LITA) se anastomosó a la DA, con un injerto en T radial libre desde la LITA anastomosada a la segunda rama marginal obtusa y a la rama descendente posterior. Un angiograma que muestra un injerto radial en T aparece a la derecha.
Nota Añadida en Proof
Durante el proceso de revisión, se publicaron varios ensayos clínicos que comparaban OPCAB con CABG en bomba. En un estudio aleatorizado, Khan et al47 mostraron que el OPCAB causaba menos daño miocárdico y era tan seguro como la cirugía coronaria con bomba, pero resultó en tasas de permeabilidad del injerto más bajas después de 3 meses, lo que puede influir en los resultados a largo plazo. En un ensayo aleatorizado de un solo centro realizado en 300 pacientes que requirieron cirugía de CABG, Legare et al48 no pudieron demostrar ninguna ventaja con la OPCAB en términos de morbilidad de los pacientes evaluada en términos de mortalidad, transfusión, infarto de miocardio perioperatorio, accidente cerebrovascular, nueva fibrilación auricular, infección de la herida esternal o duración de la hospitalización. Conclusiones similares fueron alcanzadas por Gerola et al.49
Notas a pie de página
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