Electroencefalógrafos anormales
Se han descrito muchos patrones de EEG anormales. En esta sección solo se analizan las anomalías que se encuentran con frecuencia. Ralentización difusa de la actividad de fondo (Fig. 12-15) es probablemente la anomalía de EEG más comúnmente registrada. Puede tomar varias formas. Se puede ver un enlentecimiento del ritmo parieto-occipital de tipo alfa a una frecuencia inferior a la permitida para la edad del paciente. Alternativamente, la frecuencia del ritmo de tipo alfa puede ser normal pero excesiva, y se puede registrar la actividad difusa de theta y delta. Finalmente, uno puede ver tanto una desaceleración del ritmo de tipo alfa como frecuencias excesivas y difusas más lentas. Antes de concluir que un EEG tiene una desaceleración excesiva de las frecuencias de fondo, el polisomnógrafo debe considerar la edad y el estado de alerta del paciente. Se observa una actividad theta más difusa en niños normales que la aceptable para adultos. Se debe evaluar la frecuencia de los ritmos de fondo mientras el paciente está claramente despierto. Como se señaló anteriormente, tanto la desaceleración de los ritmos de tipo alfa como las frecuencias difusas más lentas se encuentran comúnmente en la somnolencia en sujetos normales. En consecuencia, el polisomnógrafo debe estar seguro de que las frecuencias de fondo son lentas durante la vigilia. Desafortunadamente, la ralentización difusa de las frecuencias de fondo es un patrón muy inespecífico. Se interpreta comúnmente como consistente con una variedad de encefalopatías difusas, incluyendo encefalopatías tóxicas, metabólicas y degenerativas, entre otras.
Ralentización focal (Fig. 12-16) significa que las frecuencias lentas predominan en una región del cerebro. La actividad electrocerebral en otros lugares es normal, o la desaceleración generalizada está presente, pero es relativamente leve. En modelos experimentales, la ralentización focal se produce por lesiones focales de materia blanca, incluso cuando la corteza cerebral permanece intacta.95 Sin embargo, las lesiones cerebrales focales a menudo involucran tanto la materia blanca como la corteza, por lo que la utilidad de esta distinción es borrosa en la práctica. Siempre se debe sospechar una lesión estructural cuando se registra un enlentecimiento focal persistente. Sin embargo, no todos los pacientes con ralentización focal tendrán lesiones neurorradiológicamente demostrables.96 Los pacientes con ataques isquémicos transitorios o epilepsia focal a menudo presentan ralentización focal del EEG, incluso cuando las evaluaciones completas de neuroimagen son normales. En pacientes epilépticos, este enlentecimiento puede deberse a fenómenos inhibitorios locales en curso o puede ser un hallazgo postictal transitorio.
La atenuación focal de los ritmos de fondo significa que las frecuencias en una región del cerebro tienen una amplitud significativamente menor que en otros lugares. En modelos experimentales, la atenuación focal del fondo se produce cuando la materia gris se lesiona y la materia blanca subyacente permanece intacta.95 En consecuencia, la atenuación focal a menudo se interpreta como una indicación de disfunción cortical focal. En la práctica, la atenuación de las frecuencias de fondo se ve generalmente en combinación con la ralentización focal (ver Fig. 12-16). Las investigaciones neurorradiológicas generalmente revelan lesiones grandes que involucran tanto la corteza como la sustancia blanca.97,98 Cualquier acumulación de fluido entre la corteza y el electrodo de grabación atenúa la actividad del EEG registrada. Por lo tanto, las acumulaciones de líquido subdural y los hematomas subgaleales pueden resultar en una atenuación focal del fondo, aunque la corteza puede no estar dañada.
La detección de descargas epileptiformes es importante porque estos potenciales tienen una estrecha asociación con la epilepsia. Pedley99 sugirió que una descarga epileptiforme debe cumplir varios criterios:
1
Debe ser paroxística, lo que significa que debe destacarse claramente del fondo.
2
Una descarga epileptiforme debe ser puntiaguda, lo que significa que la transición de la fase ascendente a descendente es abrupta y la duración de la descarga es corta (por convención, 200 ms).
3
Debe tener un campo claro, es decir, no debe limitarse a un electrodo.
4
Debe tener polaridad negativa, porque las descargas epileptiformes con polaridad positiva son poco frecuentes.*
5
Finalmente, una onda lenta a menudo sigue a una descarga epileptiforme.
Se han descrito varias variedades de descargas epileptiformes asociadas a síndromes epilépticos.99.100 Se hace una distinción básica entre descargas epileptiformes generalizadas y focales. Las descargas epileptiformes generalizadas indican que es probable que la convulsión del paciente comience simultáneamente en todo el cerebro. Un ejemplo es la descarga generalizada de picos y ondas de 3 Hz (ver Fig. 30-2) que es característico de las convulsiones de ausencia de petit mal. Las descargas epileptiformes focales indican que es probable que la convulsión del paciente comience en un área restringida del cerebro, aunque puede propagarse posteriormente. Un ejemplo es la onda aguda temporal anterior que es característica de las convulsiones parciales complejas de origen lóbulo temporal (Fig. 12-17). Esta es una distinción importante porque el tratamiento y el pronóstico en estos dos síndromes epilépticos son muy diferentes.Aproximadamente el 90% de los adultos con descargas epileptiformes tendrán antecedentes de convulsiones,101,102 y las descargas epileptiformes incidentales son muy poco frecuentes en adultos normales.103 La asociación de las descargas epileptiformes con las convulsiones en el grupo de edad pediátrica no es tan fuerte y varía con la edad del paciente y el tipo de descarga epileptiforme.104
El polisomnógrafo debe ser capaz de reconocer convulsiones electrográficas (ver Fig. 30-10). Estos pueden ocurrir en pacientes con epilepsia o en pacientes con apnea del sueño durante hipoxia grave. Los patrones de EEG asociados con las convulsiones son extremadamente variables. En general, una convulsión electrográfica tiene un inicio abrupto, tiene una evolución sostenida y rítmica de frecuencias, se extiende a áreas contiguas del cerebro y termina abruptamente, a menudo seguido de una desaceleración postictal irregular. Por lo general, se observan frecuencias más rápidas al inicio de la convulsión y estas disminuyen gradualmente en frecuencia a medida que la convulsión continúa. Las convulsiones asociadas con hipoxia generalmente tienen un inicio generalizado. Se necesita mucha experiencia para reconocer los diversos patrones de EEG que pueden ocurrir durante una convulsión. En la práctica, cualquier ritmo sostenido y en evolución con un inicio abrupto genera preocupación por las convulsiones electrográficas. Sin embargo, el polisomnógrafo debe recordar que las respuestas de somnolencia y excitación pueden comenzar abruptamente y también tener características rítmicas y sostenidas, especialmente en niños.
Las descargas epileptiformes lateralizantes periódicas (PLED) son otro patrón importante a reconocer. En este patrón, las descargas epileptiformes se registran de forma continua en una región determinada (Fig. 12-18). Las descargas epileptiformes ocurren a intervalos regulares, generalmente cada 1-2 segundos, y por lo tanto se etiquetan como periódicas.105.106 La actividad de fondo generalmente se atenúa significativamente en el lado de las descargas, y las frecuencias lentas excesivas a menudo se ven bilateralmente.105,106 Este patrón generalmente se asocia con un insulto cerebral focal agudo. En una revisión de 586 casos reportados en la literatura,107 35% se relacionaron con un infarto cerebral agudo, 26% con otro tipo de lesiones masivas y el resto con infección, anoxia u otras causas. Clínicamente, la PLED se asocia con torpeza, convulsiones y déficits neurológicos focales. Entre el 70% y el 90% de los pacientes con PLED tienen convulsiones durante la etapa aguda de su enfermedad.105-107 Veinticinco a 40% de los pacientes con este patrón mueren en el hospital o poco después del alta. La mortalidad puede ser especialmente alta en pacientes con ictus agudo y PLED.105,106,108 PLED es casi siempre un fenómeno transitorio. Las descargas se vuelven menos frecuentes y más bajas en amplitud durante las 2 semanas posteriores al insulto agudo y son reemplazadas gradualmente por la desaceleración del delta focal.109
La polisomnografía normalmente no utiliza un complemento completo de electrodos del cuero cabelludo porque el problema clínico principal es la puntuación de las etapas del sueño en lugar de la detección de anomalías electrocerebrales. Distinguir las anomalías del EEG, como la desaceleración focal persistente, puede ser difícil si solo se dedican unos pocos electrodos al EEG. Sin embargo, el polisomnógrafo debe estar completamente familiarizado con las anomalías comunes del EEG. La actividad sospechosa debe provocar un nuevo montaje y un nuevo examen. Si esto no se revela y las sospechas siguen siendo altas, se debe realizar un electroencefalograma de rutina con un complemento completo de electrodos.
