DISCUSIÓN
En este estudio retrospectivo, examinamos si la determinación El nivel de BG es una prueba de diagnóstico útil para detectar IA. El nivel sérico de GB fue mayor en los pacientes con IA que en los pacientes sinI. Nuestros datos son comparables a los de Presterl et al., que investigó la concentración de GB en pacientes de cuidados intensivos a largo plazo (23), y puede explicar la asociación entre los niveles séricos elevados de GB y la muerte en pacientes de la UCI con sospecha de neumonía asociada al ventilador (8).
En un punto de corte de 140 pg / ml, las sensibilidades fueron de 85,7%, 100,0% y 72,7% en el conjunto de los grupos de pacientes en la UTI, los pacientes en la UTI no hematológica y los pacientes en la UTI hematológica, respectivamente. Las especificidades en esos grupos fueron de 69,7%, 69,6% y 77,8%, respectivamente.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio basado en autopsia que evalúa la GC sérica en pacientes críticamente enfermos con riesgo de AI. Esto es importante porque la biopsia y/o autopsia es el «estándar de oro» utilizado para diagnosticar IA. Obayashi et al.realizaron un estudio previo basado en autopsias en todo el hospital en un centro oncológico., la OMS examinó 54 casos de IF probados por autopsia y 402 casos sin pruebas para IF en el examen postmortem (18). Encontraron una sensibilidad del 95,1% con una especificidad del 85,7% utilizando el Fungitec GTest MK.
En nuestra población, utilizamos un corte de 140 pg/ml, que es considerablemente más alto que los 80 pg/ml sugeridos por el fabricante. Odabasi et al. se utilizaron 60 pg/ml como punto de corte y se encontró una sensibilidad y especificidad de 100 y 90%, respectivamente, para detectarI en pacientes con leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásico. Veinte pacientes teníanI probadas o probables, y solo cuatro de ellos tenían evidencia de IA (19). Nuestros datos contrastan altamente con los resultados de Ostrosky-Zeichner et al., que investigó la concentración sérica de glucosa en sangre en una evaluación multicéntrica en todo el hospital. Encontraron una sensibilidad del 70% y una especificidad del 87% para detectarI en un punto de corte de 60 pg/ml (20). Si se utiliza este punto de corte en nuestra población de estudio, la sensibilidad fue mayor (85,7%) y la especificidad notablemente menor (36,4%).
Los pacientes de la UCI parecen tener más resultados positivos falsos en los puntos de corte más bajos que los pacientes que no están críticamente enfermos. Un estudio reciente mostró una tasa de falsos positivos del 25% durante los primeros 3 días de ingreso en la UCI (17). El origen de los resultados falsos positivos no se conoce completamente. Investigamos si la colonización con Candida spp. y las infecciones bacterianas del torrente sanguíneo, así como la administración de antibióticos betalactámicos, están asociadas con niveles positivos de glucosa en sangre. En pacientes colonizados con Candida spp., los niveles de GC no fueron superiores a los de los pacientes que no fueron colonizados, lo que confirma los informes previos (10, 19, 21).
Algunos informes sugieren que las infecciones bacterianas en el torrente sanguíneo pueden causar niveles séricos elevados de glucosa (22, 23). Digby et al. no se encontraron diferencias en el nivel de glucano sérico de los pacientes críticos conI y los pacientes con infecciones bacterianas (7). En nuestro estudio, hubo cuatro pacientes sinI cuyos cultivos de sangre fueron positivos, y todos los cultivos mostraron bacterias grampositivas. Debido al pequeño tamaño de la muestra, no podemos sacar ninguna conclusión con respecto a este tema.
Hay algunos informes que describen niveles más altos de antígenos fúngicos en muestras de suero después de la administración de antibióticos betalactámicos. La administración de antibióticos betalactámicos como amoxicilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam es una causa conocida de niveles de GM en suero y líquido BAL falsamente elevados (13, 24). Mennink-Kersten et al. se encontraron niveles séricos de glucosa más altos en pacientes tratados con ácido amoxicilina-clavulánico y una alta concentración de glucosa en sangre en los propios lotes de antibióticos. No encontraron reactividad a los glucanos en lotes probados de piperacilina-tazobactam (15). No se encontró asociación entre el nivel sérico de glucemia y la administración de piperacilina-tazobactam en los seis pacientes tratados con piperacilina-tazobactam. Sin embargo, el número de pacientes no es suficiente para poder sacar conclusiones. En un estudio previo en pacientes sin factores de riesgo paraI, no hubo asociación entre el nivel sérico de glucosa en sangre y la administración de piperacilina-tazobactam (16).
La sensibilidad para detectar IA fue de 85,7% en la población total de la UCI. Recientemente, Meersseman et al. demostró que la detección de GM en el líquido BAL tiene una sensibilidad más alta que la detección de GM en el suero. Encontraron una sensibilidad del 88% en una UCI médica (13). En nuestra población de estudio, un subgrupo del estudio de Meersseman et al., la sensibilidad para detectar IA con la prueba de líquido GM BAL fue del 92,9%.
En comparación con la detección de GM en el líquido BAL, la combinación de un resultado positivo de BG sérico y la detección de GM en el líquido BAL mejora la especificidad de 81,8 a 89,5%, pero la sensibilidad disminuye de 92,9 a 85,7%. Como todos los pacientes con IA y un resultado positivo de la prueba de GC fueron positivos para la detección de GM en el líquido BAL, el uso combinado de resultados positivos de GM en suero y líquido BAL no mejoró la sensibilidad en comparación con la de un resultado positivo de GM en líquido BAL solo. Una prueba de GB positiva no puede ser un indicador para iniciar la terapia preventiva, especialmente porque las estrategias de tratamiento para otrasIs que causan niveles elevados de GB son diferentes. Otra razón para no iniciar la terapia antifúngica sobre la base de BG concentraciones es el bajo valor predictivo positivo de la prueba.
A pesar de que el nivel sérico de GB es mayor en pacientes con AI que en pacientes sinI, las propiedades de detección del nivel sérico de GB son insuficientes para utilizar la prueba como herramienta diagnóstica para AI. En la población predefinida, la prevalencia de IF es del 28,6%. Con esta prevalencia, una prueba sérica de GB positiva aumenta la probabilidad a 46,6%; una prueba negativa disminuye la probabilidad a 8,8%. Estos resultados indican las limitaciones de una prueba de GB positiva y que es necesario seguir investigando esta prueba. La detección del nivel sérico de glucosa en sangre en sí es costosa y requiere investigaciones adicionales para diferenciar el tipo de IF, lo que aumenta aún más el costo.
reconocemos que nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, el estudio se realizó en una UCI médica. En consecuencia, los resultados no pueden aplicarse a pacientes de UCI quirúrgica. En segundo lugar, analizamos solo una muestra de suero de cada paciente. Informes anteriores sugieren que la especificidad aumenta cuando se requieren dos o tres muestras de suero positivas secuenciales para obtener un resultado positivo verdadero (19, 21). Se necesitan más investigaciones para definir el papel del muestreo en serie en pacientes críticos. Por último, dado que el estudio se basa en la autopsia, no podemos excluir un sesgo debido a la inclusión de pacientes con infecciones más graves que aquellos en los pacientes que sobrevivieron y, por lo tanto, no fueron incluidos.
En conclusión, el nivel sérico de GB es significativamente más alto en pacientes críticos con AI que en pacientes con los mismos factores de riesgo, pero sin argumentos paraI en la autopsia. En el punto de corte de 140 pg / ml, la sensibilidad para detectar IA fue del 85,7% y la especificidad del 69,7%; el valor predictivo negativo fue del 91,3%. Las propiedades de la prueba son insuficientes para utilizar la prueba como herramienta de diagnóstico de IA en esta población predefinida. Se necesitan más investigaciones prospectivas con más pacientes y muestras seriadas para definir completamente el papel de la detección de GB sérica en pacientes inmunodeprimidos en estado crítico.
