Después de cada recolección de datos, se realizó un análisis y síntesis de los datos obtenidos para cada paciente por medio de un proceso de razonamiento diagnóstico, establecido en la literatura(11). La categorización de los datos permitió identificar lagunas y datos divergentes. Estos, cuando estaban presentes, determinaban la necesidad de volver a la fase de recopilación de datos. Los datos categorizados se recopilaron con el fin de establecer los patrones de comportamiento de los clientes en relación con una inferencia diagnóstica(11). Estas agrupaciones se compararon con conceptos, modelos o teorías. A partir de esta comparación, se establecieron hipótesis diagnósticas sobre las necesidades básicas de salud insatisfechas(11-12).
Posteriormente, los diagnósticos de enfermería fueron establecidos por el primer autor del estudio, con base en la Taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association-II (NANDA)(13), excepto el diagnóstico de enfermería de Dolor Crónico, que se estableció con base en la interpretación propuesta por otro autor(14), ya que el diagnóstico era más adecuado al cuadro clínico de los pacientes. Se utilizaron tablas para registrar estas fases. Para cada inferencia diagnóstica, se registraron los datos correspondientes y se realizó una comparación con la literatura y otros factores asociados a estos diagnósticos. Las tablas con la descripción del razonamiento diagnóstico, junto con los diagnósticos formulados respectivos y el instrumento de recolección de datos, se entregaron a tres enfermeras registradas con amplia experiencia en temas de diagnóstico de enfermería (enseñanza, cuidado e investigación), para confirmar los diagnósticos identificados por el autor o no, o incluir nuevos diagnósticos. Los diagnósticos no confirmados o nuevos fueron revisados por la estudiante y su tutor.
RESULTADOS
Veinte pacientes fueron evaluados para la elegibilidad, ocho hombres y 12 mujeres. La edad de los pacientes varió de 24 a 75 años. En cuanto a la educación, tres pacientes eran analfabetos, 12 no completaron la escuela primaria, tres completaron la educación secundaria y uno tenía un título de educación superior.
De los seis pacientes que presentaron diagnóstico médico de megaesófago chagásico, cinco nacieron en áreas endémicas de la enfermedad de Chagas.
En relación al diagnóstico previo a la cirugía, hemos encontrado los siguientes diagnósticos: seis pacientes con megaesófago chagásico, tres con neoplasia esofágica, siete con reflujo gastroesofágico, tres con acalasia idiopática y uno con estenosis esofágica y hernia hiatal. Las cirugías propuestas fueron las siguientes: Cardiomiotomía (6), Esófago (3), Hernioplastia hiatal (7), herniorrafía hiatal (1), Serra-Dória (2) y Esofagogastrectomía (1).
La Tabla 1 muestra los diagnósticos de enfermería de todos los pacientes examinados.
Se identificaron dieciséis diagnósticos de enfermería distintos. De ellos, 13 fueron diagnósticos reales y tres fueron diagnósticos de riesgo. De ellas, 13 se refieren a las necesidades psicobiológicas y tres a las necesidades psicosociales.
Los diagnósticos de dificultad para tragar y Riesgo de infección presentaron 100% de frecuencia. El diagnóstico de Conocimiento deficiente sobre la enfermedad y el período perioperatorio se observó en 19 de los 20 pacientes. Se observó el diagnóstico de dolor crónico en 16 pacientes y el de Deterioro de la nutrición: menos requerimientos corporales en ocho pacientes.
La Tabla 2 presenta los diagnósticos reales con los factores relacionados identificados en los pacientes del estudio.
Entre los 20 pacientes que presentaron el diagnóstico de dificultad para tragar, los factores relacionados fueron acalasia (9), que se identificó en pacientes con diagnóstico médico de megaesófago chagásico e idiopático, y defectos esofágicos (11), identificados en 11 pacientes que presentaron otras enfermedades esofágicas.
Los pacientes con diagnóstico de conocimiento Deficiente presentan como factores relacionados la falta de exposición (19) y la limitación cognitiva (1).
Se identificó el factor relacionado con el trauma Tisular en 16 pacientes que presentaron diagnóstico de Dolor Crónico, aunque los diagnósticos médicos registrados en las historias clínicas fueron diferentes: reflujo gastroesofágico (6), megaesófago chagásico e idiopático (6) y estenosis esofágica y hernia hiatal (1). El factor relacionado con los efectos del cáncer de esófago se relacionó con el dolor en pacientes que presentaron un diagnóstico médico de cáncer de esófago (2). Un paciente presentó un diagnóstico de dolor asociado a discapacidad física crónica secundaria a fibromialgia.
De los siete pacientes en los que se identificó el diagnóstico de Estreñimiento, uno que presentó un diagnóstico médico de megacolon mostró una motilidad reducida del tracto gastrointestinal como característica definitoria.
Las características definidoras de los diagnósticos reales identificados en los pacientes del estudio fueron observadas en la Tabla 3.
En cuanto a las características definidoras más frecuentes observadas en los 20 pacientes con diagnóstico de Dificultad para Tragar, se identificó la regurgitación del contenido gástrico en 13 pacientes y el dolor epigástrico en 10 pacientes.
Nutrición desequilibrada: en ocho pacientes se identificaron requerimientos inferiores al corporal y las características definitorias más frecuentes fueron los informes de ingesta inadecuada de alimentos (6) y peso corporal > 20% o inferior al ideal (5). Entre siete pacientes con diagnóstico de Estreñimiento, las características definitorias más frecuentes fueron la frecuencia reducida (7) y las heces duras y secas (6).
En la Tabla 4 se muestran los diagnósticos de riesgo identificados junto con sus factores relacionados.
Los factores de riesgo observados con mayor frecuencia para los 20 pacientes con diagnóstico de Riesgo de infección fueron el aumento de la exposición ambiental a patógenos (20) y los procedimientos invasivos (14). La desnutrición es un factor de riesgo que se estableció solo en el caso de un diagnóstico médico de desnutrición proteica o en los casos en que la prueba de albúmina sérica estaba disponible y su resultado fue inferior a 3,5 g/dL.
DISCUSIÓN
Hemos optado por discutir esos diagnósticos con una frecuencia e» 50%, así como los aspectos relacionados con las características definidoras y los factores de riesgo de esos diagnósticos. Se observa que estos diagnósticos reflejan las respuestas presentadas por los pacientes quirúrgicos con defectos esofágicos.
El diagnóstico de enfermería de deglución alterada fue identificado en el presente estudio en el 100% de los pacientes. Las anormalidades presentadas por los pacientes en el período preoperatorio de cirugías esofágicas pueden comprometer la deglución; a modo de ejemplo, podemos relacionar los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico, que son la regurgitación y el dolor epigástrico(15). En el megaesófago idiopático, así como en el megaesófago chagásico, hay una pérdida de neuronas del plexo mientérico esofágico, lo que conduce a la apertura del esfínter esofágico inferior, lo que conduce a disfagia, regurgitación, ardor de estómago y dolor retroesternal(2). Además, también conduce a dificultades en la deglución, que fue presentada por los pacientes del estudio. La disfagia es un síntoma común en pacientes con neoplasia esofágica, que comienza de tres a cuatro meses antes del diagnóstico(2). Las dificultades para tragar conducen a regurgitación (16). Las características definitorias observadas en los pacientes están relacionadas con los signos y síntomas de las anomalías esofágicas que presentan los pacientes.
El diagnóstico de riesgo de infección, identificado en el 100% de los casos, implicó el tiempo de estancia hospitalaria preoperatoria como factor de riesgo en 12 pacientes, lo que favorece la colonización de la piel por la microbiota hospitalaria. Los extremos de estado nutricional detectados en 14 pacientes son factores que predisponen al paciente a la infección(17). Otro factor de riesgo relacionado con este diagnóstico y observado en 15 pacientes fue la realización de procedimientos invasivos con presencia de punciones venosas.
Los estudios encuestados en una revisión de literatura sobre diagnósticos de enfermería relativos a pacientes ingresados a cirugía en general (4,6-8), han identificado el diagnóstico de Riesgo de Infección en más del 50% de los pacientes del estudio. Por lo tanto, este diagnóstico no es específico para este tipo de cirugía, sino para pacientes con mayor exposición ambiental a patógenos.
Otro diagnóstico de enfermería observado en 15 (95%) de los pacientes fue un conocimiento deficiente sobre la enfermedad y el período perioperatorio. El conocimiento de los procedimientos se ve comprometido por varios factores, como el bajo nivel de educación del paciente. Muchas veces, los pacientes se encuentran con términos y expresiones desconocidas, información insuficiente del profesional involucrado en el cuidado y profesionales no preparados para transmitir información. El contenido de la enseñanza preoperatoria debe incluir alguna información, como: preparación quirúrgica de acuerdo con el tipo de procedimiento, la secuencia de eventos a los que se someterá al paciente a lo largo del período perioperatorio, el tipo de incisión esperado, el tiempo de cirugía, la posibilidad de medicación preanestésica, la función de varios miembros del personal del hospital (cirujanos, anestesiólogos, enfermeras y empleados), el propósito y los procedimientos principales realizados en la sala de recuperación anestésica, los accesorios y dispositivos / equipos ensamblados en el período intraoperatorio y la orientación para la rehabilitación del paciente en la sala y en el hogar, como ejercicios de respiración, manejo del dolor y caminar. En el presente estudio, 13 pacientes relataron desconocer toda esta información y otros seis pacientes afirman conocer apenas una parte del período perioperatorio y del procedimiento anestésico. Estas guías deben ser proporcionadas por la enfermera de la unidad o por la enfermera del departamento de cirugía por medio de una visita preoperatoria.
El diagnóstico de dolor crónico se define como: «un estado en el que el individuo presenta un patrón de dolor persistente o intermitente que dura más de 6 meses»(13). Se encontró dolor crónico en pacientes con los siguientes síntomas: dolor epigástrico (10), ardor de estómago (7), disfagia (7) y odinofagia (3). Los pacientes dijeron que habían estado presentando estos síntomas durante algún tiempo antes de buscar atención médica, y se sometieron a tratamiento clínico antes de elegir la cirugía, prolongando así los síntomas dolorosos. Además, un paciente se quejó de dolor debido a la fibromialgia.
En la mayoría de los estudios relacionados con el período preoperatorio (4-5, 7-8), el diagnóstico de ansiedad se encontró en más del 50% de los pacientes, lo que no fue respaldado por el estudio actual. Probablemente debido a un largo período de intimidad con la enfermedad y al gran malestar que causa, la noticia de una cirugía puede provocar una sensación de alivio ante la resolución del problema, minimizando así la ansiedad ante una intervención quirúrgica. Otra hipótesis es que habría una relación entre el gran número de pacientes que presentaron el diagnóstico de Conocimiento Deficiente y el pequeño número de pacientes que presentaron el diagnóstico de Ansiedad, ya que, aunque la falta de conocimiento puede conducir a la ansiedad, la falta de información también puede ser un factor minimizador. Esto se debe a que los pacientes que tienen poca información sobre el período perioperatorio no son conscientes de los riesgos para someterse a un procedimiento quirúrgico, o cómo será el período postoperatorio, y la limitación a la que se les va a imponer, como el tiempo que tendrán que ser alimentados a través de un catéter nasogástrico.
CONCLUSIÓN
En el presente estudio, se identificaron cuatro diagnósticos de enfermería diferentes en pacientes en el período preoperatorio de cirugías esofágicas con una frecuencia superior al 50%; tres fueron diagnósticos reales y uno fue un diagnóstico de riesgo: Dificultad para tragar (100%), Riesgo de infección (100%), Conocimiento deficiente de la enfermedad y del período perioperatorio (95%) y Dolor crónico (75%). Estos diagnósticos se analizaron teniendo en cuenta los factores relacionados, las características definitorias o factores de riesgo (según el tipo de diagnóstico) y los factores asociados a la enfermedad esofágica.
Conocer los diagnósticos de enfermería de los pacientes en el período preoperatorio de cirugías esofágicas permite a los enfermeros planificar la atención de forma individual para cada cliente. La identificación de los diagnósticos de enfermería permite enfermeras para establecer intervenciones específicas sobre una base científica. Los resultados de la investigación actual pueden apoyar la implementación del proceso de enfermería para pacientes en el período preoperativo de cirugía esofágica.
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