Resumen
La infección por citomegalovirus gastrointestinal (CMV) es una infección oportunista común en pacientes inmunocomprometidos, especialmente pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida y receptores de trasplante. En contraste, la infección por CMV del tracto gastrointestinal es rara en individuos inmunocompetentes. Presentamos un caso de diarrea grave, prolongada y debilitante causada por infección generalizada por CMV del tracto gastrointestinal en una mujer de edad avanzada sin inmunosupresión aparente. Una extensa investigación diagnóstica demostró que la enfermedad asociada al CMV afectaba el tracto gastrointestinal superior e inferior (esófago, intestino delgado y colon). La afectación simultánea tan extensa del tracto alimentario en un paciente inmunocompetente es rara y presenta un desafío diagnóstico y terapéutico. El diagnóstico se basó en una combinación de hallazgos de análisis endoscópicos, histopatológicos, serológicos y de reacción en cadena de la polimerasa y nuestro paciente fue tratado con éxito con ganciclovir intravenoso. Nuestro caso demuestra que la infección gastrointestinal por CMV debe considerarse en el diagnóstico diferencial de diarrea crónica severa en pacientes inmunocompetentes y que el tratamiento antiviral puede estar justificado en este contexto.
1. Introducción
El citomegalovirus (CMV) es un patógeno humano muy prevalente, con un 40-100% de la población adulta que muestra evidencia serológica de infección pasada . El CMV se excreta en los fluidos corporales y se transmite principalmente a través del contacto personal cercano, y la mayoría de las infecciones se adquieren en el período perinatal, la infancia o la adultez temprana. En los huéspedes inmunocompetentes, la infección primaria suele ser subclínica, aunque puede ocurrir un síndrome similar a la mononucleosis . Después de la infección primaria, el CMV permanece latente en el huésped y puede reactivarse más adelante en la vida. La enfermedad clínicamente significativa en adultos, ya sea primaria o de reactivación, por lo general se presenta en pacientes inmunodeficientes, es decir, en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y en aquellos que reciben quimioterapia, esteroides o terapia inmunosupresora . Por el contrario, la enfermedad grave por CMV es poco frecuente en huéspedes inmunocompetentes.
2. Presentación del caso
Una mujer de 71 años de edad presentó una historia de cuatro meses de empeoramiento de la diarrea acuosa (hasta 10 heces por día) acompañada de debilidad progresiva, anorexia y pérdida de peso de aproximadamente 10 kg. Su historial médico anterior incluía hipertensión, depresión y diabetes tipo II. No tenía antecedentes de malignidad ni trastorno de inmunodeficiencia conocido, ni estaba tomando medicamentos inmunosupresores. No tuvo complicaciones relacionadas con su diabetes, que estaba bien controlada con dieta y medicamentos orales (metformina).
En el examen, parecía enferma y estaba letárgica y desorientada. Estaba severamente deshidratada y tenía un marcado edema con picaduras en las piernas, pérdida muscular significativa, pequeñas úlceras superficiales en la boca y pequeñas ulceraciones perineales. Se observaron ruidos respiratorios disminuidos bilateralmente. Su abdomen estaba distendido con sensibilidad difusa leve pero sin signos peritoneales; también se observaron sonidos intestinales aumentados y torpeza cambiante. Era oligúrica e hipotensa (presión arterial sistólica < 100 mm Hg). Las investigaciones iniciales de laboratorio revelaron anomalías electrolíticas significativas (K+, 2,5 mmol/L; Na+, 129 mmol/L; Ca2+, 7,0 mg/dL; P3+, 1,6 mg/dL), hipoalbuminemia (2,0 g/dL), insuficiencia renal leve (creatinina, 2 mg/dL) y anemia leve (Hb, 10 g / dL). La radiografía de tórax reveló derrames bilaterales y la ecografía confirmó la presencia de ascitis.
Después de un tratamiento intensivo con líquidos intravenosos combinados con infusiones de albúmina, su función renal, diuresis, albúmina sérica, electrolitos y presión arterial se normalizaron gradualmente. En el primer día de hospitalización, se observó fiebre de 38,5°C y se inició tratamiento antibiótico empírico con metronidazol y ciprofloxacino. Durante la semana siguiente, continuó con diarrea severa (>10 deposiciones por día) y una pirexia fluctuante de hasta 38,5°C. Continuó necesitando cuidados de apoyo agresivos, no pudo tolerar una dieta normal y comenzó a recibir alimentación parenteral. Durante este período se llevó a cabo un extenso estudio de diagnóstico para determinar la causa de su condición.
Los hemocultivos y los estudios de heces (incluida la toxina C. Difficile) fueron negativos. Las pruebas del VIH también dieron negativo. Las tomografías computarizadas mostraron grandes derrames pleurales bilaterales, ascitis de volumen medio y engrosamiento de toda la pared del colon. La citología y el cultivo de los fluidos ascítico y pleural fueron negativos. La colonoscopia demostró edema y múltiples úlceras pequeñas en todo el colon izquierdo (Figura 1). En el colon derecho, se observaron grandes ulceraciones confluentes y algunas úlceras «perforadas» (Figura 2). Sólo una pequeña úlcera superficial que se encuentra en el íleon terminal. Las biopsias delleumeon terminal revelaron inflamación leve e inespecífica, mientras que las del colon mostraron tejido de granulación, un infiltrado inflamatorio denso y células atípicas con posibles cuerpos de inclusión de CMV; los hallazgos sugirieron una vasculitis local causada por CMV. La esofagogastroduodenoscopia reveló una pequeña úlcera superficial en la unión gastroesofágica (Figura 3) y una gran lesión ulcerada en el duodeno descendente (Figura 4). La histología demostró principalmente tejido de granulación, pero la inmunohistoquímica reveló células CMV positivas en la lesión duodenal. La cápsula endoscópica detectó algunas pequeñas úlceras «perforadas» en todo el intestino delgado. El análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positivo para ADN de CMV en biopsias de úlcera esofágica y reveló niveles altos de viremia por CMV (9943 copias/ml). Los anticuerpos IgM e IgG anti-CMV fueron positivos en títulos altos.
Figura 1
Edema y úlceras superficiales en el colon sigmoide. La histología reveló células atípicas con cuerpos de inclusión del CMV.
Figura 2
Confluentes ulceraciones y un «perforaciones» de la úlcera (flecha) en el ciego. La histología reveló células atípicas con posibles cuerpos de inclusión del CMV.
Figura 3
Una pequeña úlcera superficial que en la unión gastroesofágica. El análisis de PCR en biopsias fue positivo para ADN del CMV.
Figura 4
Una lesión ulcerada con edema circundante en la 2ª parte del duodeno. La inmunohistoquímica reveló células CMV positivas.
Con base en estos hallazgos, se llegó a un diagnóstico de infección por CMV que afectaba el esófago, el intestino delgado y el colon. Se interrumpieron los antibióticos y se inició el tratamiento con ganciclovir intravenoso (5 mg/kg/12 horas). La paciente se volvió afebril a los pocos días y su condición mejoró significativamente en las siguientes tres semanas. Sus intestinos volvieron gradualmente a la normalidad y pudo tolerar una dieta normal que le permitió interrumpir la alimentación parenteral. La dosis de ganciclovir se redujo a la mitad (5 mg/kg/día) después de tres semanas de tratamiento. Una colonoscopia cinco semanas después de iniciar la terapia antiviral mostró una mejoría significativa y se suspendió el ganciclovir. Fue dada de alta después de un total de ocho semanas de hospitalización. Sus deposiciones eran completamente normales y ella era ambulatoria y llevaba una dieta normal. La colonoscopia repetida un mes después de su alta mostró curación completa de todas las ulceraciones. Las biopsias de esta colonoscopia solo mostraron inflamación leve inespecífica sin signos histopatológicos de infección por CMV. Permanece asintomática durante 4 años de seguimiento.
3. Discusión
El CMV puede afectar cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta el ano . La enfermedad gastrointestinal por CMV es particularmente común en pacientes con SIDA, por lo general se presenta como esofagitis o colitis . Por el contrario, la enfermedad por CMV se considera poco frecuente en huéspedes normales. Una revisión sistemática identificó 290 casos de enfermedad por CMV grave en pacientes inmunocompetentes. En esta revisión, la enfermedad del tracto gastrointestinal fue la más prevalente y se encontró en 91 casos (31%) . El colon es el sitio más común afectado en la enfermedad gastrointestinal por CMV en pacientes inmunocompetentes, mientras que la afectación del intestino delgado es menos frecuente .
Los síntomas de la enfermedad gastrointestinal por CMV dependen principalmente del sitio de afectación primaria. La esofagitis por CMV generalmente causa odinofagia y la gastritis por CMV se presenta comúnmente con dolor epigástrico . La enterocolitis puede manifestarse con dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, diarrea acuosa o sanguinolenta, hematoquecia y melena . Las complicaciones de la enterocolitis por CMV incluyen hemorragia masiva, megacolon y perforación y pueden requerir intervención quirúrgica .
Se han utilizado múltiples modalidades para diagnosticar la infección por CMV. Los hallazgos endoscópicos comunes incluyen úlceras aisladas o múltiples, erosiones y hemorragia de la mucosa, aunque se han observado desprendimientos de la mucosa, seudopolipos, seudomembranas e incluso lesiones masivas en el colon . La histología a menudo se considera el «estándar de oro» para diagnosticar la enfermedad de los órganos terminales. Las manchas de rutina muestran células agrandadas (citomegálicas) con inclusiones intranucleares, a veces rodeadas de un halo transparente (efecto»ojo de búho»). La inmunohistoquímica aumenta el rendimiento diagnóstico en comparación con las tinciones de rutina . La serología tiene un papel limitado, ya que la presencia de anticuerpos IgM sugiere una infección activa, pero no establece una enfermedad invasiva de los tejidos . El cultivo tiene baja sensibilidad y requiere mucho tiempo para producir resultados. La PCR puede detectar el ADN del CMV en fluidos corporales y muestras de tejido con buena sensibilidad y especificidad. Las pruebas de antígenos que detectan la proteína viral pp65 solo se pueden usar en muestras de sangre . En nuestro paciente, la enfermedad de los órganos terminales se confirmó con un análisis de PCR positivo y / o evidencia histopatológica de CMV en tejidos afectados. Como se mencionó, el CMV (al igual que otros miembros de la familia herpesviridae) permanece latente en el huésped después de la infección primaria y puede reactivarse más tarde. Se desconocía el estado serológico previo del CMV de nuestra paciente. La presencia concomitante de anticuerpos IgG e IgM probablemente sugiere una reactivación del CMV latente, dado que la infección pasada por CMV es muy común en la población adulta. Sin embargo, no se puede excluir una infección de novo, ya que la producción de anticuerpos IgG podría haber ocurrido durante las muchas semanas (4 meses) de su enfermedad en curso.
El CMV gastrointestinal puede imitar una variedad de afecciones que incluyen colitis isquémica, colitis seudomembranosa, enfermedad inflamatoria intestinal e incluso carcinoma . La enfermedad de Crohn y la enfermedad de Behcet se consideraron en nuestro paciente debido a la presentación clínica, los hallazgos endoscópicos y la afectación de múltiples sitios gastrointestinales. Sin embargo, la presencia de viremia, la demostración de CMV en los sitios afectados y la excelente respuesta al tratamiento antiviral excluyeron efectivamente estos diagnósticos. El seguimiento extendido sin signos de estas enfermedades reafirmó el diagnóstico de CMV.
Nuestro paciente no tenía evidencia de inmunodeficiencia. Sin embargo, el envejecimiento se ha asociado con una disminución de la inmunidad celular y humoral, lo que posiblemente hace que los ancianos sean más susceptibles a infecciones oportunistas como el CMV .
Aunque se ha considerado que la infección sintomática por CMV en pacientes inmunocompetentes tiene un curso benigno y autolimitado, se ha notificado un número creciente de casos graves o incluso potencialmente mortales, lo que plantea dudas sobre la necesidad de un tratamiento antiviral específico en estos pacientes. En un metanálisis que incluyó 44 casos de colitis por CMV, la remisión espontánea con tratamiento de apoyo se produjo en solo un tercio (31,8%) de todos los pacientes y en el 50% de los menores de 55 años de edad. Una tasa de mortalidad global de 31.Se notificó un 8%, con una tendencia a la disminución de la supervivencia en pacientes de edad avanzada (>55), sexo masculino, comorbilidades inmunomoduladoras preexistentes y necesidad de colectomía . Se observó una tasa de mortalidad mucho menor (6,2%) en 32 nuevos casos de enfermedad gastrointestinal grave por CMV identificados en una revisión reciente . Dos de los 32 pacientes murieron, uno de los cuales estaba en terapia antiviral.
Los datos sobre el papel y la eficacia del tratamiento antiviral en pacientes inmunocompetentes con infección grave por CMV son principalmente anecdóticos, ya que no existen ensayos aleatorizados controlados. En general, los médicos tienden a iniciar el tratamiento antiviral en estos pacientes caso por caso, ya que no se han establecido directrices específicas. El ganciclovir se ha utilizado ampliamente para tratar la infección por CMV en pacientes inmunodeprimidos. Los efectos secundarios incluyen mielosupresión, erupción cutánea, hipotensión, vómitos, diarrea y dolor de cabeza. Los beneficios y riesgos de la terapia antiviral en pacientes no inmunodeprimidos deben sopesarse cuidadosamente antes de tomar cualquier decisión terapéutica . Las biopsias de la colonoscopia de seguimiento de 1 mes de nuestro paciente no revelaron ningún signo de infección por CMV invasiva tisular en curso. No hay datos que examinen la función de la terapia antiviral de mantenimiento oral en la prevención de la recurrencia de la enfermedad por CMV en pacientes inmunocompetentes y el riesgo de complicaciones inducidas por medicamentos probablemente supere los beneficios potenciales de este enfoque. En nuestro caso, decidimos seguir de cerca al paciente y no iniciar la terapia de mantenimiento.
Nuestro caso demuestra que, aunque la infección por CMV gastrointestinal clínicamente significativa es rara en adultos inmunocompetentes, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de diarrea crónica grave cuando se han excluido las etiologías más comunes. Un alto índice de sospecha y el uso de diversas modalidades de diagnóstico pueden ser necesarios para hacer un diagnóstico preciso y rápido. Dado que se han reportado altas tasas de mortalidad en pacientes inmunocompetentes con colitis por CMV, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades, el tratamiento antiviral específico puede estar justificado en estos pacientes a pesar de la falta de guías establecidas.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
