Pacientes no tratados previamente con Opioides y Tolerantes a Opioides
Los opioides son el pilar del tratamiento del dolor por cáncer, y muchos de los cambios en las pautas se refieren a cómo se deben seleccionar y usar estos fármacos en pacientes con cáncer.
Los términos «pacientes sin tratamiento previo con opioides» y «tolerantes a opioides» son nuevos en las pautas para el dolor por cáncer en adultos. Anteriormente, los algoritmos de manejo del dolor dividían a los pacientes en » que no toman actualmente opioides «y» que toman actualmente opioides».»El panel de expertos afirma que estas categorías no reflejaron adecuadamente la probabilidad de que los pacientes respondieran a la terapia con opioides, en particular cuando se está considerando la escalada de dosis.
Los términos ingenuo a opioides y tolerante a opioides ahora se aceptan clínicamente y se usan ampliamente, especialmente en el ámbito del dolor. La NCCN utiliza las definiciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) para estas características.
Tolerantes a opioides: pacientes que toman, durante 1 semana o más, al menos:
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60 mg de morfina oral / día;
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25 µg de fentanilo transdérmico/hora;
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30 mg de oxicodona oral/día;
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8 mg de hidromorfona oral/día;
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25 mg oral oximorfona/día; o
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Una dosis equianalgésica de cualquier otro opioide.
Pacientes sin tratamiento previo con opioides: pacientes que no cumplen con la definición anterior de tolerantes a los opioides y que no han tomado dosis de opioides al menos tanto como las enumeradas anteriormente durante 1 semana o más. Los algoritmos de control del dolor NCCN v. 2010 también proporcionan definiciones más simples para estos términos:
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Pacientes sin tratamiento previo con opioides: pacientes que no reciben analgésicos opioides crónicos a diario; y
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Tolerantes a opioides: pacientes que reciben analgésicos opioides crónicos a diario.
La tolerancia a los analgésicos hace que el paciente sea menos susceptible a los efectos de los opioides, incluido el alivio del dolor y la mayoría de los efectos adversos. La importancia práctica de la experiencia de un paciente con opioides es que es mucho menos probable que el paciente tolerante a los opioides responda a la administración de opioides con sedación profunda o compromiso respiratorio. Sin embargo, no se desarrolla tolerancia al efecto secundario del estreñimiento. Las designaciones, ingenuo a los opioides y tolerante a los opioides, se utilizan en todos los algoritmos de NCCN v. 2010. Paice explica las razones para agregar estas clasificaciones a NCCN v. 2010: «Estamos tratando de ayudar a los médicos que se enfrentan a un paciente que está teniendo una crisis de dolor o un dolor muy intenso, para darle al médico más orientación, consuelo y permiso, por así decirlo, para ser más agresivos en el aumento de la dosis de opiáceos en pacientes tolerantes a los opioides. Si el paciente es un paciente sin tratamiento previo con opioides, los médicos deben ir un poco más despacio con el aumento de dosis y hacer más seguimiento de la respuesta del paciente.»El paciente sin tratamiento previo con opioides tiene un mayor riesgo de complicaciones, y en particular, sedación y depresión respiratoria.
Paice reconoce que no siempre es fácil para los médicos determinar si un paciente es tolerante a los opioides, y ninguna definición estándar general de tolerancia a los opioides ha sido aceptada por todas las sociedades profesionales del dolor. Muchos médicos se preguntan, si un paciente toma 1 dosis al día de un opioide, ¿se considera que es ingenuo o tolerante? La respuesta, dice Paice, » probablemente depende del paciente.»Paice encuentra que los profesionales de la salud ahora son bastante conocedores de las diferencias entre tolerancia, dependencia y adicción, pero reconoce que las preocupaciones sobre la sedación excesiva y la depresión respiratoria podrían contribuir a la dosis insuficiente de medicamentos para el dolor, incluso en pacientes con bajo riesgo de estos efectos.
Temores de los pacientes Sobre la Tolerancia
Según Paice, » la evidencia sugiere que los pacientes temen la tolerancia a los medicamentos opioides. La palabra que escucho en la clínica es «inmune», temen que se vuelvan inmunes al medicamento para el dolor, que deje de funcionar, si lo toman demasiado temprano en el curso de la enfermedad. Guardarán el medicamento para «cuando realmente lo necesiten», sin entender que la dosis se puede aumentar.»
Miedo a»La última Dosis»
Paice describe un fenómeno que se observa no solo en las familias, sino también en las enfermeras, en cuidados agudos y en entornos de hospicio, que ocurre cuando se administran medicamentos para el dolor al final de la vida. La enfermera o el miembro de la familia es reacio a administrar medicamentos para el dolor al paciente que claramente está muriendo porque creen que el medicamento acelerará el proceso de morir. Llaman a esto» la última dosis», por temor a que sea la última dosis, y que el medicamento en lugar del cáncer de alguna manera esté matando al paciente. Sin embargo, señala Paice, «Tenemos buenos estudios que analizan las dosis de morfina y el momento de la muerte en pacientes con cáncer, y no hay correlación. Cuando comparto eso con enfermeras y familiares, les da consuelo. Es un gran miedo hacia el final de la vida.»
