Un nuevo procedimiento que difumina los límites entre la endoscopia y la cirugía se ha unido al arsenal de tratamientos para la acalasia, una enfermedad esofágica que puede tener graves impactos en la calidad de vida de los pacientes, y que, etapas, puede ser potencialmente mortal.
La acalasia es un trastorno poco frecuente que afecta la función nerviosa y muscular del esófago y del esfínter esofágico inferior (EEI), lo que dificulta el paso de alimentos y líquidos al estómago. Las características distintivas incluyen dolor en el pecho, disfagia y regurgitación. La disfagia, dificultad para tragar, puede manifestarse como una sensación de adherencia a los alimentos o una sensación de retraso en el paso de los alimentos a la garganta, el pecho o la parte superior del abdomen. Aunque no se conoce la causa exacta de la acalasia, se cree que la afección es el resultado de una respuesta mediada por el sistema inmunitario que afecta a los nervios que regulan la función muscular del esófago y el EEI.
El diagnóstico de acalasia puede ser difícil. «Recibimos bastantes derivaciones de pacientes en los que no está claro por qué no pueden tragar», dice Jeffrey Conklin, MD, director médico del Centro de Trastornos Esofágicos de la UCLA. Los cánceres y otros trastornos de la motilidad pueden imitar los síntomas de la acalasia, señala. Los pacientes con reflujo pueden desarrollar estenosis en la parte inferior del esófago, lo que también puede producir síntomas similares.
La manometría esofágica de alta resolución, una prueba durante la cual se pasa un catéter delgado a través de la nariz hasta el esófago para registrar los cambios de presión durante la deglución, es el estándar de oro para el diagnóstico de acalasia. «En la manometría, el diagnóstico se hace demostrando que el esfínter esofágico inferior no se relaja y que hay falla de peristaltismo en el esófago», explica el Dr. Conklin. Esto generalmente requiere derivación a un centro especializado. La urgencia del diagnóstico y el tratamiento del trastorno va más allá del impacto en la calidad de vida. «En la etapa final de la enfermedad, los pacientes comienzan a aspirar por la noche porque el esófago está lleno de alimentos», señala el Dr. Conklin. «A medida que el contenido aspirado del esófago llega a los pulmones, esto puede poner en peligro la vida, lo que lleva a neumonía y enfermedad pulmonar crónica.»
Los tratamientos para la acalasia tienen como objetivo relajar o interrumpir el músculo del esófago para permitir que los alimentos ingresen al estómago con mayor facilidad. La dilatación del esófago con un globo de gran diámetro se puede usar como alternativa a la cirugía, pero se ha encontrado que este enfoque es marginalmente menos seguro y menos duradero que otros tratamientos, dice el Dr. Conklin. De manera similar, las inyecciones de toxina botulínica pueden proporcionar alivio, pero dado que los efectos son temporales, solo se ofrecen a pacientes que no podrían tolerar otras terapias.
El pilar del tratamiento es la miotomía, que corta el músculo EEI anormal en la unión entre el estómago y el esófago. Se logra mediante una cirugía laparoscópica llamada miotomía de Heller. El procedimiento generalmente consiste en agregar una funduplicatura Dor, en la que una pequeña porción del estómago se envuelve parcialmente alrededor del esófago para disminuir el riesgo de reflujo.
Más recientemente, la UCLA y un número selecto de centros han comenzado a realizar miotomía endoscópica por vía oral, o POEM, que tiene como objetivo recrear la miotomía de Heller de una manera menos invasiva. El POEM se hizo posible gracias a los avances en las técnicas endoscópicas, incluida la endoscopia submucosa y la cirugía endoscópica transluminal de orificio natural, o NOTES.
» Esto representa un cambio de paradigma en la intervención endoscópica», dice Alireza Sedarat, MD, endoscopista intervencionista del Centro de Trastornos Esofágicos de la UCLA. «Tradicionalmente, con la endoscopia permanecemos dentro del lumen. En este caso, se hace una incisión para entrar en la pared esofágica y exponer el músculo. Está difuminando los límites entre un procedimiento endoscópico y una cirugía, con gran seguridad y éxito.»
Dr. Sedarat señala que el POEMA causa una interrupción mínima de la anatomía del cuerpo al acceder al músculo espástico, y resulta en una recuperación y un regreso más rápidos a la deglución que la miotomía de Heller. «Este es uno de los procedimientos más gratificantes que hago», dice. «Los pacientes regresan con grandes sonrisas en la cara porque pueden comer y beber lo que quieren. Tiene un impacto dramático.»
Cualquier paciente con acalasia sintomática que sea candidato para Heller laparoscópico también es candidato para POEM, dice el Dr. Sedarat. El procedimiento endoscópico es particularmente ventajoso para pacientes con acalasia tipo III, en la que hay un espasmo corporal esofágico además del deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior. Para estos pacientes, puede ser más difícil proporcionar una miotomía adecuada a través de la cirugía laparoscópica debido a las limitaciones físicas impuestas por el diafragma, mientras que POEM permite una adaptación precisa de la longitud de la miotomía en el esófago. Para otros tipos de acalasia, el componente antirreflujo de la cirugía puede ofrecer una ventaja. En la UCLA, los pacientes consultan al cirujano y al endoscopista antes de tomar una decisión. Las tasas de éxito de ambos procedimientos son superiores al 90 por ciento.
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