El Síndrome de TCONEO Tratado con éxito con la Combinación de Oxcarbazepina y Gabapentina

RESUMEN

Los ataques de cefalea neuralgiforme unilaterales de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (TCONEO) es un síndrome de paroxismos intermitentes, breves, unilaterales y graves de dolor orbital-temporal recurrente varias veces al día. La modulación del dolor a menudo es muy difícil. El paciente notificado con TCNE solar es el primero que respondió a un tratamiento combinado de oxcarbazepina y gabapentina.

Los ataques de cefalea neuralgiforme unilaterales de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) son un síndrome de paroxismos intermitentes, breves, unilaterales y severos de dolor orbital-temporal recurrente varias veces al día . La incidencia es muy baja, hasta ahora solo se han notificado unos 200 casos en todo el mundo. La intensidad del dolor es de moderada a severa; el personaje es ardiente, punzante o lancinante, que dura de 5 a 240 segundos. La frecuencia de los ataques de dolor puede variar de una a dos crisis por día a 10 a 30 crisis por hora . El síndrome SUNCT es refractario a una variedad de enfoques terapéuticos; solo los medicamentos antiepilépticos y la lidocaína y la fenitoína por vía intravenosa parecen modular el dolor .

Presentamos el primer paciente que ha sido tratado con éxito con la combinación de oxcarbazepina y gabapentina.

Reporte de un caso

Un hombre de 65 años de edad fue remitido a nuestra clínica ambulatoria con un historial de 2 meses de cefalalgia unilateral. El dolor de cabeza se describió como dolor periorbital punzante, localizado en el área de la mejilla derecha y la sien e irradiado a la mandíbula inferior derecha en menor medida. El dolor podría desencadenarse al masticar, tocar y hablar. Ocasionalmente, el lagrimeo del ojo derecho acompañaba los ataques. Dos semanas antes de que se diagnosticara una neuralgia del trigémino y se iniciara una terapia con carbamazepina de liberación lenta. La piritramida, la morfina, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el oxígeno en el ataque agudo fueron ineficaces. Carbamazepina (800 mg) y benperidol (15 mg) en combinación dieron como resultado un alivio temporal de las quejas, pero el dolor se exacerbó en intensidad y frecuencia 2 semanas después bajo el medicamento.

Al ingreso, se quejó de dolor severo de lancinante, empujones y ardor en el carácter, un dolor de cabeza con un nivel 9 de 10 de la escala analógica visual. Al tocar la región periorbital derecha, peinarse el cabello y ducharse, se podrían inducir ataques. Una ptosis palpebral y quemosis del ojo derecho se notó. Durante los ataques, que ocurrieron aproximadamente 20 veces al día y duraron 30 segundos en promedio, los fenómenos autonómicos pronunciados acompañaron el dolor en términos de un fuerte enrojecimiento y lagrimeo del ojo derecho y una leve rinorrea. La inyección conjuntival persistió después del dolor de cabeza y se observó también fuera de los ataques de bronceado.

Se aumentó la carbamazepina de liberación lenta a 1.000 mg al día y se añadieron 16 mg de metilprednisolona. La combinación de ambos fármacos redujo ligeramente la frecuencia y la intensidad del dolor de los ataques de bronceado. Poco después del inicio de la terapia combinada, aparecieron efectos secundarios como temblor, cansancio y vértigo. Desafortunadamente, el paciente sufría de una trombosis venosa profunda de la pierna derecha. En consecuencia, la terapia con metilprednisolona se terminó lo antes posible. Alternativamente, un medicamento con gabapentina se aumentó gradualmente a 3.600 mg y la carbamazepina se redujo a 400 mg, simultáneamente. Debido a un temblor persistente, la carbamazepina fue reemplazada por oxcarbazepina en una proporción de 1:1,5 (600 mg). Después del cambio a oxcarbazepina se logró un alivio obvio de los ataques de bronceado. Durante los 6 meses siguientes, la gabapentina se redujo gradualmente a 400 mg. Bajo la terapia con oxcarbazepina (600 mg) y gabapentina (400 mg), el paciente ha tenido un alivio casi completo de los síntomas durante 36 meses. Solo se notificaron disestesias periorbitales leves y enrojecimiento del ojo derecho sin los ataques de cefalea punzante de corta duración.

La historia clínica del paciente no fue notable en relación con enfermedades concomitantes relevantes. Hace un año y medio y unos 20 años se informó de una neuralgia del trigémino, pero el dolor había desaparecido espontáneamente. Su hermano sufría de neuralgia del trigémino y fue tratado por una descompresión microvascular. Una tomografía computarizada del cerebro reveló una pequeña calcificación (0,5 × 1,0 cm) en el tálamo derecho, cambios microangiopáticos y agrandamiento de los ventrículos internos. Una resonancia magnética del cerebro, incluida la secuencia CISS – 3D del seno cavernoso, no mostró anomalías adicionales. El examen neurológico y oftalmológico (incluida la presión intraocular), la presión y el análisis del líquido cefalorraquídeo y los exámenes serológicos estaban en rango normal.

Describimos a un hombre de 65 años con síndrome de TCMH que respondía a la combinación de oxcarbazepina y gabapentina. La reducción de oxcarbazepina inferior a 600 mg o de gabapentina inferior a 400 mg diarios dio lugar a una exacerbación de los ataques, lo que sugiere que la mejoría de la cefalalgia no se debió a una remisión espontánea.

El síndrome de la TCNEA del SOL pertenece junto con la cefalea en racimos y la hemicrania continua al grupo de las cefalalgias autónomas trigéminas y se describió como más o menos intratable durante mucho tiempo . Hasta la fecha, los anticonvulsivos parecen ser los medicamentos de elección, con preferencia por lamotrigina , topiramato y gabapentina (para una revisión de todos los casos descritos , consulte ). Se describió una mejoría parcial con carbamazepina en varios pacientes . La cohorte publicada más grande de pacientes con síndrome de TCMUE notificó 43 pacientes con tasas de éxito terapéutico del 68% para lamotrigina (hasta 400 mg diarios), del 52% para topiramato (hasta 400 mg diarios), del 45% para gabapentina (hasta 3.600 mg diarios) y del 39% para carbamazepina (hasta 900 mg diarios) . Solo se pudo encontrar un reporte en la literatura que reportó una respuesta dramática del síndrome SUNCT a la oxcarbazepina (300 mg dos veces al día). No se dispone de informes de los nuevos fármacos antiepilépticos pregabalina o levetiracetam o de la aplicación intravenosa de ácido valproato, que podrían utilizarse en el síndrome de TCAP refractario a la terapia. Otros agentes terapéuticos que se han probado en el tratamiento solar, en su mayoría con un efecto decepcionante, incluyen AINEs, prednisona, ergotamina, dihidroergotamina, metisergida, sumatriptán, verapamilo, valproato, litio, propranolol, amitriptilina y azatioprina . En resumen, todos los informes de casos que hasta ahora han descrito un efecto terapéutico positivo de larga duración se refieren a fármacos que actúan principalmente en el sistema nervioso central. Esta respuesta positiva no es sorprendente , ya que el síndrome de SUNCT se genera y mantiene en el sistema nervioso central, y puede ser modulado o suprimido por la estimulación del hipotálamo inferior posterior .

De especial interés en este caso es que el síndrome de SUNCT respondió a la terapia combinada de ajuste rápido. Las ventajas de esta terapia combinada son un control más rápido de los síntomas en comparación con un ajuste lento de la dosis de lamotrigina para evitar reacciones alérgicas, y posiblemente una reducción de los efectos secundarios debido a dosis moderadas de ambos anticonvulsivos. Al realizar una búsqueda bibliográfica en Medline, encontramos solo tres informes de casos que describían una terapia combinada: un paciente indio recibió 600 mg de carbamazepina y 100 mg de lamotrigina al día y mostró recurrencia de los síntomas en cualquier monoterapia; pero después de unas semanas, la lamotrigina debe interrumpirse debido a la leucopenia y resultó en una recurrencia parcial del dolor . El segundo paciente mostró un alivio parcial de los síntomas bajo una terapia combinada con 150 mg de indometacina y 800 mg adicionales de carbamazepina al día . La tercera paciente recibió una terapia doble con carbamazepina y un tratamiento de corta duración con prednisolona durante 16 días, lo que resultó en un alivio completo y no se quejó de una recurrencia del dolor en monoterapia con carbamazepina .

Curiosamente, las quejas de nuestro paciente fueron diagnosticadas por primera vez como neuralgia del trigémino. Durante dos semanas, el carácter del dolor de cabeza se convirtió en la característica típica del síndrome de bronceado con lagrimeo e inyección conjuntival. En el mismo intervalo de tiempo, la buena respuesta inicial a la carbamazepina desapareció y el paciente ingresó debido a la exacerbación del dolor.

Se ha discutido ampliamente la probabilidad de que la TC SUN y la neuralgia del trigémino estén íntimamente relacionadas , y se ha informado de la coexistencia de hemicrania paroxística, síndrome de TC SUN y neuralgia del trigémino en dos pacientes italianos . Desde un punto de vista fisiopatológico, el tracto trigemino-hipotalámico, una conexión directa entre el núcleo trigémino caudalis y el hipotálamo posterior, se ha descrito en ratas y también podría ser responsable de una interacción de ambas estructuras en humanos que conduce a una coincidencia de neuralgia del trigémino y síndrome de TCONEO solar o una conversión de neuralgia del trigémino en síndrome de tconeo solar . Se han notificado varios casos con un dolor de tipo neurálgico clásico inicialmente mutado a lo largo de los años en el síndrome T SUNCT típico . En estos pacientes el dolor se volvió cada vez más resistente a la carbamazepina y los signos autonómicos fueron más pronunciados. En nuestro caso, la condición inicial era altamente sugestiva de neuralgia del trigémino, pero era evidente que, a pesar de los ligeros cambios en el cuadro clínico, la característica más notable fue la aparición del fenómeno vasomotor asociado con el aumento de la gravedad del dolor, visto por la mayor frecuencia y duración de los ataques y el período refractario ausente.

Además, entre los ataques de TC SUN en nuestro paciente, un edema periorbital y la inyección conjuntival fueron prominentes, probablemente debido a una vasodilatación desencadenada por una activación parasimpática incluso fuera de los ataques, como se ha reportado para otros pacientes con TC SUN y pacientes en racimo. Una ptosis del ojo afectado, como en nuestro paciente, se ha descrito en un solo paciente con TCMC hasta ahora. Este fenómeno puede ser explicado como un síndrome de Horner incompleto debido a la compresión de las fibras simpáticas causada por vasodilatación parasimpática y edema de la pared vascular de la arteria carótida interna .

En conclusión, el caso presentado sugiere un régimen terapéutico alternativo con la combinación de oxcarbazepina y gabapentina para el síndrome de TCNE. Teniendo en cuenta el rápido aumento de ambos fármacos y los pocos efectos secundarios de la terapia combinada, este régimen terapéutico podría ser una alternativa en comparación con la terapia con topiramato o lamotrigina, medicamentos que deben aumentarse durante semanas para alcanzar el nivel terapéutico.